MRI在出口梗阻型便秘诊断中的应用现状

余清华，王宇，顾尽晖

1 贵州中医药大学研究生院 贵州贵阳 550025

2 贵州中医药大学肛肠疾病诊疗研究中心 贵州贵阳 550025

3 南京中医药大学苏州附属医院肛肠科 江苏苏州 215001

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipa⁃tion，OOC）是功能性便秘的亚型之一，其发病被认为与盆底解剖结构异常、功能障碍有关[1-2]，比如直肠前突、直肠黏膜脱垂、盆底疝、会阴下降综合征及耻骨直肠肌痉挛综合征等[3-4]。全球约有17%的人遭受慢性便秘的困扰，OOC约占其中的50%[5]。美国一项关于便秘的流行病学研究显示，成年人便秘的患病率约为14.7%，OOC约占其中的4.6%[6]。

盆底组织结构复杂[7]，明确OOC的病因有助于治疗方案的制定及手术方案的选择[8]。在临床中，可借助MRI、直肠肛管测压、电子结肠镜、排粪造影、三维腔内超声等检查辅助诊断。其中，MRI具有多序列、多平面、静动态成像及高软组织分辨率、高时间分辨率特点[9]，且无电离辐射[10]。MRI图像能从多种角度对盆底解剖结构进行较为全面的评估[11]，故其在盆底疾病诊断中有着相对的优势[12-15]。为此，本文就MRI在OOC诊断中的应用现状作一综述，与同道交流。

1 MRI在直肠前突诊断中的应用

直肠前突指直肠前下段向阴道突出，形成一个囊腔，在努挣排粪时为甚，致粪便滞留，出现排粪困难[16]，伴排粪不尽感、排粪堵塞感及肛门坠胀感等不适，多因产伤或长期努挣排粪所致，为中老年女性发生OOC的最常见原因。直肠前突常合并直肠内套叠、子宫脱垂、会阴下降等[17]。有报道认为，在阴道和直肠内填充耦合剂后行动态MRI检查能准确显示阴道后穹隆和直肠前突征象，该研究在未使用耦合剂时，33例患者中仅4例（12.1%）患者的阴道后穹隆及3例患者的直肠前突征象（9.1%）显示效果较为满意，而填充耦合剂后较为满意的例数分别达33例（100%）、8例（24.2%），这对于提高疾病检出率具有较大的帮助[18]。一项对18例诊断为直肠前突的患者行动态经会阴超声及动态MRI检查的对比研究显示，两者检查结果一致性较好，其中动态MRI对直肠前突的检出率达100%[19]。有研究对盆底功能失调的109例患者行动态MRI及排粪造影检查，两者均检出直肠前突71例[13]，但排粪造影具有一定电离辐射。对拟诊直肠前突患者行MRI检查以进一步明确诊断具有较高的临床参考价值，必要时可辅以超声或排粪造影等检查进行盆底功能评估。

2 MRI在直肠黏膜脱垂/套叠诊断中的应用

直肠黏膜脱垂是导致OOC的常见解剖学因素之一，由直肠壁黏膜与肌层间结缔组织过于松弛及黏膜下移所致，可引起排粪阻塞、大便失禁，或出现粪漏等多种临床表现[20]，是导致顽固性便秘的常见原因之一。一项应用动态MRI及排粪造影对109例盆底功能失调的患者进行研究的结果显示，排粪造影检出直肠黏膜脱垂和（或）套叠41例，而盆底动态MRI未能显示直肠黏膜脱垂和（或）套叠征象[13]。有研究对30例盆底功能障碍患者行同步联合盆腔器官造影术检查及盆底动态MRI检查，前者检出直肠黏膜脱垂或套叠28例，但后者未检出该征象[21]。但有学者对8例直肠脱垂合并小肠疝患者行静态MRI检查，均见直肠管腔增宽、肠壁增厚，部分可见直肠黏膜脱垂进入肛管甚至脱出于肛门外[22]。MRI在直肠黏膜脱垂/套叠诊断中应用价值的提高或有赖于MRI成像技术的不断发展。

