袁红霞教授从疏利三焦探讨胃癌前病变辨治思路∗

董刘佳，苗嘉萌 指导：袁红霞

天津中医药大学，天津300193

胃癌前病变［1］（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是一个病理性概念，包括肠上皮化生和异型增生，是从正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。相关研究显示国外PLGC患者每年癌变率为0.1%［2］，国内达1.2%～7.1%［3］。我国肿瘤死亡率中胃癌排第2位，由于胃癌病因病机尚未明确，对胃癌病因的一级预防较困难，所以胃癌前病变的二级预防尤其重要［4］，现代医学对PLGC 缺乏疗效肯定的药物及较为理想的治疗方法［5］。中医药在改善胃黏膜萎缩、逆转肠化和异型增生、改善症状、提高生存质量等方面具有优势［6-7］。

袁红霞教授是天津市名中医，在治疗PLGC 方面多有心得，其认为三焦失畅，枢机不利为PLGC的病机关键。临证通过疏利三焦、调和枢机兼活血、利水治疗PLGC，实现了肠化和增生的逆转，现将其临证经验总结如下，以飨同道。

1 三焦的生理功能

三焦的生理功能主要为通行元气，运行水液，化生血液。《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，总领……内外左右上下之气也。”三焦主持诸气，总司一身气机。《素问•灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”全身水液代谢由肺、脾、肾等脏协同完成，以三焦为通道。血行于脉中，其生成和运行亦受三焦影响，张志聪《侣山堂类辨•辨血》云：“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血。”血的生成与上焦心肺推动，中焦脾胃化源及下焦肝肾的充养密切相关。三焦为人体运行气、血、水的通道，是调节表里阴阳、升降平衡、虚实寒热的关键所在［8］。三焦通利，气机畅行，则血、水运行敷布正常，脏腑安宁而百病不生。反之则气道壅塞，血水不行，三焦失畅则内生气滞、痰饮、瘀血、热毒等诸多病理产物而导致疾病的发生。

2 三焦失畅是PLGC病机关键

普遍认为PLGC 的病机为本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标实主要指气滞、痰凝、血瘀、热毒、湿阻等［9-11］。但对其发生发展过程的论述则各有侧重。袁师认为PLGC 的病机关键为三焦失畅。正如李时珍《本草纲目》所言：“脾气舒则三焦通利而正气和。”脾气健运则“能消能磨，流行三焦，营卫调和，诸症自平”。若三焦输运失职，脾胃纳运升降亦受影响，一旦饮食不节，外邪犯胃或素体脾虚等导致脾胃升降失调，致三焦失畅，气、血、水失其常性，聚于胃腑而为病。或升降失常，气机郁滞，郁而化热；或决渎失司，水液内停，内生痰湿；或久病入络，血脉不利，癥瘕内聚。故疏利三焦在治疗PLGC 中有重要作用。三焦为六腑之一，传化物而不藏，以通为用，唯有调和枢机、疏利三焦，给邪气以出路，使三焦道路通畅，元气得行，清阳得升，浊阴得降，血、水各复其职，则诸症悉除。袁师临证以小柴胡汤为主方治之。小柴胡汤功效和解少阳、调达枢机，胆与三焦同属少阳，经脉相连，功能相关，胆腑疏泄正常，则枢机运转，三焦通利，气、血、水输布自如，各司其职。

3 疏利三焦在治疗胃癌前病变中的应用

3.1 疏利三焦,和调枢机三焦通行诸气，脾胃斡旋中焦气机，PLGC 的发生多以气机不畅为始发因素。若中焦气滞、清阳不升、浊阴不降，可见胃脘胀满、口不知味、神疲乏力、饮食不化、嗳气恶心腹泻等症。另一方面，少阳胆腑内藏相火，行于三焦，三焦气滞，相火内郁，循经上犯。故见胸胁胀满、不欲饮食、口苦、咽干、心烦等证。袁红霞教授临证以小柴胡汤合四逆散治之。小柴胡汤可宣畅三焦气机，调和脏腑气血，调理半表半里之枢机，达到邪祛而正安的目的［12］；合四逆散理气健脾、透达郁阳，以达复脾胃升降、畅三焦气机之效。有研究［13］显示小柴胡汤具有抗肿瘤作用，与其阻断细胞周期、抑制增殖和凋亡诱导有关，故适用于PLGC。

