麻醉护理“四位一体”管理模式构建与运行的十年实践

唐碧云，冯 燕，俞小玲，钱维明，项海燕，严 敏

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

麻醉手术部是三级甲等医院的重要平台科室，麻醉护理是围术期安全管理的关键一环。2017年原国家卫生计生委办公厅印发《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》(国卫办医函〔2017〕1191号)[1]、2018年国家卫生健康委等七部委联合印发《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发〔2018〕21号)[2]均提到需加强麻醉科护理服务，为推进麻醉学科护理单元的建设与发展、提升麻醉护理服务专业化水平、保障围术期护理质量及患者安全明确了方向。国内医疗机构如何按政策要求建设、发展与管理麻醉学科护理单元，编配并使用麻醉科护士，成为当前麻醉学和护理学发展亟待研究的课题[3]。浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部自2009年设立独立的麻醉护理单元和护士长，2010年开始运行“术前评估与准备、复苏与转运、疼痛护理管理、麻醉内务管理”的四位一体护理管理模式，在提升麻醉质量、确保患者安全、改善患者体验方面取得了明显的成效。

1 背景资料

浙江大学医学院附属第二医院拥有中心手术室67间，年手术量大于10万台,麻醉护理配置专职人员43名。在2009年成立独立护理单元前，麻醉护理人力资源匮乏，缺乏统一规范的专科培训和岗位职责，护理人员既从事麻醉内务工作，又承担术后患者的复苏与转运。麻醉恢复室(post anesthesia care unit，PACU)没有统一的护理标准和实践指南，存在安全隐患。对疼痛管理的重要性认识不足，以疼痛护士为基础，麻醉医生为主导的急性术后疼痛管理体系未有效建立，麻醉医生“亦护亦工”的现象仍然存在，大量药品、耗材和设备的管理给麻醉科的日常运行带来巨大挑战。

2 方法

2.1 组建专业小组

设置麻醉护理单元并设立护士长，受麻醉手术部主任和护理部的双重领导。护理部统一组织对麻醉护理质量的日常巡检和年度质量控制，所有麻醉护理单元的护士均参与全院护士的分层培训、年度晋级。根据麻醉护理岗位不同制定各级护理岗位的准入标准。护士长负责整个护理单元的运行和质控，下设4名责任组长和术前护理、麻醉复苏、麻醉内务、疼痛管理4个专业小组。术前护理组长主要负责术前患者的准备与评估；麻醉复苏组长负责PACU质量控制与教学培训，组内的30名护士全面管理术后患者的复苏与转运；麻醉内务组长负责麻醉科药品、物品管理和感染控制，组内的3名专职内务护士和3名药剂师负责物品、药品、设备的全面管理；疼痛管理组长及3名疼痛专职护士负责电子镇痛泵的管理、围术期患者疼痛的处理、术后的随访及病房护士的疼痛培训，并协同全院疼痛质量控制小组对病房疼痛管理工作进行定期的评价和反馈。

2.2 优化术前流程

麻醉护理单元设立术前评估与准备室，配备专职护士，通过“Decare麻醉信息系统”,从手术排台、术前访视了解患者基本情况，给予麻醉前宣教和心理护理，指导患者以最佳状态接受、配合麻醉。协助麻醉医生做好术前评估与准备，协助完成静脉穿刺、区域神经阻滞等。

2.3 规范复苏与转运

制定严格的PACU准入标准，规定管理患者复苏与转运的护士必须具有ICU或急诊的工作经历，所有人员都有美国心脏协会(American Heart Association，AHA)的基础生命支持(basic life support，BLS)证书，其中N2以上护士必须经过高级生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)的培训和考核。同时建立标准化流程指导和规范日常工作并对关键控制点进行细化和量化。麻醉护理单元统一患者出入PACU标准、制订现状-背景-评估-建议(situation background assesment recommendation,SBAR)标准化交班模式(包括标准流程及标准站位)、引入接触-介绍-沟通-询问-回答-离开(connect introduce communicate ask respond exit，CICARE)沟通模式，所有经PACU复苏患者转运必须由医生或护士护送，并携带转运专用箱，与病房使用SBAR表单交接。同时还建立护士长-质控组长-临床护士三级质量控制体系，质量控制组长每日日常巡检、护士长每周行政查房、质量管理小组每月总结，并把临床工作与绩效考核、奖罚机制挂钩，鼓励发现和纠正日常工作中的不安全、不规范操作和行为。

