慢性便秘中西医非手术治疗现状

虎敏洁，陈嘉屿

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.解放军联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州 730500)

0 引言

慢性便秘是临床上常见的消化系统疾病，统计数据显示近些年随着人们饮食习惯以及生活方式的改变，慢性便秘患者的数量越来越多，女性发病率明显高于男性[1]，并且发病人群有年轻化的趋势。在美国，大约有85%需要医疗护理的便秘患者在使用泻药，每年用于非处方泻药的费用大约有8200万美元[2]。

1 定义及流行病学研究

便秘(constipation)表现为排便困难和(或)排便次数减少(每周少于3次)、粪便干硬，其中排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时需辅助排便。若在过去1年中至少有3个月存在上述症状就可诊断为慢性便秘(chronic constipation，CC)。

慢性便秘在世界范围内的发病率为15%，是门诊最常见的胃肠疾病之一，其患病率因诊断标准、地理位置、年龄、性别、饮食及调查方法等不同而不尽相同，慢性便秘在女性中很普遍，其流行程度随年龄增长而增加[3-5]。Kasugai K[6]等对日本10,000人进行了便秘意识的初步研究，有51.5%的人意识到自己有便秘。Lacy BE[7]对北美地区的研究综合分析发现，估计大约有3500万成年美国人患有特发性慢性便秘，每100名成年人中有16人出现便秘症状。与其他国家相比，我国的便秘发病率较低，但是近年来呈上升趋势，60岁及以上老年人群中患病率为15%～20%，84岁及以上可达20.0%～37.3%[8,9]。于普林等[10]通过整群、多极抽样方法，针对慢性便秘选取国内六个城市年龄大于60岁的8252名老年人发现，此类群体发病率会随着年龄的增长而逐步增加。Zhao等[11]对北京、上海、广州、武汉以及西安五地年龄介于18～80岁的16078名成人进行慢性便秘的流行病学调查，发现该人群中6%的成人存在慢性便秘症状，女性发病率较男性高，与年龄呈正相关。陈长香[12]分析我国26个省份的老年人慢性便秘发病率为37.1%。

2 现代医学对本病的治疗

2.1 一般治疗

2.1.1 调整生活方式

饮食、改变生活方式和运动等非药物治疗是慢性便秘的基础方法。多数研究提示膳食纤维有促进肠道蠕动、增加排便次数、价格低廉等优点，可以将其作为患者防治的第一步，同时为了避免腹胀腹痛等副作用，应逐渐调整膳食纤维摄入量[13,14]。增加膳食纤维摄入的同时，保证足够的水分对于促进肠蠕动是重要的，应该保证每天喝1500 mL的水，但对于心、肾疾病患者，需注意监测液体对疾病的影响。老年人生理功能减退，且常合并各种疾病，致使运动普遍减少，进而降低结肠蠕动。老年人的锻炼应量力而行，以步行、太极拳等为佳，卧床的患者以锻炼腹肌和提肛肌为主，如练习腹式呼吸、排便动作、按摩腹部等。

2.1.2 建立良好的排便习惯

GALLEGOS-OROZCO JF等[15]推荐一种可长期执行的方案：以睡前补充膳食纤维(增加粪便体积)开始，第2天早上起床1h内适度运动，喝1杯热饮(茶或咖啡)进食纤维谷物(诱导高振幅蠕动收缩)，当有排便冲动时，立刻去厕所。马桶最好是坐式的，可将脚放在板凳上以矫直肛门直肠交角。这种方案利用已知的刺激排便的因素如运动、胃肠反射、热饮、咖啡因和纤维素，共同促进排便。

2.1.3 精神心理治疗

便秘患者可伴有多种精神心理症状，对由焦虑抑郁引起的便秘应用心理辅导、心理疗法和精神药物治疗可获得较好的疗效。一项回顾性研究表明，慢性便秘患者焦虑和抑郁的发病率分别为34.6%和23.5%，显著高于健康人群[16]。对于以便秘症状为主、精神心理症状较轻的患者可采用一般心理治疗，以健康教育和心理疏导为主。对于便秘与精神心理症状并存的患者，酌情给予认知行为疗法、放松、催眠、正念，以及心理科参与的联合治疗，对于患有严重精神心理异常者应转至专科治疗[17]。

