基于温病学理论对新型冠状病毒肺炎的思考

黄菊芳，张扬武

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530000)

自2019年12月以来，中国接连报告不明原因肺炎病例。2020年2月11日，世卫组织正式将2019-nCoV引起的疾病命名为冠状病毒病(COVID-19)。国际病毒分类委员会冠状病毒研究组(CSG)将2019-nCoV命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2号(SARS-CoV-2)。目前COVID-19疫情正在全世界逐步蔓延。COVID-19以发热、咳嗽、疲倦、肌肉酸痛、呼吸困难等症状为主要临床表现[1]。西医主要以抗生素、抗病毒药物和皮质类固醇激素，以及神经氨酸酶抑制剂、RNA合成抑制剂等药物治疗[2]。但是这些药物治疗COVID-19的有效性及安全性仍缺乏多中心、大样本临床数据。

通过对COVID-19的病因病机、发病特点进行分析和总结，此病属于中医学“疫病”范畴，大多数学者认为COVID-19为寒湿疫[3-5]，其病机特点为寒湿外束，火热内郁，并且在整个疾病的发生、发展过程中，湿、热、毒、瘀、虚五个病理因素，相互影响、相互转化[6-7]。从五运六气分析，今年岁运为土运不及，六气为太阳寒水，客气是少阳相火，客运也是火运太过，客气及客运显示火邪为患，疫病蕴毒成瘀致虚，湿浊聚集中焦，寒热交争复加湿浊而化蕴毒成瘀，终成疫疠大患[8-9]。众多研究发现[10-13]，COVID-19的首发症状以发热为主，但也不局限于发热，常常伴有干咳、乏力、肌痛、胃脘部痞闷、腹泻便秘等症状，舌质变化以红、绛红、暗红为主，初期为白厚腻苔，后期可为黄苔或少苔，甚则无苔。疾病可表现出由表入里、由轻转重、由实致虚的演变规律。目前辨证分型以五期十证的辨证方案为主[14]。中医治疗COVID-19除辨证施治外，也涉及单方、验方、中成药等多种治疗方案[15]。本文将从温病学理论出发，对COVID-19的发病机制、兼证治疗以及愈后调理进行探讨，以期为COVID-19的防治提供参考依据。

1 COVID-19的基本病因病机

众多学者研究后分析，COVID-19的发病主要概括为三个方面：①疫戾之气(致病邪气)；②正气不足、邪气入侵(个人的内在因素)；③乙亥年，终之气(与环境、气候因素相关)。西医认为COVID-19与病毒感染以及机体免疫功能相关，而《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，指出了正气不足难以抵抗外邪，是疾病发生的根本原因，即机体发病与否取决于病毒的强弱和正气的盛衰，二者相互作用，导致了疾病发生。

中医学认为COVID-19的基本病机为：疫毒由口鼻或皮毛而入，邪居肺卫，酿热蕴毒；从卫传气，由气及营，气营两燔，毒瘀互结；热毒、血毒、湿毒损伤肺络，损及心、肝、肾。病机特点为湿、热、毒、瘀、虚[16]。①湿，源于感受外湿，湿性黏滞困于脾，脾阳不足，而生内湿，两者相互影响；②热，指感染疫毒之邪，湿邪入里化热，热毒灼肺，损伤肺络；③毒，一方面是疫毒邪气，为一种传染性极强的致病因子；另一方面肺主气，司呼吸，具有吸清呼浊，进行气体交换的功能，可起到控制疫毒作用，但肺为娇脏，易受疫毒侵袭，则肺的宣发肃降功能受损，邪毒浸淫脏腑，使得五脏功能失调；④瘀，是疫毒蕴结，入里化热，血热互结，煎熬成瘀，正如《医林改错》云：“血受烧炼，其血必凝”；⑤虚，为正气不足，发病之初即有正气虚，又称“至虚之处，乃客邪之所”，病后因邪毒内居，气血阴阳亏虚，也可致虚。

2 COVID-19与卫气营血、三焦辨证

目前研究发现COVID-19的临床表现主要为三大方面：一是以发热为首发症状，可伴有恶寒；其次为全身不适，乏力，有肌肉痛、腹泻便秘等症状；三是干咳少痰。少数病人起病初期有呼吸困难，可进一步发展为呼吸窘迫综合征。说明COVID-19临床表现与温病的卫气营血辨证是具有相似之处的。王孟英指出：“湿温一证，即藏疫疠在内。”吴鞠通在《温病条辨》中把温病与风温、温热、温毒、冬温等合述，说明了温病与疫病的相互关联，瘟疫是具有传染性和流行性的疾病。故COVID-19的中医治疗可从卫气营血、三焦辨证进行施治。

