微创介入治疗带状疱疹后遗神经痛进展综述

刘军宏

（柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545000）

0 引言

带状疱疹后神经痛(PHN)明确定义为带状疱疹皮疹痊愈后持续一个月或更长时间的疼痛[1]，是带状疱疹最常见的临床并发症[2]。带状疱疹病毒主要侵袭和损害感觉神经元，引起受累神经元的炎症、出血甚至坏死，导致神经元功能障碍、异常放电、外周和中枢敏化，从而引起疼痛[3]。

1 带状疱疹后神经痛的机制、流行病学、临床表现及药物治疗

带状疱疹后神经痛的可能机制[4-5]: (1)病理生理改变:a.外周改变，水痘-疱疹病毒感染可导致炎性浸润、出血坏死、神经脱髓鞘改变及感觉神经节和感觉神经纤维的华勒氏变性；b.中枢性改变，带状疱疹后神经痛患者的脊髓背角有明显的退行性改变。研究发现，该病患者的背根神经节具有卫星状态、节段性脊髓炎、局部软脑膜炎、神经节细胞变性、淋巴细胞浸润等特征[6]。(2)疼痛和疱疹后神经痛的可能机制是“Cross-Talk”现象。

带状疱疹后神经痛发病率根据相关分析数据，人群年发病率为3.9/10万-42.0/10万[7]。带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病率和患病率随着年龄的增长而增加。60岁及以上的带状疱疹患者约有65%会发生带状疱疹后神经痛，而70岁及以上的发病率可能达到75%。

带状疱疹后神经痛的临床表现多样而复杂。发病部位多见于单侧胸部，其次为头面部、颈部、腰部和骶尾部。疼痛的性质是多种多样的，如烧灼、电击、刀割、针刺、撕裂样疼痛。疼痛表现为自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏、异常感觉如束紧感、麻木、蚁走感或瘙痒感等。长期导致焦虑、抑郁等严重并发症发生[8]。

目前，中国PHN治疗的一线药物主要是钙通道调节剂，如加巴喷丁和普瑞巴林，以及三环类抗抑郁药，如阿米替林。如果合并使用抗癫痫药，则72%-89%的PHN患者可以缓解中度或完全缓解疼痛。二线药物包括阿片类药物和曲马多。对于疗效差或对药物不良反应不耐受的患者，通常选择微创治疗作为治疗方法。

2 局部注射治疗

皮内药物注射，又称皮内药物注射，是通过注射方法，将药物直接注射到PHN病皮肤的表皮和真皮内，用消炎止痛液直接作用于皮神经，从而阻断痛觉传导和修复神经的恶性循环。与脊神经节、交感神经节阻滞或脉冲射频相比，注射治疗皮肤病变安全易操作，安全性高，不良反应少，特别适合老年PHN患者[9-10]。陈友元等研究表明[11]皮内药物注射治疗PHN患者十余年仍有效，值得临床推广。

3 神经阻滞治疗

神经阻滞是治疗急性带状疱疹的有效方法。实施越快，效果越好。它可以防止PHN神经痛的恶性循环，阻断感觉神经的传导途径，改善血液循环，消除神经组织发炎，并促进神经损伤的修复。早期神经阻滞可以显着减轻急性期患者的疼痛，其机制包括以下两点[12]:（1）神经阻滞可以改变带急性带状疱疹的周围神经损伤，降低疼痛感受器的敏感性，并促进正常神经组织的愈合；（2）神经阻滞还可以减轻对中枢神经的损伤作用，降低中枢敏感性和其他重塑现象，治疗和预防带状疱疹后神经痛的发生。研究表明[13]：在带状疱疹患者中应用神经阻滞治疗是有效的，可以明显减轻患者的痛苦，并有效防止带状疱疹后神经痛的发生。宋丽萍的研究[14]也证实，在带状疱疹的早期，在及时治疗的基础上，神经阻滞和抗病毒药物相结合治疗可以显著减轻患者的痛苦并减少带状疱疹后神经痛的发生。其他研究表明[15]，神经阻滞与臭氧疗法相结合具有更好的效果，更好的安全性和不良反应，并且适合在基层医院中推广和应用。

4 脉冲射频技术

脉冲射频（PRF）是指使用在针尖垂直方向上传递到神经的短时脉冲射频电流，由于存在射频电流，在神经组织附近会形成高压，并且组织温度会在脉冲间隙内扩散，因此电极头的温度不会超过42°C。它不会破坏运动神经的结构和功能，也不会引起细胞凋亡和组织细胞坏死。近年来，它已被广泛用于治疗神经痛。脉冲射频镇痛药的机制尚不清楚[16]，可能的机制是刺激传入神经通路的可塑性变化，并激活脊髓抑制机制以减轻疼痛。同时，脉冲射频产生的强电场减少了受损神经周围的炎症介质，从而起到了止痛作用。付强等研究[17]认为，脉冲射频治疗可能会阻断疼痛的神经传导途径，减少细胞因子的释放，减少细胞因子对周围神经的刺激，并增加疼痛阈值以达到止痛作用。在神经病模型中[18]：经过脉冲射频治疗后，受到机械刺激的小鼠的痛觉过敏阈值明显高于对照组的阈值。罗雅幸的研究表明[19]可以通过电流脉冲改变脉冲射频对人中枢神经系统的传输结构。当受累神经周围的血液循环改善时，疼痛信号的传递将被阻断，从而达到止痛治疗的目的。苏乾等研究证实[20]:与常规治疗方法相比，脉冲射频治疗是有效的，不仅可以降低患者的疼痛评分，而且可以有效提高患者的生活质量。进一步研究表明[21]:在临床实践中，单纯使用胸神经根的脉冲射频技术并不能达到最佳疗效，需要使用热凝术进行交感神经阻滞。可阻断交感神经与传入神经的异常耦合，达到长期镇痛效果。

5 脊髓电刺激

随着科学技术的进步和发展，医疗水平的提高以及短时程脊髓神经电刺激疗法的出现，使带状疱疹后神经痛的疗效得以提高。短时程脊神经电刺激系统[22]通过刺激具有触觉和振动觉的交感神经纤维，切断神经系统的疼痛传递，有效地减轻复杂性疼痛，降低交感神经兴奋性，并改善神经系统、血液循环系统、氧气供应。从电生理上来说，脊神经电刺激可以在短时间内刺激脊神经的背角，有效减少疼痛信号的传递，减少神经可塑性变化的发生，并抑制神经中枢的敏感性。短时程脊神经电刺激可以逆转神经中枢可塑性的变化，达到预期的治疗效果[23]。相关研究证实[24]：脊髓神经电刺激在短时间内对PHN具有出色的镇痛作用，并且还减少了药物不良反应的发生，对改善患者的疼痛水平具有积极作用，对防止PHN向慢性期转变具有明显的影响。杨文荣等人的研究[25-26]已经表明，在止痛中，脊神经电刺激优于背根神经纤维单脉冲射频消融术，并较好改善带状疱疹后神经痛患者的睡眠质量。

6 总结

带状疱疹后神经痛是一种复杂而难治的神经性疼痛，对患者的正常生活和工作造成很大影响，并使人们的身心健康处于危险之中。随着医疗技术的不断发展，越来越多的微创介入治疗被应用到PHN的治疗中，并取得了越来越好的效果。药物治疗是治疗PHN的基础。在此基础上，综合应用各种方法，考虑个体差异，联合应用各种治疗方法，可以使患者在短时间内获得最大的治疗效果。