急诊抢救室SBAR电子交班系统的开发与应用

2021-12-06熊文婷卞梦婷

护理与康复 2021年9期

黄琴，熊文婷，李娟，李霞，卞梦婷

苏州市立医院，江苏苏州 215002

急诊科收治的患者病情危重，需要交接的环节较多，若沟通不良，极易造成不良事件的发生[1]。“加强医务人员之间有效的沟通”是2019年中国医院协会“患者安全十大目标”之一。现状(S)-背景(B)-评估(A)-建议(R)SBAR沟通模式是一种以证据为基础、标准的沟通方式，也是世界卫生组织提出的标准化沟通模式[2]。目前，关于SBAR沟通模式在临床中已有较多运用，能减少沟通漏项、减少不良事件发生[3]。但在实际运行过程中，护士需要在原有护理记录的基础上再行书写SBAR交班表，增加护士的手写工作量，护士依从性不高[4]；反复手工转抄因手写字迹不清晰易造成抄写错误，增加出现医疗差错的风险。2018年苏州市立医院急危重症医护团队、信息团队对急诊抢救室SBAR电子交班系统(取得中华人民共和国计算机软件著作权专利，登记号:2018SR 1013266)进行开发，2018年7月抢救室开始使用SBAR电子交班系统，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

患者纳入标准:急诊患者，符合入抢救室指征。按照实施SBAR电子交班系统时间节点进行分组，选取2017年7月至12月急诊抢救室患者450例作为对照组，护士采用传统的SBAR纸质交班表格进行交接，选取2018年7月至12月急诊抢救室患者510例为观察组，护士使用急诊抢救室SBAR电子交班系统。对照组：男225例，女225例；平均年龄(68.6±20.2)岁；病情严重程度符合急诊预检分诊标准[5]，Ⅰ级59例，Ⅱ级391例。观察组：男256例，女254例；平均年龄(67.9±19.7)岁；病情严重程度Ⅰ级53例，Ⅱ级457例。两组一般资料比较差异无统计学意义。SBAR电子交班系统使用前后均为同一批护士，共20人，男1人，女19人；年龄24～39岁；主管护师5人，护师15人；本科19人，硕士1人。

1.2 交班方法

1.2.1对照组

采用SBAR纸质交班表格进行交班。SBAR交班表包括患者信息及交班内容。表格眉栏填写急诊患者基本信息。交班内容分S、B、A、R四个单元格，均需交班护士手工书写文字描述。S部分内容包括患者入院的主诉、既往史、变态反应史、当前诊断等，变态反应史要求红色字体标注。B部分内容包括患者入急诊抢救室后已进行的检查、治疗、病情变化等，为简化书写，B部分中涉及患者本班所做检查项目名称，要求交班者仅记录阳性结果。A部分内容包括对患者跌倒、坠床、误吸、皮肤受损风险及特殊管路装置等评估，要求护士记录相关项目、分值或数值。R部分建议后续处理措施，包括需关注的结果项目、可能发生危重状况的预防措施等。SBAR交班表格由每班分管护士在交班前书写。为避免交班漏项，除科内培训外，针对交班表每个单元格需填写内容，有明确要求并打印贴于急诊病历文件夹内，便于护士进行交班前再次查看。交班形式按照交接班制度要求，分为书面、口头及床边交接班。

1.2.2观察组

采用SBAR电子交班系统进行交班。

1.2.2.1 开发SBAR电子交班系统

急诊抢救室SBAR电子交班系统在急诊护理信息系统中。S部分引自于急诊护理评估单相关内容。系统对变态反应史字体标注红色，起到警示作用。B部分根据设计者要求，信息工程师把临床记录中的处方记录、临床报告中的检查和检验报告、急诊护理信息系统中的护理记录单内容均链接到B部分。针对繁琐的检验结果值，系统对各单项异常值做打“√”标注，护士仅需引入检验报告项目及异常值即可；交班记录中不需转抄相关内容。A部分包括风险评估及管路装置两个部分，对应项打“√”及数字标注，风险评估异常分值显示红色，起到警示作用。R部分建议后续处理措施，针对急诊常见病种，提前编辑设置护理措施助手功能，设计按照脏器模块分类的呼吸、心脏、神经系统管理的护理措施内容[6]，可从急诊护理信息系统中护理措施助手引入，也可自行编辑。SBAR交班系统除了抢救室患者交班外，还增加了绿色通道、卒中与胸痛流程、死亡患者等特殊交班，自动引入急诊护理信息系统患者S部分内容，可自行编辑。工作量统计按照医院各班次工作时间节点完成自动采集。生命体征数据通过中心监护站引入，出入量统计系统自动结算完成。