2.2 药物治疗

通常当生活方式和饮食的简单改变不能改善便秘时，建议使用泻药。治疗便秘的药物主要包括容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、促动力药、促分泌药以及微生态制剂，大多首选容积性泻药和渗透性泻药，对严重便秘患者可短期适量应用刺激性泻药[18,19]。

2.2.1 容积性泻药

容积性泻药(膨松药)利用其亲水或吸水性，通过增加粪便的吸水能力来促进肠功能，从而改善粪便的频率和稠度[20]。其常见的副作用包括腹胀和肠胀气，但这些症状通常会随着时间而减轻。常用的容积性泻药有欧车前、聚卡波非钙、甲基纤维素和麦麸等。服药期间应注意适当补充水分，防止机械性肠梗阻；该类泻药与抗生素、地高辛、华法林等同时服用时可能会影响后者吸收[21]。

2.2.2 渗透性泻药

渗透性泻药是高渗剂，其通过渗透活性引起水分到肠腔中，从而改善肠运输和粪便的稠度。乳果糖，乳糖醇和聚乙二醇是在老年人中所使用的最常见和最安全的化合物[22,23]。乳果糖和乳糖醇都是合成的不易消化的二糖，它们被结肠细菌发酵以增加粪便中的水分并软化粪便，该过程可通过促进粪便酸化来增强乳酸杆菌的增殖(益生元作用)并缩短结肠运输时间[24]。在一项类似的比较渗透性化合物的研究中，山梨糖醇在改善便秘方面与乳果糖同样有效，更便宜且耐受性更好[25]。在渗透剂中，聚乙二醇(PEG)或聚乙二醇3350-4000是最好的提供改善RCT便秘效果的可靠证据[26]。PEG由有机的、等渗的、不可吸收的聚合物制成，它们不会通过改变渗透交换而起作用，而是通过将饮食中的水分保留在肠腔内而起作用，从而降低了粪便的稠度[27]。腹胀和肠胀气是渗透性泻药最常见的副作用，最近的一项荟萃分析显示，与安慰剂或其他泻药(通常是乳果糖)相比，PEG显著增加了便秘成年人每周排便次数[28]。

2.2.3 刺激性泻药

刺激性泻药主要来源于蒽醌和二苯甲烷，此类的泻药有番泻叶、大黄、芦荟、比沙可啶和甲基硫酸钠[29]。这些药物对肠黏膜具有刺激作用，从而增加肠腔中的水分含量。此外，这些泻药有可能通过对肠道神经支配(肠神经系统)的直接作用，增加肠运动[30]。尽管其成本低廉，但刺激性泻药因存在潜在的并发症，故而历来不鼓励其作为临床一线用药。银染色研究表明，刺激性泻药长期使用可能导致肠道的神经病，如结肠黑变病(结肠黏膜呈深色)是长期使用兴奋性泻药的患者的典型内窥镜检查结果[31,32]。

2.2.4 促动力药

促动力药通过肠神经系统的5-羟色胺4型受体(5-HT4)发挥作用，刺激肠道分泌和运动。由于心血管副作用(其对QT间隔延长的作用，导致致命的心律不齐)，西沙必利已从市场上退出市场。替加色罗对男性和女性在65岁以下慢性便秘患者是有效的，尤其针对年轻慢性便秘患者，但在老年人缺乏数据[33,34]，尽管该药物能有效治疗便秘，但继发于患有缺血性心脏病的风险之后，已明显限制了其使用。普屈氯普利是一种类似于替加色罗的5-HT4药物，可促进便秘患者的结肠转运，治疗试验已证明其对严重便秘有效[35,36]。普卡必利连续4周在养老院的慢性便秘患者使用，安全且耐受性良好，无不良心脏副作用[37]。

