体外膜肺氧合与主动脉内球囊反搏支持下高危冠状动脉介入1例

徐东蕊 ，刘同祥

（1.潍坊医学院，山东 潍坊 261000；2.潍坊市人民医院 急诊部，山东 潍坊 261000）

1 病例资料

患者，男，75岁，因“反复胸痛3月，加重4天”于2020-10-23来院就诊。入院后行心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低，T波低平，V4-V6导联ST段压低。既往高血压、糖尿病史16年。入院查体：脉搏85次 /min，呼吸18次/min，体温36.7℃，血压97/53mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚,精神差，心肺腹查体无明显阳性体征，双下肢无水肿。

入 院 后 辅 助 检 查：GRAN 76.6%，HGB 116g/L，RBC 3.85×109/L，BNP 359pg/mL, FIB 5.8g/L，GLU 10.2mmol/L，HDL-C 0.84mmol/L，LDL-C 2.2mmol/L，LDH 400U/L，hs-CTNI 22.7pg/mL，LDH、LDH1、CK、CK-MB、二便常规、D-二聚体、肝肾功结果未见明显异常。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减弱。入院后给予患者抗血小板、调脂、抑酸护胃、降糖、降压、改善循环等处理。

排除相关手术禁忌，2020-10-26 11:45行单根导管的冠状动脉造影术（coronary arteriography，CAG），造影示左冠状动脉主干（LM）尾部狭窄程度约95%，左冠状动脉前降支（LAD）近中段狭窄最重处约90%，左冠状动脉回旋支（LCX）远段狭窄程度约70%，右冠状动脉（RCA）近段狭窄程度约99%。建议患者行CABG，患者家属表示拒绝CABG，鉴于患者病势复杂，拟择期行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。术后监测患者血压为138/90mmHg，血氧饱和度93%，皮下注射依诺肝素钠注射液（普络静）60mg/12h。考虑患者术中可能存在呼吸循环衰竭，室颤、心跳骤停等风险较高，为积极维持生命体征，决定在IABP+ECMO支持下行CAG及PCI。手术预从股动脉切开管，2020-10-29为患者行双髂动脉CTA检查，结果示：腹主动脉、双髂总动脉、髂外动脉及髂内动脉粥样硬化，腹主动脉下端稍扩张、左髂总稍粗。

2020-11-01 9 :00吸入全麻下行气管插管，在临时起搏、ECMO及 IABP支持下行CAG+PTCA+IVUS+冠脉旋磨+PCI术。开始术后在B超定位下行股静脉穿刺、股动脉切开置管行ECMO治疗，置管成功后连接机器装置，肝素持续泵入，监测活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）维持在120-240s。左锁骨下静脉穿刺植入临时起搏电极入右室间隔部，穿刺右桡动脉，根据既往造影结果直接干预，于RCA病变处成功置入支架2枚，于LM-LAD病变处成功置入支架1枚。退出球囊、导丝及导管，拔出临时起搏电极，左锁骨下静脉穿刺处加压包扎，穿刺左股动脉并置入IABP导管，透视下至胸主动脉水平，调至心电触发1:1，结束手术。术后撤除ECMO导管，缝合右侧股动脉置管处并放置引流管，术中给予患者“替罗非班” 12.5mg 4mL/h持续泵入，麻醉苏醒后安返CCU病房。术后患者血压低，考虑术中出血较多，并于2020-11-01 14:00给予急症输血。术后为患者应用阿司匹林+替格瑞洛抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块、单硝酸异山梨酯片扩冠改善循环、尼可地尔改善胸痛症状、麝香保心丸及通心络胶囊益气强心。术后为患者复查心电图，已无Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST段压低，但有V3-V5 T波倒置。2020-11-02患者病情相对平稳，予以拔除主动脉球囊。

