麻醉前应用抗胆碱能药物的广东省专家共识（2021版）

黑子清，黄文起，刘克玄，徐世元，曹铭辉，宋兴荣，靳三庆，马武华，李雅兰，黄焕森0，王晟，董庆龙，李斌飞，刘友坦，张良清，徐波，姚伟锋△

1中山大学附属第三医院麻醉科（广东广州510630）；2中山大学附属第一医院麻醉科（广东广州510075）；3南方医科大学南方医院麻醉科（广东广州510515）；4南方医科大学珠江医院麻醉科（广东广州510285）；5中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科（广东广州510120）；6广州市妇女儿童医疗中心麻醉科（广东广州510623）；7中山大学附属第六医院麻醉科（广东广州510665）；8广州中医药大学附属第一医院麻醉科（广东广州510405）；9暨南大学附属第一医院麻醉科（广东广州510630）；10广州医科大学附属第二医院麻醉科（广东广州510260）；11广东省人民医院麻醉科（广东广州510080）；12广州医科大学附属第一医院麻醉科（广东广州510120）；13中山市人民医院麻醉科（广东中山528404）；14南方医科大学深圳医院麻醉科（广东深圳518000）；15广东医科大学附属医院麻醉科（广东湛江524000）；16中国人民解放军南部战区总医院麻醉科（广东广州510010）

麻醉与围术期医学是现代舒适化医疗发展进步的重要支持和保障。随着术后加速康复外科（ERAS）理念的提出，麻醉学科不仅需保证临床麻醉安全有效，还需维护机体围术期功能的平衡和内环境的稳定，从而最大程度地降低麻醉相关并发症、促进患者术后快速康复、改善长期预后和生活质量。麻醉前评估与准备是保证临床麻醉安全实施的重要环节，术前有效评估可优化术前准备与围术期管理；合适的麻醉前用药可解除患者焦虑，有利于减轻术中应激、减少麻醉手术相关并发症。抗胆碱能药物作为麻醉前用药之一，主要目的是预防自主神经不良反射、镇静、缓解焦虑、提高痛阈、减少气道分泌物等。目前，麻醉前应用的抗胆碱能药物主要包括阿托品、东莨菪碱、格隆溴铵与盐酸戊乙奎醚。由于作用于不同的毒蕈碱型（M型）胆碱受体亚型，各自的药理作用、适应证及不良反应存在差异。因此，规范术前个体化抗胆碱能药物的选择与合理使用，是防范麻醉及手术因素所致的风险及保证患者围术期安全的重要环节。

1 抗胆碱能药物在临床麻醉中的应用

常用的麻醉前用药包括镇静催眠类药物、麻醉性镇痛药、神经安定类药物、抗胆碱能药物、抗组胺药等［1］。合适的麻醉前用药，可稳定患者情绪、减少口咽、呼吸道及胃液的分泌、降低反流误吸风险、预防气管插管刺激可能诱发的自主神经反射、提高痛阈、减少麻醉前有创操作带来的疼痛和应激、减少阿片类药物的用量，促进麻醉诱导过程平稳。其中，抗胆碱能药物是常用的麻醉前用药，可通过作用于中枢及外周神经节后胆碱能受体，具有镇静、解除多种平滑肌紧张、松弛气管支气管、抑制腺体的分泌，预防插管时喉刺激以及术中牵拉诱发的迷走神经反射导致的心率减慢，对抗多种麻醉药物导致的心动过缓等作用［2］。结合患者病情及手术麻醉特点，针对性、个体化的选用合适的抗胆碱能药物，有利于减少麻醉与手术并发症，增加患者围术期安全，促进患者术后早期快速康复。

2 抗胆碱能药物在围术期的应用

2.1 药理作用 能与乙酰胆碱（ACh）特异性结合的受体称为胆碱能受体（acetylcholine receptor），可分为M型和烟碱型（N型）受体。根据药理学分类，M受体分为M1～M5五种亚型［3］，中枢主要是M1、M2、M4、M5亚型，外周神经主要是M1、M2和M3亚型。M型受体主要分布于节后胆碱能神经纤维所支配的效应器细胞膜上，当ACh与M型受体结合后，可产生一系列副交感神经末梢兴奋效应，包括抑制心脏活动减慢心率，收缩支气管平滑肌引起气道痉挛、收缩胃肠道平滑肌诱发胃肠绞痛、收缩膀胱逼尿肌促进排尿，以及促进消化腺、汗腺分泌等作用。M型受体亚型的分布和功能对临床具有重要意义，麻醉前应用的抗胆碱能药物均为M型受体的阻滞剂，主要作用于M1、M2、M3型受体，各类M型受体亚型的分布及生理功能总结归纳于表1。M型受体阻滞后产生的药理作用与激动后相反。