2.2.5 促分泌药

鲁比前列酮是一种双环脂肪酸，可激活肠上皮细胞顶膜上的2型氯化物通道，从而导致氯化物分泌，并伴随水和钠的扩散，其功效已在各种临床试验中得到证明[38,39]。然而，大约25%-30%的慢性便秘患者的恶心副作用限制了它的有效性，但如果与食物一起食用，恶心可能会改善[40]。鸟苷酸和尿鸟苷酸类似物利那洛肽通过激活鸟苷酸环化酶受体来增加肠道分泌[41]，临床试验证明了利那洛肽在慢性便秘患者中能改善大便稠度、缓解腹部隐痛、腹胀等症状，从而整提高患者生活质量[42]，其最常见的副作用是腹泻。

2.3 生物反馈治疗

教导适当排便的生物反馈疗法是治疗成人排便障碍的有效疗法[43]。在成人人群中进行的大多数RCT中采用的治疗方案包括四个步骤：(1)对患者进行适当努力排便的教育；(2)进行训练以提高腹部推力；(3)训练以放松盆腔底肌肉，同时通过肛门反馈进行拉伸肛管压力或平均肛门肌电活动；(4)使用充气的直肠球囊练习模拟排便[44]。有研究表明，生物反馈对超过70%的慢性便秘患者有效，并且这些发现已在几项随机对照试验中得到证实[45-48]。一项针对老年人慢性便秘的生物反馈的随机试验显示，在一个月内进行了八次治疗后，患者生理指标和肠功能得到相应改善[49]。

3 中医学对本病的认识

从中医学来讲，“便秘”一词首见于清代沈金鏊所著《杂病源流犀烛》：“若为饥饱劳役所损……津液亏少，故成便秘之症”，并沿用至今。中医学认为，饮入于胃，经胃之腐熟，脾之运化，吸收精微物质，所剩之糟粕由大肠传导而出，成为粪便。便秘是因大肠传导功能失常，糟粕停于肠内，粪质干燥而坚硬，因而艰涩难下。故从病因学讲，胃肠积热、气机阻滞、阴寒凝滞、气血阴阳津液亏虚等均可导致便秘。便秘的分型不外乎虚秘、实秘两类，而现代医学分类中，又以功能性便秘较为多见，属中医学“虚秘”范畴，认为气、血、阴、阳不足时，则出现气虚大肠传输乏力，血虚大肠濡润不及，阴虚大肠失于滋养，阳虚阴寒凝滞肠中，上述病因皆可致使大便干结、秘结不通、艰涩难行[50]。从脏腑病机来讲，本病是大肠传导失司，病位主要在大肠，同时与肝、肺、脾、肾等脏腑的功能密切相关。肺的宣发肃降、肝气的调畅、脾胃的升降、肾之阳气的盛衰皆可影响大肠的传输功能。便秘的治疗当以恢复大肠传导功能，保持大便通畅为原则，治病必求本，辨证施治，把握整体观念。

4 中医学对本病的治疗

4.1 中药汤剂治疗

甘从康等[51]针对阴虚肠燥证和脾虚气弱证便秘患者用芪术润肠汤治疗，表明芪术润肠汤可通过促进平滑肌功能恢复、影响Cajal间质细胞、促进肠道蠕动、调节肠道菌群、调节肠神经递质等机制，从而进一步缓解便秘临床症状，起到调节患者胃肠功能的作用。李丽[52]对临床习惯性便秘患者进行研究，分别口服四物汤联合增液汤及乳果糖，两者对比发现，中医联合治疗组习惯性便秘疗效、腹痛症状消失时间、恢复正常排便次数所需要的时间、肛管排便力水平、肛管静息压力水平、生存质量水平均优于常规西药治疗组，说明四物汤联合增液汤加味治疗习惯性便秘效果确切。王秀珍等[53]采用补肾通结方治疗脾肾阳虚型功能性便秘患者，认为补肾通结方可有效改善患者临床症状，提高临床疗效，可能与其调节患者血清的肠道神经递质水平有关。赵锦弘等[54]使用补益肝肾、益气通便法治疗脑卒中后遗症期肝肾亏虚型便秘患者，总有效率为90.5%，表明地黄通便汤可有效改善脑卒中后遗症期的便秘症状，提高患者生活质量,降低复发率。