为初步判断血栓风险及对比剂代谢对肾功能影响，2020-11-04为其复查肾功、血常规、血栓弹力图，血常规结果示HGB 81g/，GRAN71.9%，LYMF15.4%。血栓弹力图结果示R为4.5 min(正常值3-8min)，K为0.9min(正常值1-3min)，Angle值为 76.2°(正常值 53-72°)，MA 为 69min, (正常值 50-70min)。根据血栓弹力图结果，患者纤维蛋白原功能、凝血因子活性及血小板功能未见明显异常。肾功结果未见异常。患者2020-11-06患者出院，出院时无胸痛症状，建议其改善生活方式，低盐低脂饮食，适度活动，出院后继续服用抗血小板、调脂、改善循环等相关药物，嘱其如有不适及时就诊，若病情平稳则3月后门诊复查相关指标。

2 讨论

PCI专注于治疗血流限制病变，若对于普通冠脉病变，PCI与CABG疗效差异无统计学意义，但对于复杂多支冠脉病变的完全血运重建，CABG效果更佳[1]。完全血运重建对于降低心绞痛发作的程度与频率，改善冠心病患者预后从而提高其远期生存率具有积极意义[2-3]。该患者行CAG示多支复杂病变建议首选CABG，患者家属拒绝后决定在临时起搏、ECMO及 IABP支持下行CAG+PTCA+IVUS+冠脉旋磨+PCI术。

该老年患者静息下心绞痛症状典型，心电图具有ST-T改变，血浆肌钙蛋白未有明显升高，提示不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。结合冠脉造影结果，LM、LAD、RCA等多支严重病变，导致冠脉血流减少或中断，可考虑为继发性UA。该患者尽管有心肌缺血的临床证据，但心肌坏死的生物标志物未明显升高，且心电图表现未持续12小时以上，因此可与NSTEMI相鉴别。UA是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）中一种类型，全面造影、侵入性诊断及冠状动脉重建通常是ACS的合适方法[4]。UA作为稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的过渡状态，早期起病隐匿，发病可急剧，早期进行CAG对于冠脉真实显影、及时干预提供“金标准”。UA患者左心室心肌收缩同步性的较前改善亦得益于PCI后冠脉血流再通使部分心肌得以存活及自我修复[5]。

对于UA的治疗，不仅要缓解心绞痛症状，而且应预防心肌梗死及死亡的发生。因此，除了“早期保守治疗”，即应用药物预防和控制冠状动脉粥样硬化斑块进展；而且可进行“早期侵入治疗”，即采取PCI去除已有严重斑块，亦或是采用CABG进行完全血运重建，从而为缺血或断流心肌提供足够的血液供应。

ECMO可以暂时取代心脏和肺的功能，提供血液流动支持和体外气体交换模拟，以便人体供氧与灌注急剧降低的状态下提供暂时的体外机械支持[6]。该患者属于高危冠脉病变，ECMO可确保患者术中发生慢血流、无复流及生命体征不平稳等严重状况时保证全身有效的血液灌注，有效改善低氧血症及循环状态。

1989-2014 年间，体外生命支持组织( Extracorporeal Life Support Organization, ELSO)登记处曾进行过有关呼吸系统和心血管系统原发病应用ECMO参与治疗导致患者死亡的统计，二者死亡率分别占57%和41%[7]。ECMO的并发症作为导致死亡的重要原因，失血性贫血在其中发生率最高，主要考虑与ECMO管路与膜肺中血液的丢失以及出血导致的消耗有关[8]。在本案例中，鉴于患者失血过多，术后立即为患者联系悬红输注，补充维持循环所必须的血容量。IABP目前广泛应用于临床，在增加心肌供氧、改善冠脉循环、减少后负荷等方面发挥重要作用。IABP在球囊膨胀期间舒张压的增加有助于增加冠状动脉循环，球囊的收缩前收缩降低了对收缩输出的阻力[9]。另外，Pfluecke等进行的研究表明，IABP主要通过增加舒张期大脑血流量（cerebral blood flow, CBF）来实现平均CBF的增加，而且与左心室功能轻度降低的患者相比，可使严重心力衰竭患者的脑血流量增加20%[10]。

综上所述，对于多支病变的高危UA患者应用PCI联合IABP及ECMO，可明显提高救治效果，但目前ECMO联合冠脉介入目前仍处在起步阶段，作为一套强有力的体外生命支持系统，还需要完善系统的救治体系与规范流程。