老年HIV感染者认知功能、抑郁状态及服药依从性相关研究

老年群体仍存在的较活跃的性需求，可能导致危险性行为。全球3600多万HIV感染者中，约有10%～30%为老年人，且未来这一比例将成倍增长[1]。老年感染人群已成为我国艾滋病疫情控制工作的新重点[2]。

HIV的嗜神经性可使病毒迅速入侵中枢神经系统，导致额叶皮质脑功能障碍，其中HIV相关神经认知功能障碍(HIV associated neuro-cognitive disorders，HAND)是最常见的类型。目前全球约有15%～52%的HIV感染者罹患HAND[3]，主要表现为认知功能及行为障碍。因此，全球老年HIV感染者的认知功能障碍问题亟需得到广泛关注。

服药依从性需要记忆力及执行力保证，而预防及延缓 HAND 的发展是保障生活质量的必要条件。老年HIV感染者个体存在共性的认知影响因素，如低认知储备、抑郁症状等。即使HAND对老年HIV感染者有诸多损害，但针对其认知功能障碍、抑郁及服药依从性的相关性研究较少。因此，本研究主要阐述老年HIV感染者的认知功能、抑郁及服药依从性现状并分析其影响因素，以期改善其服药行为及心理健康水平，促进认知功能的提升。

1 对象与方法

1.1 研究对象 目标人群为湖南省疾病预防控制中心(CDC)登记在册的老年HIV感染者。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)无严重听力和视力障碍；(3)符合HIV感染或艾滋病诊断标准；(4)正进行抗病毒治疗；(5)提供知情同意；(6)能中文沟通。排除标准：(1)合并近期诊断的神经系统疾病；(2)合并癫痫；(3)有卒中史者；(4)头部受伤失去意识≥30 min者；(5)脑肿瘤者。

1.2 样本量 目前中国关于老年HAND发病率的报告少且不全面，但全球全年龄段(HAND)发病率约为15%～52%[3]。因老化加速认知衰退，所以本研究选用更高的发病率估算样本量，即50%±5%(45%～55%)。其置信区间取90%，总体率取50%，容许误差取0.05。校正后需至少招募239例研究对象。

1.3 研究方法 采用随机抽样法抽取252例研究对象，对其进行研究目的、内容、过程和意义等讲解，由调查员使用标准化问卷和统一指导语通过面对面的方式进行资料收集与整理。

1.4 研究工具

1.4.1 一般信息调查表：包含年龄、性别、家庭收入情况、教育程度等社会人口学信息。因疾病特殊性，本研究匿名进行，以编号进行数据的录入与分析。

1.4.2 MoCA：量表评分为0～30分，共评估8个认知领域的内容。截断值为26分(若教育年限≤12年则加1分)。≤25分表明有轻度认知障碍。MoCA北京版的Cronbach’sα为0.848，重测信度为0.959，与MMSE之间的效标关联效度为0.87[4]。

1.4.3 五项老年抑郁量表(5-item GDS)：5-item GDS是老年人抑郁状况的自测量表，反映老年人对生活的满意度。量表5个条目的答案均为“是”或“否”。若答案为“否”(或空白)记0分，“是”则记1分，≥2分表明有抑郁症状。该量表的Cronbach’sα系数为0.8，灵敏度为97%[5]。

1.4.4 八项 Morisky药物依从性量表(MMAS-8)：MMAS-8是美国常用的药物依从性自测表。MMAS-8的计分范围是0～8分。8分为高依从性、6～7分为中等依从性、<6分为低依从性。该量表的Cronbach’sα系数为0.83[6]。

2 结果

2.1 人口学特征 252名老年HIV感染者年龄60～85岁，平均(65.78±5.72)岁，男性占70.7%；低等教育程度为主；多数为低收入人群，见表1。

表1 老年HIV感染者的一般信息表

2.2 老年HIV感染者的认知功能、抑郁及服药依从性状况 老年HIV感染者的MoCA量表评分为(18.16±5.57)分，认知受损率为89.2%(225/252)；GDS-5量表评分为(0.51±1.15)分，伴抑郁状态比例为12.7%(32/252)；MMAS-8得分为(7.56±0.82)分，服药高依从率为81.97% (204/252)、中等依从率为16.26%(41/252)、低依从率为2.77%(7/252)。

2.3 老年HIV感染者认知功能、抑郁及服药依从性的相关分析 病人的抑郁状态与服药依从性得分呈负相关(r=-0.243，P<0.01)；MoCA得分与抑郁得分呈正相关(r=0.155，P<0.05)；认知功能与服药依从性无相关性(r=0.055，P>0.05)。

