王自立主任医师运用桂枝汤验案∗

郑 君，王 煜

1 甘肃省中医院，甘肃 兰州730050；2 王自立名中医工作室

桂枝汤出自《伤寒论》，具有解肌发表、调和营卫之功效，主治外感风寒表虚证，现代药理研究表明其对体温［1］、血压［2］、肠蠕动［3］和免疫功能［4］等有双向调节作用，同时还具有抗炎、镇痛、镇静［5］、抗过敏［6］、降血糖［7］、影响血管活性［8］等作用。桂枝汤是《伤寒论》中的第一首方，为治疗太阳中风证所设，但其功能不仅仅限于治疗外感病，本方及其加减方治疗内、外、妇、儿等多种疾病效若桴鼓，章虚谷先生《医门棒喝二集伤寒论本旨》［9］中记载该方“无论内伤外感，皆可取法以治之。”

王自立主任医师系全国名中医，甘肃省中医院首席主任中医师，享受国务院政府特殊津贴，为甘肃省优秀专家。王自立主任医师从医60 余年，潜心研读历代名医论著，博采众长，学验俱丰，临证主张四诊合参，辨证论治，推崇并能灵活运用经方治疗各科疑难杂症。现将王老运用经方桂枝汤的部分验案介绍如下：

1 桂枝汤加减治疗外感头身疼痛

案代某，男，39 岁，已婚，职员，2018年5月3日就诊，主诉：受凉后头痛伴全身酸痛3 天。患者体瘦，平素怕冷，手足冰冷。3 天前天气变冷受凉后出现鼻塞、流清涕、怕冷，无发热汗出，无头身疼痛，无咳嗽咯痰，无恶心呕吐，自行口服防风感冒颗粒2 天后症状无缓解。现症：头痛且以脑后部及太阳穴附近为主，伴鼻塞、流清涕，全身酸痛不适，项背强痛，恶寒，遇风则头身疼痛加重，无发热，无明显汗出，纳少疲乏，手足冰凉，二便调，舌质淡红苔薄白，脉浮缓。王自立主任医师诊后予桂枝加葛根汤加减：葛根30 g、桂枝20 g、生白芍20 g、生姜3 片、大枣9 枚、炙甘草10 g，3 剂，水煎服，服药后食少许热粥并盖被卧床休息，自述服半剂即有少量汗出，自觉全身酸痛、项背强痛减轻，服1 剂鼻塞症状缓解，头痛、全身酸痛、项背强痛明显减轻，再服2 剂后头痛、鼻塞、全身酸痛、项背强痛等症状完全缓解，有食欲，可正常进食，疲乏明显减轻。遗留少量清涕，但自觉鼻涕冰凉，手足冰凉，余无特殊不适，舌质淡红苔薄白，脉沉缓。守前方，加辽细辛10 g，生姜调整为5 片，服7 剂后痊愈。

按该患者诱因为天气突变，平素体瘦身弱、腠理疏松，风寒之邪乘虚而入，症状为头痛、全身酸痛、项背疼痛，恶风，脉浮缓，自觉项背部强痛不舒，此为太阳经脉运输不利，为太阳病明证，《刘渡舟伤寒论讲稿》［10］15 条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，该患者虽无汗出，但平素体寒、体瘦、手足冰冷，脉浮缓，考虑虚人外感，故仍适合桂枝加葛根汤，以桂枝汤解肌祛风，加葛根既可解肌祛风辅助桂枝汤解表，又能疏通太阳经脉的凝滞不通，主治项背强几几。《伤寒论》12 条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”病机为外邪侵袭，腠理疏松，邪正交争，卫失外固，营阴外越所致，为桂枝汤主证，治当解肌祛风，调和营卫。

