结肠癌术后胃瘫综合征的研究现状*

2021-12-06秦永康朱跃坤金煦朴大勋

结直肠肛门外科 2021年4期

秦永康，朱跃坤，金煦，朴大勋△

1 哈尔滨医科大学附属第一医院结直肠外科黑龙江哈尔滨 150001

2 哈尔滨医科大学附属第四医院普外科黑龙江哈尔滨 150001

术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syn⁃drome，PGS）指在手术后出现并以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病，其特征为胃排空迟缓。据报道，PGS发病率为5%～13%[1]，上腹部手术如胃、十二指肠、胰腺及胆囊手术等发生PGS较常见，也可由下腹部手术如结肠手术引起，其主要症状包括早饱、餐后饱、恶心、呕吐、腹胀和上腹部疼痛[2]。PGS导致患者术后营养摄取障碍，恢复时间延长，医疗费用明显增加，并可能诱发其他并发症，甚至危及患者生命。因此，预防、早期诊断和及时治疗PGS对于患者的快速康复具有重要的意义，本文就结肠癌PGS的临床研究现状作一综述。

1 PGS的病因

目前，关于PGS的具体病因尚无定论。有观点认为，PGS的发病机制包括外源性神经功能（特别是迷走神经功能）紊乱、参与胃肠肌肉活动局部控制的内源性神经和Cajal间质细胞（intersitital cell of Cajal，ICC）功能障碍及平滑肌功能减弱、丧失[3]。

胃窦收缩对于消化固体食物和胃排空而言至关重要，它由外源性迷走神经和内源性胆碱能神经元介导。此外，内在的抑制机制，如氮能神经元作用，有助于幽门松弛和胃内蠕动。这些抑制性和兴奋性神经效应通过ICC和其他可能具有起搏功能的成纤维细胞传递至平滑肌细胞，从而使得全胃协调性收缩[3]。左右半结肠癌根治术均会行淋巴结清扫，特别是在右半结肠癌术中会根据肿瘤位置和淋巴结转移情况，清扫第6组（幽门下）淋巴结，清扫过程可能会离断较多胃周小血管导致血供不足，同时也易损伤胃周的迷走神经，对术后胃动力有较大的影响[4]。

ICC作为胃电活动的起搏细胞和介导神经肌肉运动的神经细胞，有着调控胃肠动力的作用，其引发的慢波导致L型钙通道的去极化，从而产生收缩反应[5]。Cajal细胞数量减少，使电活动无法达到阈电位，可引起胃排空障碍[6]。由此，探讨ICC与胃运动功能障碍的关系成为相关研究的热点[5]。PGS患者ICC数量减少、结构萎缩和胃电活动信号转导功能减弱，这种变化可能由结肠癌手术过程中切断胃结肠韧带时对胃大弯的机械牵拉产生[4,7]。

胃肠运动的调节包括了神经调节和体液调节两个方面，目前发现的胃肠激素有40余种，对胃肠运动起着重要的调节作用[8]。结肠癌术后胃肠激素的分泌和调节功能受到手术创伤的影响[4]。同时，手术创伤可通过体内多种途径激活交感神经系统[9]。加之胃肠手术患者更易出现肠道菌群失调[10]，肠道菌群对术后机体免疫系统和肠—脑轴（gut-brain axis，GBA）的影响也会导致胃肠功能发生变化[11]。此外，PGS的发生还需要关注以下危险因素[4,7,12]：高龄，贫血，低蛋白血症，营养不良，麻醉药物的使用，合并糖尿病等基础疾病，术后早期不当进食和精神因素等。

2 PGS的诊断

PGS的诊断需排除消化道器质性病变，如吻合口狭窄、胃食管反流病、输出端梗阻、空肠胃套叠及术后肠梗阻，因此，行胃镜检查及消化系统钡餐、腹部平片检查可协助排除。此外，需排除其他可能导致胃平滑肌张力障碍的疾病，如甲状腺功能减退症、皮肌炎、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、神经系统疾病（如帕金森综合征）、脑卒中、脑外伤及脑肿瘤等[13]。胃排空功能需在排除上述情况后再进行评估。胃排空显影、稳定同位素呼气试验、无线运动胶囊是可用的检测胃排空功能的方法[5]。在评估胃排空功能之前，应提前停止使用影响胃动力的药物。对于糖尿病患者，应将血糖水平控制在275 mg/dL以下[14]。