卫气营血辨证与三焦辨证具有密切的联系。从辨证分析，上焦肺经的“邪袭肺卫”证与卫分“风热袭肺、燥热袭肺”相合。“热邪壅肺、肺气不利”证与气分“肺热炽盛”证相一致；心包经的“邪陷心包”证与营分之“热闭心包”“逆传心包”相合。中焦的“胃热炽盛、肠道热结、脾胃湿热”等证候与气分证候基本相同。邪入下焦“肝肾阴伤、虚风内动”证与血分慢性阶段相合。从疾病传变分析，三焦辨证由上焦肺经传变，逐渐传入中、下焦，与卫气营血辨证的顺传模式一致，上焦肺经不传中焦直犯心包经的逆传与卫气营血辨证的特殊传变形式相同。故在治疗上、中、下三焦辨证可依据卫气营血辨证进行施治。

初起邪在卫分、上焦以辛凉透邪为治疗原则，使邪气从表而解。正如《温热论》云：“在卫汗之可也”。予桑菊饮或银翘散、桑杏汤、藿香正气散或三仁汤等对证论治；气分入邪，病在中焦，须清泄气分。如《温热论》云：“到气才可清气”。予麻杏石甘汤、小陷胸汤加味、银翘白虎汤、大承气汤、小承气汤、连朴饮等辨证论治；邪入营分，可发生热闭心包或逆传心包、热盛动风等严重证候，可采用清营汤、安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹、羚羊勾藤汤等论治；邪热深入血分，病在下焦，耗伤营阴、血热炽盛，邪热迫血妄行，可予犀角地黄汤、黄连阿胶汤、加减复脉汤、大定风珠等辨证论治。现代医学治疗COVID-19的重症患者时会采用较大剂量激素冲击治疗，中医药治疗则应该坚持利水渗湿的治疗原则。

3 兼证的处理

3.1 痰饮

王孟英云：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，……多兼痰湿。”故COVID-19中出现胸部憋闷，胃脘痞闷，泛恶欲呕，无口干，或渴喜热饮，舌苔黏腻等症，为痰湿内阻，治宜利气化痰燥湿，治疗时可在主方中加入陈皮、半夏、茯苓、厚朴、枳实、苍术、草豆蔻等，随证加减；痰湿阻肺者，治宜清化痰热、宣畅肺气、祛除痰浊，常用瓜篓、浙贝母、海蛤壳、竹茹、制南星、前胡、桔梗、杏仁等，随证加减；痰热上蒙者，治宜清化痰热、开窍醒神，可在主方中加入天竺黄、胆南星、石菖蒲、郁金、竹沥等，随证加减。

3.2 食滞

疫病常兼夹食滞，一为宿食停滞，未能完全消化；二为病中饮食不当，食滞中焦。证见胃脘部胀闷不适，嗳气反酸，肠鸣，舌质淡红，苔厚腻，脉滑。饮食停于胃者，可用神曲、山楂、麦芽、砂仁、莱菔子等消食和胃；饮食留滞肠者，应用槟榔、莱菔子、枳实、厚朴、木香等通腑导滞；大便干结者可加玄参、火麻仁等润肠通便；伴有大便溏者可加芡实、薏苡仁等健脾祛湿。

3.3 气郁

气郁者指病前或病中由于忧思过多、情志不畅，引起的气机郁滞。症见胸胁胀闷不适，每因情绪变化而加重，善太息，食欲不振，寐不安，二便尚调，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦。在治疗时可加入疏肝解郁理气之品，如木香、柴胡、白芍、香附、郁金、川楝子等。若伴有肝气犯胃，胃气上逆者，可加入陈皮、半夏和胃降逆；伴有头痛不适者，加入白芷、川芎等，活血祛风止痛。

3.4 血瘀

疫病兼有血瘀者，病初期则见血瘀症状为久瘀，病后热毒内陷出现血瘀症状者为新蓄。症见胸胁刺痛，或少腹硬满疼痛，舌质暗淡，舌下脉络青紫，苔白腻，脉弦或涩。治疗时瘀结轻者可加入赤芍、桃仁、红花、丹参等活血化瘀。瘀结重者可用桃仁承气汤通瘀破结。伴有斑疹遍布全身者，可加入生地、丹皮、赤芍、紫草等凉血行瘀。