1.2.2.2 使用方法

交班系统的操作方法：输入操作者工号、密码登录急诊护理信息系统，点击“SBAR急诊交班”，选择班次并确定，点击“查询”，在左侧眉栏或通过扫描急诊挂号单二维码选择抢救室患者信息并确定，最后依次点击S、B、A、R部分引入急诊护理信息系统内容、对应方框打勾并编辑文字，点击“保存”。交班形式与对照组一致，分为书面、口头及床边交接班。

1.3 评价方法

比较SBAR电子交班系统使用前后两组在交接班期间问题发生率、护理文件书写时间。

1.3.1交接班期间问题

交接班期间问题包括患者皮肤问题、需关注检查报告未交班、管路问题、本班已做检查项目告知不全、检验项目结果记录错误、缺少风险告知书、患者心理社会支持问题未交班、建议部分内容不全等。由护士长或护理组长每天晨间交接班后进行记录。

1.3.2护士护理文件书写时间

从开始书写急诊交班记录到记录完成。由各班护理组长负责记录时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据分析，计量资料符合正态分布，采用两独立样本t检验，不符合正态分布采用Wilcoxon秩和检验，计数资料用x2检验，P<0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组交接班期间问题发生率比较

对照组交接班期间发生皮肤问题11例、需关注检查报告未交班5例、管路问题7例、本班已做检查项目告知不全10例、检验项目结果记录错误8例、缺风险告知书5例、患者心理社会支持问题未交班4例、建议部分内容不全6例，共56例。观察组交接班期间发生皮肤问题10例、管路问题5例、缺风险告知书4例、本班检验报告已出未交班2例、心理社会支持问题未交班2例、建议部分内容不全3例，共26例。两组发生率进行比较，x2=16.5，P<0.01。

2.2 两组护理文件书写时间比较

对照组护理文件书写时间为(16.3±2.41)min，观察组护理文件书写时间为(5.1±1.08)min，经比较差异有统计学意义，Z=-18.4，P<0.001。

3 讨论

3.1 SBAR电子交班系统可减少抢救室交接班问题发生率

传统的SBAR纸质交班表格因由人工书写，在书写过程中难免出现一些错误，如检验结果记录错误、项目记录不全等问题。急诊患者数量多、病情重，节约时间和传递准确的医疗信息对于挽救患者生命、提高救护质量至关重要[7]。SBAR电子交班系统为急诊护士，尤其是为年轻护士交班提供了规范的思路和框架。通过固定交班模块和内容，护士形成统一的沟通模式进行每班交接，有利于对疾病指标的累计与分析，对患者疾病系统了解，提高患者安全。保证患者在不同班次、不同科室之间的信息准确传递，减少与内部交接班(科内人员间)、外部交接班(科室与转运科室之间)沟通不畅或沟通不到位以及交接班不全面等相关质量缺陷，如皮肤、管路、检查报告、用药、患者心理社会支持等方面，建立和谐的内外部关系。结果显示，观察组在需关注项目结果、已做检查项目、检验结果方面交班问题发生例数均较对照组明显改善,问题发生率较对照组减少。

3.2 SBAR电子交班系统可减少护士护理文件书写时间

本研究建立的SBAR电子交班系统，在S、B、A部分使用模板点击录入，仅在R部分护士需要自行录入和编辑，保证护士在交班前再次对患者病情及关注要点进行梳理，有助于提高护士专业素质及对疾病深入思考的能力。有文献报道，SBAR沟通模式能提高护士参与管理能力[8]。相较于SBAR纸质交班，由于重复书写，存在涂改、字迹潦草等问题，护士的工作量增加，字迹辨认存在一定难度，而SBAR电子交班系统一些指标可以直接引入，节约了护理文件书写时间。