2.4 构建疼痛管理体系

成立急性疼痛管理团队,设立疼痛专职专科护士及麻醉科疼痛专科管理小组。手术前1 d麻醉医生通过术前访视及手术方式评估，提出合理的镇痛方案，手术当天根据手术及患者实际情况采取最优方案，疼痛护士进行多模式镇痛的管理及术后随访，逐步建立以疼痛护士为基础、麻醉医生为主导的急性术后疼痛管理体系。疼痛专科专职护士及病区疼痛专科护士管理团队开展围术期疼痛宣教、评估及处理。

2.5 加强麻醉内务管理

麻醉护理单元设立了内务管理组，由1名组长、3名内务护理人员和3名药剂师共同组成，全面规范麻醉药品及高值耗材、仪器设备的管理。麻醉科内务组长主要负责麻醉科物资的申领、高低值耗材的效期管理及定期盘点工作，保持出入库及收支的平衡，监督麻醉相关医疗物品的消毒隔离工作并协助护士长对科室的设施及环境提出修缮处理。3名药剂师根据医院、科室相关药品管理制度，对麻醉科所有药品的存储、盘存、登记、发放、核对、效期检查等进行全链条管理。麻醉科内务护士主要负责和核查日常麻醉相关耗材的发放、登记、记录并收取费用，确保日常所用的仪器设备定点定位放置并保持完好备用状态，根据医院感染科要求，每天对麻醉使用的物品分别进行消毒灭菌处理并备用。

3 结果

麻醉护理单元从2010年1月至2020年1月的10年协助完成麻醉50余万例，安全复苏手术患者41万余例，完成术后镇痛12万余例，临床医护人员的满意度达96.89%，患者满意度>95%，门急诊及住院患者疼痛评估率达100%，护理单元无差错事故发生，手术患者平均接台时间缩短为15～20 min。自2011年始，护理单元成功举办全国首个由PACU主导的国家级继续教育学习班，至今已举办10期“手术-麻醉-介入一体化的护理质量管理体系建设”和 6期“围术期疼痛规范化管理学习班”，2019年率先在浙江省开设“麻醉专科护士在职培训体系的构建与实践”继续教育学习班。2019年，获批“中华护理学会麻醉专科护士京外临床教学实践基地”和“浙江省疼痛专科护士培训基地”。

4 体会

医疗服务质量是专业生存和发展的生命线，只有通过不断创新，探索符合行业发展规律的管理模式，才能不断提高工作质量和效率，才能为患者提供安全、有效、便捷、舒适等多元化医疗服务需求[4]。麻醉手术部作为医院多种资源交汇融合的大平台，其质量管理直接影响医院的运行效率。国内部分医院的麻醉科护士仍由麻醉科主任或手术室护士长兼管，缺乏明确和专业的领导，一方面会掣肘麻醉护理学科的发展，另一方面也影响了围术期管理质量。在国家政策的指引下，各医疗机构根据自身手术服务范畴设立独立的麻醉护理单元是迫切和必要的举措。一方面处于探索阶段的麻醉护理有效地利用了医生的各种平台，使护士得到了很多学习和交流的机会，开拓了视野，增长了知识，专科业务与技能得到了提升。而麻醉科也发挥护士严谨、认真的工作特点，从各方面提高了围麻醉期的管理质量水平。另一方面麻醉医生和护士以围术期患者为中心构建并列互补的医护团队，两者分工合作，一起为围术期患者提供最佳的治疗和心身整体护理[5]。在围术期照护中医护联动的质量改进体系，既保证了患者安全，又提升了医疗品质。“四位一体”管理模式的构建，实现了护士的能岗对应，而且又为护理人员的专业提升和职业发展畅通了路径，打造了一支既分工明确又团结协作的专业队伍，在统一管理的主体框架下，四个专业小组发挥主观能动性，聚焦具体问题，及时发现和解决阻碍手术链的关键环节，不断改进和完善。麻醉护理单元“四位一体”管理模式的10年实践,既凸显了麻醉护理的专业特色，又保障了围术期患者的服务品质，也为其他专业的护理管理提供了新的思路和借鉴。