3 MRI在盆底疝诊断中的应用

盆底疝是指腹腔器官疝入异常加深的直肠子宫（膀胱）陷凹，或疝入盆底异常间隙，或疝入正常扩大的间隙[23]，可导致直肠受疝体或疝囊的压迫而出现排粪困难、肛门坠胀感等临床症状。静态MRI能准确测量耻骨直肠肌及髂尾肌的厚度，动态MRI则能反映肛提肌的功能[24]，通过静动态MRI检查能够客观地评估盆底结构形态及功能的变化[25]，对盆底肌的支撑功能及是否存在疝出等改变能做出较为准确的评估。一项对68例疑诊盆底功能障碍性疾病的患者行动态MRI检查的研究结果显示，静息相检出盆底疝2例，而力排相却检出高达10例，且在力排相有盆膈裂孔增大征象者较静息相多13例[26]。另一项对29例盆腔器官脱垂患者行术前静动态MRI检查，检出Douglas窝疝14例、肛提肌缺陷27例，且所有病例均存在盆底松弛[27]，这对治疗方案的选择及治疗预后的评估有重要价值。由此认为，MRI对盆底疝导致OOC的诊断能提供较为客观的影像学依据。

4 MRI在会阴下降综合征诊断中的应用

会阴下降综合征多因经阴道分娩、排粪过度用力、腹压过大等因素导致肛提肌负荷增大、肌肉张力减退、盆底下降所致，多合并直肠前突、直肠黏膜脱垂、盆底疝等[28]。排粪时肛直角下降超过耻骨尾骨线（约3 cm）后有可能压闭肛管而导致OOC[29]。盆底静动态MRI检查可反映盆底组织结构的形态、位置变化，通过测量静息、力排时各器官距耻骨尾骨线的距离而动态评估盆底功能状态及会阴下降程度[15]。一项对94例排粪功能障碍患者行静动态MRI检查的研究结果显示，有51例患者力排时肛管直肠交界下降至耻骨尾骨线以下，下降幅度大于3 cm，诊断为会阴下降综合征，认为该检查结果对手术方案的制定具有重大的意义[22]。另一项研究显示，16例OOC患者采取仰卧位行MRI排粪造影检查，检出会阴下降综合征4例，而采取仰卧位+膝髋屈曲位时则为7例[30]，这可能与膝髋屈曲位时盆底肌进一步松弛有关。尽管有报道认为排粪造影诊断会阴下降综合征的灵敏度、准确度更高[31]，但因其存在电离辐射、可重复性较低，相比之下静动态MRI则体现出一定的应用优势。

5 MRI在盆底失弛缓综合征诊断中的应用

盆底肌肉功能的异常也可能会引发OOC[32-33]。一项采用断层超声成像（tomographic ultrasound imag⁃ing，TUI）、MRI及MRI三维重建对10名未育女性肛提肌解剖结构进行研究的结果显示，TUI、MRI均可显示盆底耻骨直肠肌，而通过MRI三维重建可多角度观察其形态及组成部分[34]。另一项研究采用X线排粪造影和多参数盆底动态MRI检查对26例盆底痉挛综合征患者进行对比研究，两者的耻骨直肠肌痉挛压迹力排长度、肛直角静息值、肛直角力排值、肛直角改变值及在诊断盆底痉挛综合征伴会阴下降、直肠前突方面均有较好的一致性[35]。相比之下，MRI可重复测量相关检查数据，无电离辐射，同样也反映了MRI在盆底失弛缓综合征诊断中的应用优势。

6 小结

MRI可通过多序列、多平面在静息、力排时对盆底组织结构形态及运动进行较为全面的评估，是诊断包括OOC在内的盆底功能障碍性疾病的优选检查手段。但因其检查成本较高，检查时为非自然排粪体位并受到检查者操作水平要求的限制，导致其在临床中的应用推广存在困难。相信随着MRI成像技术的不断提高及价格的可能调整，MRI在OOC影像学诊断中的应用有望增多。