表1 M型胆碱能受体的分布、表达及生理功能

2.2 常用的抗胆碱能药物对麻醉的影响 目前，麻醉前常用的抗胆碱能药物（M受体拮抗剂）包括阿托品、东莨菪碱、格隆溴铵与盐酸戊乙奎醚。依据药物对M受体亚型的选择性，可分为非选择性和选择性M受体拮抗剂。阿托品、东莨菪碱可非选择性阻断多种亚型的M受体，格隆溴铵是选择性M3受体拮抗剂，而盐酸戊乙奎醚则可选择性作用于M1、M3受体，而对M2受体作用不敏感。以下分述这几种抗胆碱能药物的药理作用及研究进展。

2.2.1 阿托品 阿托品是临床上最常用的M受体拮抗剂。麻醉前应用0.3～0.5 mg可见口咽及气道分泌物明显减少，有利于气管插管口咽部暴露和防止分泌物误吸。阿托品对心脏M2受体作用较强，在小剂量（0.2～0.3 mg）时，由于阻断副交感神经节突触前膜上的M1受体，促进ACh释放，而使心率短时间内轻度减慢。增大阿托品的剂量（0.4～0.6 mg），可阻滞心脏窦房结的M2受体而抑制迷走神经反射亢进所致的严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、甚至窦性停搏等，增快心率，因而阿托品实验也常用于辅助诊断病态窦房结综合征；同时，阿托品具有剂量依赖性的兴奋或抑制中枢神经系统作用。临床上，阿托品可使多种平滑肌兴奋性降低，适用于胃肠镜检、胃肠绞痛、膀胱刺激症状，复合吗啡等可用于胆绞痛和肾脏绞痛。阿托品能抑制宫颈网状神经纤维和肾上腺素（或去甲肾上腺素）对宫颈的兴奋作用而使宫颈松弛，可反射性加强宫缩，促进产程进展［4］。阿托品可扩张外周血管，因面部血管扩张可出现潮红、灼热反应，但不影响血压。此外，阿托品可用于抗感染中毒性休克和解救有机磷酸酯类中毒。

2.2.2 东莨菪碱 东莨菪碱是一种颠茄生物碱，作为一种非选择性M型受体拮抗剂，具有外周抗毒蕈碱效应和中枢镇静、止吐、遗忘作用。东莨菪碱的呼吸兴奋作用、抗晕动病和抗震颤麻痹作用、对腺体分泌的抑制作用均较阿托品强，而对心脏、胃肠道和支气管平滑肌的作用较阿托品弱。虽然其在血浆中的半衰期较短，但其剂量依赖性的不良反应（特别是幻觉、眩晕和嗜睡等）或较高剂量导致的过度兴奋和焦躁不安在临床工作中需引起重视［5］。东莨菪碱作为一线单药治疗或与其他药物联合治疗成人术后恶心呕吐（PONV）具有安全性和有效性［6－7］。此外，东莨菪碱疏通肺微循环的作用，有利于稳定新冠肺炎患者的生命体征［8］。

2.2.3 格隆溴铵 格隆溴铵是一种长效季铵类胆碱能受体拮抗剂，具有较强抑制胃液分泌及调节胃肠蠕动作用，主要用于治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。格隆溴铵的抗唾液分泌作用比阿托品更强，但没有中枢性抗胆碱活性，静注或肌注可用于麻醉前给药，以抑制腺体、唾液分泌。一项RCT实验表明，与阿托品相比，格隆溴铵也可安全地用于预防新斯的明诱导的心率减慢，且格隆溴铵更有利于患者的心率维持稳定，但可能增加术后尿潴留风险［9］。此外，由于格隆溴铵对胆碱M3受体有较高的选择性，可特异性结合并抑制支气管平滑肌上的M3受体，目前主要将其开发为粉雾剂用于COPD的治疗。有作者提出格隆溴铵粉雾剂在治疗哮喘和COPD时，除支气管舒张效应外，还具有抗炎作用［10］。