胃排空显影是一种功能性测试，受检者摄取含有放射性同位素的固体膳食（通常为99mTc，其半衰期短）。通过扫描胃内残存食物，定量监测胃的排空能力，即在进食后0、1、2、4 h进行成像。进食后1 h胃内残存食物＞90%，或进食后2 h＞60%，或进食后4 h＞10%被认为是胃排空延迟，其中在进食后4 h的表现最为典型[13]。但该项检查对儿童和妊娠期妇女有一定的辐射暴露风险。

胃排空呼气试验是一种非侵入性、操作简单且无辐射暴露风险的测试，在辛酸或钝顶螺旋藻（蓝藻）等底物中加入了稳定的同位素13C。其基本原理是收集受检者禁食8 h后呼出的空气样本，再通过数学模型估计胃排空时间，以此反映胃排空率，但该测试的结果属间接反映结果[3,14]，易受到其他因素的影响。

无线运动胶囊可以用来分析小肠和结肠的排空情况，该方法可区分正常胃排空和胃排空延迟，后者指排空时间超过5 h[14]。在Kuo等[15]的一项研究中发现，无线运动胶囊记录的胃排空时间和进食4 h后的胃排空显影检查结果之间的皮尔逊相关系数为0.73，且前者可能具有更高的灵敏度[16]。无线运动胶囊不存在辐射暴露问题、安全系数高，但是其检查成本较高。

此外，对胃十二指肠进行测压，即在空腹和餐后对远端胃和十二指肠压力进行腔内测量，有助于区分肌源性和神经源性胃排空功能障碍[3]。胃电图检查在腹部沿着胃长轴放置体表电极，可用来记录胃平滑肌电活动变化[14]。MRI、超声等方法也可应用于胃排空功能测定，但测试过程对患者要求较为严格，且临床应用价值尚不明确[17]。

目前，国内常用的PGS诊断标准如下[12]：（1）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；（2）每天的胃引流量在800 mL以上，并持续10 d以上；（3）无明显水、电解质紊乱及酸碱失衡；（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退症等；（5）无应用影响平滑肌收缩药物史。

3 PGS的预防措施

对于择期行结肠癌手术的一般患者，可以指导患者术前咀嚼口香糖，给予心理疏导。对于术前评估明确有PGS相关危险因素的患者，可以进行分类管理，可采取术前改善营养状况、术中控制手术时间、术中置入鼻空肠营养管、术后早期给予肠外营养支持治疗等措施，并避免术后过早不当进食。严密观察患者术后腹部症状，对于早期出现上腹部不适症状者，应及时留置胃管、持续胃肠减压处理及予以营养支持治疗，待诊断明确后再进行系统治疗。

4 PGS的治疗

结肠癌PGS的治疗目的在于减轻胃潴留症状，维持水、电解质平衡及改善营养状况，以提高患者的生活质量。明确诊断后主要以保守治疗为主，综合治疗的效果通常优于单一治疗。在药物治疗失败的情况下，电刺激、内镜治疗或手术治疗可以考虑作为替代方案[1,14]。

4.1 基础治疗

早期给予禁食、持续胃肠减压处理，减轻胃壁水肿程度，减轻胃潴留，维持水、电解质稳定及酸碱平衡，纠正负氮平衡。

4.2 营养支持

如果出现因进食困难导致的营养不良，可先通过全肠外营养（TPN）进行营养支持，既可以满足身体的基本需求，又可以抑制消化液的分泌，减少胃内容物。对于需要长期营养支持治疗的患者，建议更换为肠内途径。对于接受TPN的患者，在症状得到初步缓解、肠道功能基本恢复后应及早进行肠内营养支持[5]。

4.3 药物治疗

4.3.1 多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺是临床上最常用的一线促胃肠动力药物，属多巴胺D2受体拮抗剂，对食管下段、胃壁平滑肌、贲门括约肌有直接作用[14]。但由于其可通过血脑屏障，长期使用可引起锥体外系症状。多潘立酮则不易穿过血脑屏障，其锥体外系不良反应相对较少。吩噻嗪（如丙氯拉嗪和氯丙嗪）通常作为抗精神病药物，抑制大脑中的D1和D2受体，有止吐作用，可以被认为是二线治疗方法，但吩噻嗪类药物也具有潜在的锥体外系不良反应发生风险[14,18]。