3.2 疏利三焦，行气化饮三焦气治，则脉络通而水道利。水液代谢须在气的主导下进行。陈修园《医学实在易》中指出：“水气同源不必分”，并提出“气滞水亦滞，气行水亦行”。若三焦气滞，则水液停滞，水停为饮，饮聚为湿，湿凝成痰。痰湿内停可出现胃痞、呃逆、口渴、小便不利等津液失调症，其治尊仲景“温药和之”之法。袁师临证多以小柴胡汤配合苓桂剂治之。以烦渴引饮，小便频数，或水入即吐为主症者用五苓散，正如唐大烈所指，五苓散“乃治三焦水道，而非太阳药也”；水停中焦，心下逆满，起则头眩者用苓桂术甘汤；胃脘振水音明显，心下悸者宜苓桂姜甘汤；心阳虚衰，寒水上冲，欲作奔豚用苓桂枣甘汤；胸中有停痰宿水，纳呆少食用外台茯苓饮。苓桂剂能调节人体水液代谢，具有“导湿滋干”的作用，能化生和布散津液，对胃黏膜起滋润和濡养作用［14］。

3.3 疏利三焦，活血利水血行脉中，气行脉外，三焦气滞日久，则血行不利。叶天士指出：“久病气血推行不利，血络必有瘀凝”。血水同源，《血证论》中指出：“水行则血行”。《金匮要略》：“血不利则为水”，三焦水液停滞，血分亦迟滞不利。PLGC病程缠绵，或因气滞，或因水饮，久必入络成瘀。所谓“胃病久发，必有聚瘀”。PLGC 胃镜可见网状和树枝状的细小血管；病理显示黏膜血管管腔狭窄/扭曲、黏膜肌增生，同时可见结节状凸起或陈旧性出血点等血瘀表现，符合“病久多瘀，病久入络”的病理特点［15-16］。胃乃多气多血之腑，久病脾胃亏虚，日久诸邪蕴结为毒，毒瘀交织缠绵，加重PLGC 病程［17］。故PLGC 后期可见胃脘疼痛连及后背，面唇青紫，舌有瘀斑，口干，脉涩或结代等。故瘀血为PLGC 后期重要的病理因素。现代研究［18］表明活血类方药通过消除炎症、改善胃黏膜循环，抑制组织异常增生和调节免疫等达到改善患者临床症状，逆转胃黏膜萎缩、肠上皮化生及不典型增生的目的。若血水互结，腹中绵绵作痛，下肢水肿者用当归芍药散；胃脘胀痛，不喜按揉者宜丹参饮；局部刺痛，舌紫有瘀斑，脉涩加失笑散；此外，久病体虚，瘀血明显伴疼痛者可配伍仙鹤草、三棱补虚活血、行气止痛；胃脘疼痛、夜间为甚者酌加三七、水蛭活血化瘀、通利血脉；食滞胃脘，兼有瘀血者配伍山楂、莪术活血化瘀、开胃消食。其中，仙鹤草、莪术对以消化道癌为主的多种肿瘤有较强抑杀作用［19-20］。