2 桂枝汤加减治疗不明原因发热

案张某，男，36 岁，已婚，司机，2018年4月10日就诊，主诉：不明原因反复发热2年。患者2年前无明显诱因出现发热、无寒战，发热时间不固定，但发热前一般先出现腰痛，相关血清及影像学检查未见明显异常，曾在某西医院肾病科诊断考虑肾盂肾炎，予抗炎支持等对症治疗后好转，但肾功能及泌尿系彩超不支持肾炎诊断，发热等症状反复发作。追溯病史，患者为长途汽车司机，自诉每次工作劳累腰痛后即发热，曾多次于发病时在各大西医院查肾功能、肾脏MRI、腰椎片未见异常，一般发热时体温38℃左右，持续多日，对症处理后汗出体温即恢复正常，饮食睡眠正常，大小便无异常，平素手凉、手汗多，舌淡红苔薄白脉沉。王自立主任医师诊后予桂枝汤加减：桂枝10 g、生白芍15 g、生姜10 g、大枣10 g、黄芪15 g、附子（先煎）10 g。并嘱患者在发热前服药。患者复诊3次后回复已月余未发热，近期劳累后感腰痛，但观察数日未发热。

按《伤寒论》55 条云：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。”本例患者无诱因出现发热，虽有腰痛先兆，但相关肾功能、腰部检查等无异常，且饮食、睡眠、大小便均正常，即所谓“脏无他病”，发热同时伴汗出，但是很难判断是外感或是杂病，是阴虚发热？还是阳明燥实发热？《伤寒论》原文中提出了两点：首先是“病人脏无他病”，该患者经多家西医院检查各项化验结果证实无器质性改变，即“脏无他病”，排除了阴虚发热和阳明燥实；其次交待了“而不愈”，一则表明屡医乏效，足见以往治法之不妥，再则表明病程较长。究其病机，实乃“卫气不和”所致，由于卫气司开阖功能发生障碍，阖时阳郁而发热，开时腠疏而汗出，开阖失常，故见时发热而自汗出。治以桂枝汤发汗解表、调和营卫。该患者病情看似复杂、病程较长、且多次就诊于各大医院却无明确疗效，但经王老抽丝剥茧、四诊合参，认为符合《伤寒论》55 条所述，故用桂枝汤加减治疗，临床疗效满意。服药方法方面原文及王老均特别交待“先其时发汗则愈”，是指尚未发热汗出之时，提前用药，因为此时营卫较为平衡稳定，易于调节，服用桂枝汤可加速愈期。郝万山［11］认为桂枝汤必须在营卫不和之前，煎汤服送，一是截断病势，减轻发热汗出的发作程度；二是避开汗正出的时候，以防过汗。

3 桂枝汤加减治疗产后关节痛、多汗

案李某，女，33 岁，已婚已育，2017年11月21日就诊，主诉：药流术后关节疼痛2 周。2 周前孕40 天行药流术，术后1 周复查B 超未见异常，遂上班，随后出现怕冷、四肢关节疼痛，稍活动即汗多，汗出湿衣，在家时四肢关节疼痛偏轻，外出即感全身关节疼痛，怕风恶寒。现症：天冷及受风后四肢关节疼痛明显，汗多、活动时明显，饮食休息可，二便调，舌质淡红苔白边有齿痕脉沉细。辨证为产后关节痛、汗证。王自立主任医师诊后予桂枝加龙骨牡蛎汤加减：黄芪30 g、桂枝10 g、生白芍20 g、生姜3 片、大枣12 枚、炙甘草10 g、煅龙骨（先煎）30 g、煅牡蛎（先煎）30 g，7 剂。自诉服药后上述症状明显减轻，遂继续口服原方20 剂，临床症状缓解。

按王自立主任医师考虑该患者药流术发生在深秋近冬寒冷季节，外界阳气本虚，术后体虚，过早操劳更加耗伤阳气，气虚卫外不固，阴不内守，遂致汗出偏多，卫阳不固则怕风恶寒，产后气血亏虚，不能充养四肢，故导致四肢百骸失养，不荣则痛，出现四肢关节疼痛有时麻木。故不能单纯祛风止痛，而以益气养血固表为主，治疗宜益气养血、调和营卫，故用桂枝汤养血和营、滋阴和阳，黄芪补气固表，煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。