4.3.2 胃动素受体激动剂红霉素属大环内酯类抗生素，可激活胃平滑肌的胃动素受体，从而促进胃收缩，同时也可直接作用于支配胃的节前胆碱能神经，促进胃排空[1]。但长期使用红霉素需考虑细菌耐药问题，还需警惕心源性猝死风险。有报道称阿奇霉素也可发挥与红霉素类似的效用，且没有心源性猝死的风险[5]。

4.3.3 5-HT4受体激动剂西沙必利和莫沙必利可通过控制乙酰胆碱的释放来调节胃窦收缩。但该类药物可明显延长QT间期，易发生室性心律失常，可引发低血压、昏厥、猝死。有研究探讨了替加色罗和普鲁卡必利的疗效，两者常用于慢性便秘的治疗，具有增强胃肠动力作用[19-20]，但也需警惕心血管系统不良反应的发生。

4.3.4 精神类药物左旋舒必利可同时发挥多巴胺受体拮抗作用与5-HT4受体激动作用，可用于改善消化不良及促进胃排空，但可导致女性溢乳和月经不调[21]。米氮平是一种具有去甲肾上腺素能和5-HT能活性的抗抑郁药，可改善恶心、呕吐和食欲不振症状[22]。

4.3.5 质子泵抑制剂质子泵抑制剂被广泛应用于胃食管反流病、消化性溃疡等的治疗，但有文献报道质子泵抑制剂的使用会加重术后胃排空障碍[23]。质子泵抑制剂可抑制胃蛋白酶活性、延缓固体排空、负性作用于水解消化过程，从而延迟固体食物的胃排空[24]。因此，在临床工作中应注意辨别上腹部不适症状是否由PGS引起，使用质子泵抑制剂应谨慎。

4.4 胃电刺激

该方法通过外科手术或超声内镜将起搏装置植于胃壁肌层，通过电刺激调节胃肠道肌电活动异位起搏，增强胃慢波运动，促进胃排空，常应用于药物治疗效果不理想的胃瘫[25]。Deb等[26]研发了一种新式无线供电的微型胃电刺激设备，通过外管植入猪胃内，并用内环连接至胃黏膜，所得胃电图记录显示予以刺激时胃慢波幅度较没有胃电刺激时更为一致，但该方法的效果仍然有待在患者身上进行验证。此外，手持式颈迷走神经刺激器也可能有助于改善胃瘫症状[27]。

4.5 内镜治疗

胃镜检查可以作为诊断PGS的一种方法，在胃镜下实施治疗也适用于胃瘫。这可能与胃镜检查时对胃产生的机械性刺激有关，有助于加速胃蠕动及排空的恢复[1]。近来，国外学者提出一项微创技术——经口内镜下幽门肌切开术（G-POEM），研究表明G-POEM治疗顽固性胃瘫的效果优于胃电刺激[28-29]。此外，还可以通过胃镜注射肉毒杆菌毒素、经幽门支架置入和行幽门气囊扩张，然而这些方法的效果还没有得到充分的临床应用证据支持[30]。

4.6 心理干预

发生结肠癌PGS的患者常存在不同程度的焦虑情绪。据报道，胃瘫的发生与心理困扰（抑郁、焦虑）有关[31]。有研究结果显示，对PGS患者进行个性化心理干预，可以缩短腹部手术PGS患者胃肠道功能的恢复时间[32]。

4.7 中医药治疗

随着中医药治疗方法在胃肠运动障碍性疾病中的应用逐渐得到重视，PGS的治疗方案有了更多的选择，可通过胃管或鼻空肠营养管注入大承气汤、半夏泻心汤、四君子汤等中药汤剂，也可采用中药汤剂灌肠法、中药外敷法、针灸疗法、捏脊按摩等方法。有研究表明，中医外治法相比于内治法具有更多的优势，临床应用更为广泛[33]。

4.8 手术治疗

PGS的手术治疗包括幽门成形术、胃造口术及胃切除术等。幽门成形术是增加胃十二指肠连接部的直径，消除胃十二指肠部的流动障碍，以增强胃排空能力。在一项回顾性研究中，60%的患者接受幽门成形术后胃排空能力恢复正常，症状得以明显减轻[34]。对于长病程患者可考虑行胃造口术。胃切除术疗效至今尚无定论，其疗效及安全性仍有待进一步探讨，病例筛选较为严苛，仅适用于少数胃瘫症状持续不缓解、常规治疗无效的PGS患者[25,35]。