绩效与全成本核算在 提高医疗管理质量中的重要性研究

赵俊

（中民嘉业投资有限公司，上海 200011）

一、背景、研究目的及意义

绩效管理是指各级管理者和员工为了达到组织战略发展的目标共同参与的绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程，绩效管理的目的是为了战略目标持续提升个人、部门和组织的绩效[1]。医院的全成本核算与绩效核算，是医院管理的重要组成部分，都属于成本管理核算的范畴，对医院管理有着不同的意义与作用，但这两者并不是绝对独立、毫无相关的。医院的成本效益情况，对医院绩效方案的制定，有指导作用，而绩效核算的方案又需要融入成本核算，才能得以完善和发展，两者是相互作用、相互影响的[2]。

本研究旨在研究医院目前的绩效及全成本核算在提升医疗管理质量中的重要性，并收集医院现有的绩效核算方式及各类成本信息，通过调查和分析资料，将现有的绩效核算方法进行调整优化，并建立和进一步完善医院的信息化系统，提升医院的信息化程度；同时，纳入全成本核算概念，有效识别和评估医院各业务科室的盈利能力，真实反映医院各业务科室运营状况，为医院管理者在做决策时提供有效的数据支持，促进财务测算、财务分析时数据的准确性，提升医疗管理质量。

二、国内外绩效与全成本核算现状研究

（一）国内医院绩效与全成本核算现状研究

目前，我国医院绩效大部分采用的是以科室收支结余为基础的考核体系，在医院管理不断精细化、现代化的今天，这套体系已不再适应医院的发展，在国家卫计委近期出台的“九不准”中，也明确规定了医护人员的个人收入不准与药品收入、医学检查收入挂钩，所以推动医院现代化管理进程的绩效考核体系，是医院管理层面临的重要管理难题[3]。

（二）国外医院绩效与全成本核算现状研究

在医疗体系较为发达的美国，目前大多医院使用的绩效核算方法采用RBRVS。RBRVS对不同诊疗服务项目分别给出医务人员的劳动价值相对定量评价值，对不同诊疗项目的医务人员劳动付出，包括工作时间、技能和体力付出、知识和复杂劳动要求等进行定量评价的一种核算方式[4]。

而在澳洲，澳大利亚于1984年2月开始实施了一项称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划，所有本国居民都可以免费享受公立医院的医疗服务，为了缓解政府财政压力，澳大利亚于1988年开始引进DGRs，用于医院内部评估和医院间评估，1993年，联邦政府投资2930万澳元研究出了具有澳大利亚特点的疾病诊断相关分组（AN-DRG），1998年ANDRG被改为更为完善的澳大利亚改良版疾病诊断相关分组（AR-DRG），此后每两年修订一次，使用至今。

（三）我国绩效与全成本核算管理存在的问题

针对国内外绩效与全成本核算管理的研究现状，本人认为我国医院与全成本核算管理存在的问题如下：1．从绩效管理的实施过程来看，还停留在事后考核阶段，并未从医院管理的战略导向层面制定相应的考核机制；2．缺乏科学的管理指标体系，医院绩效及全成本管理未以考核利润为核心，绩效考核呈收入激励导向，缺乏对医疗服务效率、服务质量的考核；3．从全成本核算管理的角度来看，目前我国医院医院信息化程度不足，给成本类的归集及分摊造成困难，在核算时，多半只能核算到直接成本，对于间接类成本的分摊和统计口径存在较大分歧[5]。

三、研究调查结果

（一）原有绩效核算方案的调查结果

原有的绩效核算方案是以各业务科室收支结余的方式来核算，考虑到医疗收费定价的合理性以及各业务科室收入的差异，目前已无法在绩效发放时体现医护人员实际付出的工作量和心力劳力了；并且，支出中只纳入了业务科室的直接成本，未将医院发生的间接成本，包括行政后勤人员成本、折旧摊销、公共区域成本等纳入考核科室的盈利能力。

（二）整合医院信息系统，建立全院数据库的调查结果

将医院现有的信息系统进行了梳理，主要可分为运营信息系统与行政信息系统两部分，运营信息系统包括HIS、LIS、PACS、库房、设备、供应室、人力资源等系统；行政信息系统包括财务、运营、人力资源、设备、后勤等系统。