2.2.4 盐酸戊乙奎醚 盐酸戊乙奎醚可选择性作用于M1、M3受体，而对M2受体作用较弱［11］，保留了其负反馈调控乙酰胆碱释放的生理功能，因而对心率影响小。围术期使用盐酸戊乙奎醚能选择性作用于气道和肺组织中的M1、M3受体，可有效抑制腺体分泌、松弛气道平滑肌、降低肺的弹性阻力、增加肺顺应性，从而改善术中肺部通气和氧合，降低术后肺部感染、肺不张等并发症的发生［12－13］。因盐酸戊乙奎醚不作用于心脏M2受体，可有效避免术前抗胆碱能药物引发的心率增快和心肌耗氧量增加，因而常作为一些特殊患者（如严重高血压、非稳定性心绞痛、甲状腺功能亢进等）的术前用药。盐酸戊乙奎醚药效维持时间长且不良反应小，抑制迷走神经而松弛内脏平滑肌，因而常用于胃肠镜检、宫腔镜检等操作［14］。盐酸戊乙奎醚可预防围术期迷走神经反射亢进，麻醉诱导后即刻给予盐酸戊乙奎醚（剂量10μg／kg，最大0.5 mg），可显著减少斜视手术患者术中眼心反射发生率和PONV发生率，且不影响患者术后的复苏情况［15］。老年患者中枢胆碱能系统神经元退化，ACh酯酶、ACh转移酶以及ACh受体均相应减少，并对胆碱能药物的敏感性增强。因此，盐酸戊乙奎醚在老年患者中的应用需考虑其对术后认知功能的影响，并采用个体化治疗。术前给予盐酸戊乙奎醚或东莨胆碱并不增加术后认知功能障碍（POCD）和术后谵妄（POD）的发生率［16］，盐酸戊乙奎醚剂量在0.25～0.75 mg，即可有效发挥作用并减少POCD的发生率［17］。此外，盐酸戊乙奎醚具有脏器保护作用，可减轻心、肺、脑、肾、肠的缺血再灌注损伤，以及改善急性肾损伤、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、脓毒症及脓毒症休克、败血症等［18－22］。心肺复苏后给予盐酸戊乙奎醚可有效改善脑灌注压，降低颅内压，减轻脑组织水肿和炎症，改善神经功能［23］。

3 麻醉前应用抗胆碱能药物的选择与考虑

3.1 呼吸系统 对于严重肺功能不全、脑损伤昏迷、呼吸抑制或呼吸道部分梗阻的患者，应避免使用东莨菪碱等具有镇静催眠作用的药物。对于呼吸道感染、痰量多、大量咯血患者，在炎症未有效控制、痰血未彻底咳出的情况下，慎重使用抗胆碱能药物，否则会导致痰液黏稠不易排出，甚至下呼吸道阻塞。

3.2 循环系统 高血压和不稳定性心绞痛等冠心病患者，为避免增加心肌耗氧和负荷，麻醉前及诱导过程需防止心率和血压进一步升高，应慎用阿托品，改用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚，并复合镇静药物缓解患者的紧张焦虑。非病态窦房结综合征患者出现心动过缓（＜50次／min），多见于严重肝病患者，系黄疸增高导致的迷走神经亢进，麻醉前需常规使用阿托品，剂量可增大至0.8～1 mg；对胆囊切除术等，术中可及时追加阿托品防止胆囊牵拉引起的胆心反射。

3.3 中枢神经系统 颅内压增高、脑外伤、肝性脑病前期等患者对镇静药物极为敏感，常规剂量易导致术后苏醒延迟。因此，除术前伴躁动、谵妄、精神兴奋或癫痫等情况外，应避免使用东莨菪碱等镇静催眠药。急性颅脑损伤，颅内压急剧增高时，患者出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化（库欣反应）时，不要盲目使用阿托品，应及时缓解颅内高压。颈动脉内膜剥脱术中可能出现迷走反射亢进（颈动脉窦反射），术前可预防性使用抗胆碱能药物，术中需密切关注心率。