2.4 老年HIV感染者的认知域得分状况 对比认知功能各维度总分可知，我国老年HIV感染者在延迟回忆、视空间与执行能力等认知域受损较为严重，得分比仅为23.8%、34.6%，见表2。

表2 老年HIV感染者各认知域现状

3 讨论

3.1 老年HIV感染者的认知功能现状 本研究结果显示，我国老年HIV感染者的认知功能处于较低水平，约89.2%的病人存在认知功能异常。英国研究显示，老年HIV感染者的认知功能障碍患病率为34.5%[7]，与美国的34.0%较为接近[3]，均较我国低，可能与欧美国家老年人的受教育程度高，认知储备的保护作用有关。我国老年HIV感染者认知异常高比例现状提示我们在临床诊疗过程中应重点关注神经认知功能障碍问题，定期评估神经认知功能，尽早采取有效的认知干预措施，为开展有效治疗提供认知保障。

3.2 老年HIV感染者的服药依从性现状 实现最佳的病毒抑制、减缓病毒耐药菌株出现需要达到≥95%的治疗依从性。本研究显示，MMAS-8的平均分为7.56±0.82，治疗高依从率仅为89.2%，未达到95%的计划目标。Barclay等[8]的研究称，老年HIV感染者的平均治疗依从率为84.9%。国内暂无相关研究提供直接的参考数据。建议对治疗依从性较好的病人支持鼓励，保持高依从率。对于个别不依从或依从性较差的病人进行个案的心理辅导治疗，对影响因素进行有针对性的宣教干预，提升群体服药依从性。

3.3 老年HIV感染者的抑郁现状 本研究显示，我国老年HIV感染者的抑郁发生率为12.7%，可能与样本量大小或与该人群对自身未来期许值较低有关。美国一大样本调查发现[9]，HIV感染群体的重度抑郁比例是普通人群的3倍多。建议临床在开展抗病毒治疗前对其进行心理健康筛查，了解其抑郁、焦虑现状。对高风险人群开展针对性的心理疏导。

3.4 老年HIV感染者认知功能与抑郁情绪的关系 本研究显示，老年HIV感染者的认知功能与抑郁情绪相关，认知和抑郁的高发病率加重药物滥用的风险，影响抗病毒效果与生活质量。仅关注情绪症状而不解决认知功能障碍可能是抑郁治疗效果不明显的重要原因。研究表明，伴抑郁症的HIV感染者存在认知症状和神经认知缺陷症状比不伴抑郁者多[10]。本研究结论与之相反，可能与样本量大小、样本来源以及我国老年HIV感染者对GDS-5的敏感程度有关。建议在进行认知筛查与干预前关注病人的抑郁症状，通过改善抑郁情绪改善认知功能，对病人的服药行为及生活能力均有重要意义。

3.5 老年HIV感染者抑郁情绪与服药依从性的关系 抑郁、冷漠等不良情绪与病人不服从服药方案、生活能力及生活质量低下有关，但少有研究验证精神病合并症与HAND间的关系。抑郁在HIV感染者中很常见，并且是治疗依从性的最强预测因子。本研究中，病人的抑郁程度与服药依从性呈负相关(P<0.05)，与Adriaan等[11]的研究结果类似。积极治疗抑郁症状可以改善治疗依从性，建议在开展治疗前进行抑郁筛查，有助于个性化的抗病毒治疗。在后续治疗过程中，持续监测抑郁状态，保持有效的抗病毒效果对提高病人生活质量具有重要意义。

3.6 老年HIV感染者的认知域状况分析 认知执行功能受损与大脑额叶皮质及基底神经节丘脑连接的损伤有关。额叶皮质下回路的功能障碍导致HIV个体的认知能力在精神运动功能、处理速度和记忆等方面低于正常人。本研究中延迟回忆、视空间和执行能力得分比仅为23.8%、34.6%，这与Faílde Garrido等[12]研究结论基本一致。HAND发病较为隐匿，早期容易出现遗忘现象，记忆力下降速度较快。但也有研究称，MoCA量表北京版对受试者的文化背景及被试环境要求较高，可能对测试结果产生影响。因此在进一步的研究中将使用不同的测试工具或设置随机对照等方式进行验证与机制探索。有研究认为，HAND导致病人在执行功能上较正常老人存在更大的缺陷，可能与HIV病毒诱导的脑血管疾病的患病率增加有关[7]。因此应警惕病人记忆、抽象思维、视觉空间和执行能力等领域的变化，对可能导致HAND 的各个环节早期干预，进而提高生活及医疗管理能力。