（三）新绩效核算方法的测算及指标观察结果

医院通过前期的调研和分析，最终参考哈佛大学研究相对价值比率RBRVS，通过比较医生服务中投入的时间、心力的判断、技术技巧、体力及风险、压力成本等各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用，算出每项诊疗（收费）服务项目的劳务费。

以资源投入为基础的相对价值比率，是以哈佛大学一个课题组经过十年的努力，研究出的一种新的医生服务酬金支付系统，其基本思想是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，其成为美国抑制医疗费用上涨的一个举措之一，主要的核算标准包括：

1．进行每一个医疗项目的成本分析；

2．区分医院投入成本与临床人员劳务贡献；

3．建立临床人员的绩效奖金量化评估标准，落实到每一个诊疗项目；

4．完全体现将绩效奖金与临床人员工作量结合。

四、分析和讨论

（一）医院信息化建设及信息化程度对精细化管理的重要性

随着医疗卫生行业的不断发展，医院对自身内部的管理要求越来越高，医疗信息化管理也成为医院管理中非常重要的一环。通过此次对医院信息化的整合以及绩效软件的试运行，已完成各业务系统的对接，形成数据库，通过SQL可完成医院所有数据的采集，为精细化管理做好了基础的工作[6]。

（二）新老绩效方案的调查结果分析

1．绩效方案调整的目的分析

（1）优化绩效考核模式

目前，国家已经明确规定医护人员的个人收入不准与收入挂钩，由于原绩效核算方式采用收支结余的核算方式，所以调整绩效考核模式势在必行。同时，经过几个月的实际运行发现，现有的绩效核算方案以工作量的考核方式，规避了由于医疗服务定价不合理造成不同科室、不同职级间的收入差距过大问题，大大地提升了员工的工作积极性以及满意度[7]。

（2）降低医院的可控成本

此次对信息系统进行对接整合，并通过绩效发放表将所有当月领用、耗用的可控成本明细发给科室，以让科室可以根据实际情况对可控成本进行控制，并可以通过科室对相关库存管理科室进行监督，可以很好地帮助医院对可控成本进行控制[8]。

（3）绩效方案调整的数据分析

医院每个业务科室的成本主要分为可控成本和不可控成本，此次希望通过绩效核算方案的调整，来控制业务科室可控成本的支出，以降低医院成本过高造成的风险。医院原各业务科室的绩效核算公式为（医疗收入-可控成本）*绩效费率，科室每节约一个单位的可控成本，增加的绩效为一个单位的可控成本*绩效费率，造成科室节约成本的动力不足；我们设计时，建议调整绩效核算公式为（每项目医疗行为的绩效-可控成本），100%将科室的可控成本扣于科室绩效。在这种情况下，科室每节约一个单位的可控成本，实际就增加了一个单位的绩效，让各业务科室更有动力去管控自己的成本，给医院和科室带来双赢[9]。

2．全成本核算的测算结果分析

通过信息化的整合以及绩效核算方法的调整，已为医院的全成本核算提供了测算基础，在近期，为医院所有业务科室完成了一次全成本的核算，但全成本核算的难点在于间接成本的分摊，经过讨论，决定将检验试纸、药品耗材成本、放射片子等医疗耗材成本按收入占比分摊成本；其他一些公共区域的折旧摊销、行政后勤人员成本、水电煤等根据占用面积来分摊。

通过对所有业务科室的全成本核算，我们发现，其实很多收入较高科室原本以为盈利能力较好，其实不然，可能存在原因主要有：（1）科室人员成本较高；（2）科室药品、耗材占收入比较高；（3）科室可控成本使用较多；（4）科室外聘专家所造成的专家费用较高；（5）科室的病人较多为市场营销结果，需要承担市场费用较多等。

所以，我们测算的最终指标是科室所占医院每平方米资源所创造的收益做来考量，这样可以很好的反映一个业务科室真正的盈利水平，为医院管理者在做科室分配、人员招聘、设备采购等决策时提供最为准确的数据支持[10]。

综上所述，在医院管理过程中，医院的精细化管理通过信息化建设对数据进行梳理，并以所获取的“大数据”通过绩效软件实现对数据的整合，同时，通过绩效考核以及全成本核算的方式予以实施，也可以认为绩效与全成本核算是医院管理中的实施手段及工具，在提升医疗管理质量中起到了至关重要的作用。