左结肠切除加改良完整结肠系膜切除术治疗远端横结肠癌和降结肠癌的肿瘤学安全性比较

评论者：李绍堂（温州医科大学附属第一医院结直肠外科，浙江温州，325000；E-mail：lishao⁃tang163@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.04.019

［文献来源］SONG I,PARK J W,LIM H K,et al.The oncologic safety of left colectomy with modified complete mesocolic excision for distal transverse colon cancer:comparison with descending colon cancer[J].EurJSurg Oncol,2021.doi:10.1016/j.ejso.2021.05.048.

背景：远端横结肠癌的最佳手术方法尚未确定。本研究旨在评估与降结肠癌相比，左结肠切除加改良完整结肠系膜切除术治疗远端横结肠癌的肿瘤学安全性。

资料和方法：本研究纳入来自3个医疗机构的383例接受左结肠切除加改良完整结肠系膜切除术的非转移性远端横结肠癌或结肠脾曲癌（横结肠组，n=110）和降结肠癌（降结肠组，n=237）的患者。比较两组的无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。

结果：除了远端切缘的长度（横结肠组=11.0 cm vs.降结肠组=9.0 cm，P=0.004）外，两组之间的基线特征相似。在47.0个月的中位随访期间，横结肠组和降结肠组之间的RFS和OS比较差异均无统计学意义（5年RFS：82%vs.71%，P=0.139；5年OS：83%vs.79%，P=0.416）。在多变量分析中，两组之间的RFS和OS比较差异均无统计学意义【横结肠组与降结肠组：调整后的风险比（aHR）=1.557，95%CI：0.786～3.084，P=0.204；aHR=1.251，95%CI：0.530～2.952，P=0.609】。

结论：远端横结肠癌行左结肠切除加改良完整结肠系膜切除术的肿瘤学结果与降结肠癌手术相当。远端横结肠癌行左结肠切除加改良完整结肠系膜切除术是可接受的手术治疗方式。

【评论】由于远端横结肠癌或结肠脾区癌的发病率低，其手术方式目前没有统一。常见的手术方式有左半结肠切除术、结肠脾曲切除术、扩大左半结肠切除术、次全结肠切除术、甚至还有扩大右半结肠切除术。至于何种手术方式患者的预后最理想，目前没有较高级别的循证医学证据。一项纳入10个非随机研究的荟萃分析显示：脾曲肿瘤行次全结肠切除术、扩大右半结肠切除术、左半结肠切除术或结肠脾曲切除术在微创手术使用率、再手术率、吻合口裂开率、死亡率、淋巴结获取数量大于12枚的患者比例、局部复发、远处复发、总生存期等方面比较差异均无统计学意义[1]。不同的手术方式除了切除肠管的长度有差异以外，淋巴结清扫的范围和区域也存在差异[1]。由于不同手术方式肠管切除长度不同，肠旁淋巴结的切除情况也存在差异。研究表明距离肿瘤不足5 cm，5～10 cm以及大于10 cm的肠旁淋巴结转移率分别为37.8%，9.1%和3.6%[2]。上述研究结果为肠段切除“10 cm原则”提供了证据支持，因为距肿瘤10 cm以远淋巴结转移率很低。关于结肠肿瘤手术区域淋巴结清扫的问题，目前以中日为主东方国家的观点认为除T1期肿瘤外均推荐行D3根治术[3]。其理论依据为仅T1期左半结肠癌第3站淋巴结不会发生转移，而T2～T4期的第3站淋巴结转移率分别为3.2%，4.8%，8.9%，提示T1期左半结肠癌可行D2根治术，T2～T4期则应行D3根治术[3-4]。但是，这种观点已经受到不少欧美学者的质疑，尤其是美国医师特别强调D2手术治疗结肠癌的重要性[5]。原因之一，是Ⅲ期结肠癌的第3站淋巴结肠转移仅有7.0%～8.0%[6-7]，部分医师认为第3站淋巴结转移相当于远处转移，预后差，扩大淋巴结清扫（D3根治术）范围不影响生存[8-10]；另一原因是结肠癌淋巴结跳跃性转移较少见，第3站淋巴结阳性而第1、2站淋巴结阴性的概率只有1.0%～5.0%[9,11-12]。Wang等[1]的临床研究及该研究也证明了这一点，结肠脾曲癌清扫第3站淋巴结（223组）并未改善预后。但是，该研究的不足之处为回顾性研究，证据级别不高；其次，不同组别之间肿瘤位置不同（远端横结肠癌vs.降结肠癌），可能会影响研究结果。尽管如此，从该研究中，我们进一步得到提示，结直肠肿瘤行D2手术方式（肠段切除）应该是合理的。希望未来的多中心RCT研究能证明这种观点。