4 桂枝汤加减治疗手汗多

案马某，女，33 岁，已婚，2019年1月22日就诊，主诉：手汗多10 余年。患者10 余年前无明显诱因出现手汗多，汗出如洗手，但手凉。现症：双手汗出、见汗珠自手指滴下，手凉，平时怕冷，性欲淡漠，手汗多，但身体其他部位平素汗少，疲乏，饮食休息可，二便调，舌质淡红苔薄白边有齿痕，脉沉细无力。王自立主任医师诊后予桂枝汤加减：黄芪30 g、桂枝15 g、生白芍15 g、附子（先煎）10 g、五味子15 g、煅龙骨（先煎）30 g、煅牡蛎（先煎）30 g、生姜3片、大枣6枚，7剂。二诊时患者自述服药后手汗明显减少、无肉眼可见汗珠，手部仍偏潮湿、手凉减轻，活动后身体可少量汗出，仍时感稍疲乏，遂守前方，增加黄芪至60 g、生白芍30 g、五味子30 g、煅龙骨40 g、煅牡蛎40 g，巩固治疗2月后症状缓解。

按自汗是指不因劳累活动、天热、穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现，其病机可为气虚、血虚、阳虚、亡阳、营卫不和等。《伤寒论》54 条云：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”该患者经常性自汗出，而饮食、睡眠、大小便正常，是荣气无病而在外之卫气不与荣气相和谐的缘故。在外之卫气和荣气相离而不相将，卫气失其固外护荣的作用，使荣气不能内守，故常自汗出。治以桂枝汤滋阴和阳、调和营卫，以其发汗而使营卫和合，卫外为固，营阴内守，则汗出自愈。患者疲乏、脉沉细、手凉、病程日久，故加黄芪补气固表，附子温阳，龙骨、牡蛎敛汗固表。

5 讨论

桂枝汤是《伤寒论》中的第一首方，以主药桂枝而命名，方中桂枝辛温，发汗解肌、温通血脉、助阳化气。芍药酸苦微寒，养血调经、敛阴止汗、平肝止痛。二者等量配伍，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫。生姜辛散止呕，助桂枝调卫；大枣味甘，补中和胃，助芍药和营；姜、枣合用，亦有调和营卫之功；炙甘草补中气且调和诸药，与桂枝、生姜等辛味药相合，辛甘化阳，可增强温阳之力；与芍药等酸味药相配，酸甘化阴，能增强益阴之功。诸药相伍，在外能够调和营卫，在内能够调和气血、调和脾胃，归根到底就是调和阴阳。《黄帝内经》云：“阴平阳秘、精神乃治。”本方可滋阴和阳、调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳，故治疗范围广泛。病案1 是桂枝汤治疗外感病，其余3 例为桂枝汤治疗内伤杂病，但凡阴阳不和、营卫失调，无论外感内伤，皆可使用，即所谓“同病异治、异病同治”，总以辨证论治为要。《金匮心典》曰：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳”。可见此方可灵活加减运用于多种外感和内伤疾病。吴谦在《医宗金鉴》中言：“此方……乃解肌发汗，调和营卫第一方也……粗工妄谓桂枝汤专治中风，不治伤寒，使人疑而不用。又谓专走肌表，不治他病。不知此汤，倍芍药、生姜，加人参，名桂枝新加汤，用治营表虚寒，肢体疼痛……因知仲景之方，可通治百病。”［12］大量研究［1-8］表明，桂枝汤药效广泛，汲及循环、免疫、泌尿、消化、内分泌、神经等多个系统，特别是对机体的双向调节作用。桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣5 味药组成，可谓药简力宏，被后世誉为仲景众方之冠，李东垣称“治杂病若神”，临床广泛运用于以气血失和、营卫失调、阴阳失和为病机的疾病，而调和营卫、调补气血、平衡阴阳为关键，故在临床运用于内、外、妇、儿等多种疾病，值得年轻中医学习者仔细学习揣摩。