4 愈后调理

虽然病毒得以控制，机体得以恢复，但气血阴阳和五脏六腑尚未完全恢复，要改善脏腑气血功能，仍须采取合适的调理方法，防止病毒复发，使机体达到中正平和状态。除了在精神、饮食，起居和避免外邪侵袭等情况外，中药调理也是一个重要的方面。若出院后烦躁易怒、疲倦不适、心神不宁、食欲不振等，都体现了余邪未清、体虚未复，需要选择适当的处方予以愈后调复。

4.1 余毒未尽

4.1.1 益气除热法 疫病后，仍有少气无力，反复低热，口干，心烦不寐，二便调，舌质红，苔少而干，脉虚数，为气液已虚而余热未清，可用竹叶石膏汤加减，清解余热，清养肺胃。

4.1.2 健脾祛湿法 脾虚生湿，症见饮食难消，四肢无力，大便溏泄，下肢浮肿，舌质淡，苔白腻，脉沉细，治宜健脾利湿、益气和中，方用参苓白术散加减。

4.1.3 芳香醒脾法 症见胃脘部痞闷不适，饥不欲食，纳少，寐一般，舌质淡红，苔薄白，治宜除湿热、醒脾气，可用五叶芦根汤加减。

4.1.4 益胃生津法 热邪之毒伤阴，津液未复，症见口干，咽喉干燥，食欲不振，大便干结，舌红少苔，脉细数，治宜益胃生津、增液润肠，可用益胃汤联合增液汤加减治疗。

4.1.5 清热除烦法 病后症见虚烦不得眠，胸骨后堵闷感，纳寐一般，舌质红，苔稍黄，脉细数，方用栀子豉汤加减。

4.2 体虚未复

4.2.1 益气补血法 症见面色少华，气短，有气无力，疲倦不适，唇舌爪甲无华，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细或虚弱无力等，为气血亏损，尚未完全恢复，治宜益气养血，常用当归补血汤或八珍汤加减。

4.2.2 益气滋阴法 症见精神不振，食欲降低，口干口苦，寐一般，大便干结，小便调，此为气虚、津液亏虚，则应益气滋阴，可用生脉散加减。

4.2.3 养心安神法 病后，心阴未复，心神不宁，症见入睡困难，梦多，心慌，舌质淡红，苔少，脉偏数，治以养心安神，可用朱砂安神丸或酸枣仁汤加减。

5 讨论与总结

本次COVID-19的暴发正值冬春交季，气候由寒转温，阳气上升，故阳盛体质之人易受疫邪感染，此类病患以清热解毒处方为主，而阴虚阳亢内热者以滋阴清热处方为主，脾胃虚寒者，慢性胃肠道疾病患者不可用。COVID-19首发于肺系，疫邪易乘虚而入，素体气虚、阳虚人群以益气固表处方为主，加强肺卫的固护，而阳盛及阴虚体质者、高血压、脑血管病患者慎用。根据COVID-19 “疫毒夹湿”的特点，素体痰湿与湿热的人群以芳香辟秽清热化湿处方为主。

注重不同地区地理条件、气候、居住条件等环境因素的影响，北方以外寒内热多见，而南方则以温邪夹湿多见，北方地区应清热，辅以化湿，而南方则祛湿清热同时并进。各地方应根据本地的地理特点、饮食习惯、生活习惯等指导中医的预防和治疗。应高度重视老年人，特别是伴有多种基础疾病人群的预防，如慢性咳喘者应用补益肺脾肾类处方，冠心病者应用益气活血类处方，糖尿病患者给予补气养阴类处方，血液病患者采用养血补血类的中成药，具有一定的预防作用。

从整体医学的观念来看，COVID-19和其他疾病一样可防可控，也可以治疗。针对COVID-19病毒而言，目前尚无特效药物，但已经明确是新生的冠状病毒，针对病毒的疫苗及特效药在不久的将来也会研制出来。然而，也要认识到病毒会变异，要消灭自然界的病毒是不现实的，要从根本上控制病毒的产生也是不能实现的，但是可以利用中医药对易感人群采取有效的防治措施，增强机体的免疫功能，避免及降低疾病的发生风险。因此，防治COVID-19，需要现代医学与中医药相互协作，取长补短，并且在治疗COVID-19的过程中，应当更注重循证医学的研究。