4 典型病例

4.1 三焦失畅，枢机不利

案李某，男，42 岁，2017年6月10日初诊。主诉：胃脘痞满7年余。刻诊：胃脘痞满，嗳气，纳差，口苦，两胁胀满，四末凉，寐可，二便调。舌红，边齿痕，苔薄白，脉沉弦。胃镜示：糜烂性胃炎；病理示：慢性胃炎，（胃窦）中度萎缩性胃炎，腺体中度肠化。处方：小柴胡汤+四逆散。药物组成：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，白芍15 g，枳实10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服。嘱患者规律饮食，调畅情志，忌生冷、辛辣、烟酒等。二诊：患者自诉诸症减轻，但仍有胃脘及两胁隐痛微胀，舌红，苔根稍腻，脉沉弦。上方加生薏苡仁30 g、砂仁6 g。14 剂，水煎服。三诊：胃脘几无不适，稍有口苦。守方加减再进7剂，症悉除，予水丸调理善后半年余。至2017年12月7日复查胃镜示：慢性胃炎，病理示：（胃窦）轻度黏膜慢性炎症。随访未复发。

4.2 三焦失畅，痰饮内停

案杨某，男，47 岁，2018年3月20日初诊。主诉：胃痞、口干1年余。刻诊：胃脘痞满，纳差，口干喜饮，饮不解渴，小便频数（血糖正常），大便调。舌淡胖，边齿痕，苔白稍腻，脉弦。胃镜示：糜烂性胃炎；病理示：（胃体）中度黏膜慢性炎症，（胃窦）重度萎缩性胃炎，腺体重度肠化。处方：小柴胡汤+五苓散加味。药物组成：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，泽泻25 g，猪苓15 g，茯苓15 g，白术15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，生姜4片，大枣5枚。7 剂，水煎服。嘱患者规律饮食，调畅情志，忌生冷、辛辣、烟酒等。二诊患者自诉痞满几无，口干、尿频缓解明显，继服上方加减调理半年。2018年11月随访患者诉诸感良好，胃镜示：慢性胃炎，病理示：萎缩性胃炎，腺体轻度肠化。

4.3 三焦失畅，血水不利

案陈某，女，49 岁，2018年5月15日初诊。主诉：胃脘隐痛10 余年。刻诊：胃脘隐痛，喜温按，口干苦，不欲饮食，乏力，下肢稍有浮肿，小便调，大便日1 行，质软黏。舌暗胖，边齿痕，苔白稍腻，脉弦。胃镜示：萎缩性胃炎伴增生；病理示：（胃体）轻度黏膜慢性炎症；（胃窦）重度萎缩性胃炎，腺体重度肠化伴轻度非典型增生。处方：小柴胡汤+当归芍药散加味。药物组成：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白术15 g，川芎10 g，泽泻10 g，三七3 g，仙鹤草30 g，炙甘草10 g。7 剂，水煎服。嘱患者规律饮食，调畅情志，忌生冷、辛辣、烟酒等。二诊：患者自诉诸症缓解明显，下肢稍有浮肿，加益母草30 g，继服14 剂。三诊：诸症悉除，守方加减继服14 剂，后以丸药调理善后。2018年12月随访患者诉诸症平稳，胃镜示：慢性胃炎；病理示：（胃窦）轻度黏膜慢性炎症。

5 讨论

《伤寒论》云：“柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”以上三个验案或见口苦、或有胸胁胀满、不欲饮食之症，均为柴胡证见。故其共同病机为少阳三焦失畅。三焦通畅则人体之气、血、水随之通达全身。若脾胃升降反作，三焦失畅，导致气、血、水运行输布障碍，则内生水湿、痰饮、热毒、瘀血等有形之邪，停聚于胃腑则发为PLGC。故袁师认为三焦失畅贯穿PLGC 发病始终。在其病变过程中因病人体质、病程长短不同，或兼气郁化热，或兼痰湿内蕴，或兼瘀血内停。治疗时需着重三焦，以小柴胡汤和调枢机，疏利三焦为主，在此基础上偏于气郁于内以四逆散调和枢机，透达郁热畅其气；偏于痰饮内停以苓桂剂通阳化气，温化痰饮祛其湿；偏于瘀血内阻以当归芍药散活血利水，化瘀止痛调其血，最终实现肠化和增生的逆转。