3.4 内分泌系统 甲亢患者术前若未能有效控制基础代谢率和心率，需使用较大剂量镇静药物，应避免使用阿托品，可改用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚。

3.5 眼部疾病 眼部手术，尤其是小儿斜视矫正术，术中可能出现反射性心动过缓，甚至心脏停搏（眼心反射），术前需常规使用阿托品预防，可增量至0.5～2 mg（小儿／成人）。窄角性青光眼在未用缩瞳药物之前，绝对禁止使用阿托品，因后者可收缩睫状肌使眼内压进一步升高。

3.6 自主神经活动 某些麻醉操作和手术操作可诱发自主神经系统异常活动，如麻醉喉镜置入、气管内插管、气管内吸引、手术支撑喉镜暴露声门、人工流产手术扩张宫颈及内痔切除术扩张肛门等操作可引起迷走神经反射活跃，甚至心脏骤停，宜选用足量抗胆碱能药物预防；椎管内麻醉抑制交感神经，过高的麻醉平面抑制心脏加速神经，迷走神经相对亢进，宜选适量抗胆碱能药物平衡。

3.7 其他 乙醚、氯胺酮、羟丁酸钠易致呼吸道分泌物剧增、小儿腺体分泌旺盛、一些口咽部手术等应常规应用抗胆碱能药物。肌松药泮库溴铵易引起心动过速，宜选用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚；琥珀胆碱易引起心动过缓，宜选用阿托品。

4 抗胆碱能药物的用法用量及注意事项

4.1 抗胆碱能药物的用法用量和不良反应 抗胆碱能药物一般在麻醉诱导前15～30 min使用，具体用量详见表2［24］。

表2 抗胆碱能药物的用法用量、药物代谢和不良反应

4.2 抗胆碱能药物使用的注意事项

4.2.1 阿托品 （1）不能耐受其他颠茄生物碱者，亦不耐受阿托品。（2）老年男性患者用药需警惕发生排尿困难，便秘等不良反应。（3）慎用于：严重心脏病、脑损害、严重高血压、甲状腺功能亢进、反流性食管炎及溃疡性结肠炎、隐匿性青光眼等疾病，以及孕妇、哺乳期妇女。（4）禁用于：高热、青光眼和前列腺肥大患者。（5）药物配伍禁忌：尽量减少与含镁或钙的制酸药、碳酸酐酶抑制药、碳酸氢钠、枸橼酸盐、金刚烷胺、吩噻嗪类药、其他抗胆碱药、扑米酮、普鲁卡因胺、三环类抗抑郁药等药物配伍，因可使阿托品作用时间延长和毒副反应增加。

4.2.2 东莨菪碱 （1）禁用于：严重心脏病、青光眼、前列腺肥大、胃肠道狭窄或梗阻、胃食管反流疾病、溃疡性结肠炎。（2）慎用于：急性心力衰竭、不稳定性心绞痛、高血压急症、高热或甲状腺功能亢进引起的严重心动过速、肝肾功能不全，以及婴幼儿、老人、孕妇和哺乳期患者。（3）药物过量可用巴比妥或水合氯醛解救，或用拟胆碱药如新斯的明等对抗。（4）药物相互作用：不能与抗抑郁、治疗精神病和帕金森病的药物合用。

4.2.3格隆溴铵 （1）慎用于：尿潴留、不稳定性缺血性心肌病、左心室衰竭、既往心肌梗死病史、心律失常、QT延长综合症等患者。（2）禁用于：对本品过敏、幽门梗阻、青光眼或前列腺肥大的患者。（3）药物相互作用：不应与其他长效M型受体拮抗剂合用；西米替丁可延长格隆溴铵的肾脏代谢，合用时需慎重。

4.2.4 盐酸戊乙奎醚 （1）药物的协同作用：与其他抗胆碱能药物伍用时有协同作用，应酌情减量。（2）老年患者中枢胆碱能受体数量及功能都下降，应酌情减量。（3）前列腺肥大、高热、孕妇及哺乳期妇女慎用。（4）对于严重肺部感染伴痰少、痰黏稠、有痰难咳出者，需慎用。（5）本品对心率无明显影响，若心率不低于正常值，则无需伍用阿托品。（6）药物消除半衰期较长，单次剂量不宜过大，用药间隔时间不宜过短。（7）青光眼患者禁用。