4.2 针刺治疗

吴晓华[55]对临床肾阳虚证老年性功能性便秘患者进行研究，结果显示左氏立极针法联合金匮肾气丸针对肾阳虚证老年功能性便秘具有良好的效果，总有效率为86.7%，较常规治疗方案更有效。邓罡[56]等通过经皮穴位电刺激联合结肠起搏治疗老年功能性便秘，疗效评价结果显示，皮针组治疗老年便秘总有效率83.3%，且皮针组较乳果糖组治疗的优势在于停止治疗后远期疗效持久，无依赖性。刘利[57]等研究表明穴位针刺刺激可传入躯体神经及血管神经丛通路，传导至神经中枢，引起自主神经、体液、激素系统变化，从而维持肠道正常生理功能。

4.3 按摩推拿治疗

王巧雀等[58]采用温阳通便推拿法治疗老年功能性便秘合并失眠者，结果发现，该法能有效改善此类患者症状，其便秘治疗总有效率为92.00%，失眠治疗总有效率为 94.00%，此方法简单易掌握，患者易于接受，且无不良反应。陈秀等[59]研究发现推拿疗法能辅助治疗小儿功能性便秘脾虚体质，总有效率为93.4%，明显高于口服双歧杆菌四联活菌片治疗的对照组有效率。范明娜[60]等研究发现对于老年糖尿病便秘患者，在常规饮食控制、运动调节、药物控制血糖、促胃肠动力等基础治疗上给予腹部推拿治疗，能进一步改善便秘患者的临床症状，临床有效率达92.11%，说明腹部推拿治疗有利于改善老年糖尿病便秘患者的便秘症状，提高患者生活质量。

4.4 耳穴治疗

李倩[61]在耳部选取便秘点、直肠下段、大肠、小肠为主穴，配穴合肺、脾、胃、三焦选穴，常规酒精消毒耳部皮肤，取王不留行籽贴压治疗的方式治疗老年功能性便秘，与西药枸橼酸莫沙必利治疗的方式相比较，耳穴按压有更好的治疗作用，且操作快捷、简单。肖斐等[62]用耳穴贴压联合俞募配穴针刺治疗中风后便秘(虚秘)的研究显示，该法能针对性地治疗卒中后便秘症状,总有效率达87.5%,优于常规针刺治疗。宋海峰等[63]采用耳穴贴压配合吴茱萸贴敷神阙穴治疗功能性便秘(肠胃燥热证)，结果发现，该法能够有效通便，缓解中医症状，从而提高患者生活质量。耳穴贴压通过刺激穴位，提高自主神经反射与副交感神经的兴奋性，增强肠蠕动，促进排便功能，具有操作简便、无明显不良反应等优质，适于临床推广运用。

4.5 穴位贴敷治疗

袁志萍等[64]使用艾灸联合穴位贴敷干预气虚型老年便秘患者，有效率为96.08%，表明穴位贴敷可提高临床疗效，改善排便情况。李玲[65]取中药大黄、厚朴、泽泻各15g，当归、姜粉各10g，外敷于天枢、大横、大肠俞穴位，应用效果显著，总有效率94.29%。刘淼[66]使用中药外敷脐疗防治脑卒中后便秘，有效率为80%，表明中药神阙穴贴敷防治便秘有一定的疗效，且安全性较好，无痛苦，患者易于接受。穴位贴敷治疗药物成分较少经过内脏代谢或吸收，避免了药物对脏器的损害。

5 小结

慢性便秘是临床实践中最常见的胃肠道疾病之一，约有30%的普通人群在一生中都存在便秘的问题，目前临床对于慢性便秘的治疗方式包括手术治疗和非手术治疗，其中以非手术治疗方式为主，具体包括调整生活方式、药物治疗以及生物反馈治疗等。同时，中医治疗存在整体调节和辨证论治个体化的治疗优势，且手段灵活多样，具有可预期的前景。因此，对于慢性便秘患者的诊治，需要注重多种治疗手段相结合的方法，从改善生活方式到药物或中医特色治疗，综合患者的临床症状、心理状态、家庭情况等进行个体化治疗。