eCASH 理念在ICU 机械通气患者镇静镇痛管理中的应用现状＊

李丽媚

（肇庆医学高等专科学校，广东 肇庆 526020）

ICU 机械通气患者常采取镇静镇痛治疗， 能缓解患者的不适，也能保证各种治疗顺利进行[1]。 但是镇静镇痛不足会增加拔管、躁动、谵妄等风险。 镇静镇痛过度与长期预后不良有关[2-4]。 研究表明，大部分ICU 患者处于深度镇静的状态[5]，不利于患者愈后。 2016 年Vincent JL 等[6]提出了镇静镇痛新理念，强调了以患者为中心的护理理念。 此理念概括为eCASH，即早期舒适化（early Comfort）、镇痛为基础（Analgesia first）、最小化镇静（minimal Sedatives）和最大化人文关怀（maximal Humane care）。 该理念能改善ICU 机械通气患者预后、 提高患者的舒适度。eCASH 理念是目前管理ICU 机械通气患者镇静镇痛的最佳实践证据。 本文对国内外eCASH 理念在ICU 机械通气患者镇静镇痛管理的应用效果及存在问题进行综述，为ICU 机械通气患者的镇静镇痛管理提供参考。

1 eCASH 理念在ICU 镇静镇痛管理中的应用效果

1.1 缩短机械通气时间和ICU 住院时间 eCASH 建议对于机械通气患者的镇静管理采用非苯二氮卓类药物如异丙酚和右美托咪定进行目标导向式滴定给药，能缩短机械通气时间、减少ICU 住院时间；eCASH 不再强调每日镇静唤醒。 建议增加患者常规床旁镇静程度的评价，定期监测镇静镇痛深度，用所需的最低剂量滴定给药达到目标镇静水平[6]。赵先美等[7]对ICU 机械通气患者按照eCASH 理念实施镇静镇痛管理， 结果显示， 能够有效缩短机械通气时间、ICU 住院时间，提高拔管一次成功率，改善患者预后。 国内其他学者也得到相似结果[8-13]。

1.2 降低谵妄及ICU 获得性衰弱的发生率 研究显示，ICU 嘈杂的环境、 镇静镇痛药物使用不规范、患者焦虑及恐惧、睡眠－觉醒周期紊乱、缺少家属陪护等是谵妄的发病因素[14]。 而在机械通气患者中疼痛是容易被忽视的躁动的主要原因之一。 eCASH 理念建议采用自控镇痛（PCA）治疗模式进行充分有效的镇痛和最小化镇静。 理想状态下患者可以保持与家属和工作人员交流以及参与各种治疗， 在不被打扰时能自然入睡。 这种状态大致相当于镇静评分（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）1/0 分，这有利于患者临床的预后[6]。 成晶等[9]探讨以患者为中心的舒适化镇静镇痛（eCASH）策略对ICU 机械通气患者谵妄的预防效果。结果显示，能有效减少患者谵妄发生率及持续时间。 国内其他学者也得到相似结果[8,10-11,13,15]。 有学者对进行机械通气治疗，并接受动静脉型体外膜肺氧合ECMO 治疗36 天的末期心肌病患者进行定期疼痛、镇静/躁动监测、谵妄筛查，浅镇静和催眠改善睡眠，促进交流、减少约束，尽早开展下床活动及音乐治疗。 结果显示，可以避免谵妄，帮助预后[16]。 卞红等[8]研究结果还显示，eCASH 理念能有效降低ICU 机械通气患者ICU 获得性衰弱的发生率。

1.3 提高患者舒适度 eCASH 理念强调以患者为中心的护理，实施最大化的人文关怀，提高患者安全感和舒适感[6]。具体措施包括：①促进睡眠。可以通过维持正常的睡眠觉醒节律，减少夜间光线、噪音和护理操作，使用耳塞和音乐促进患者睡眠，改善患者睡眠质量，促进患者预后；②增进交流。 交流过程中根据患者情况选择有利于患者理解的交流方式。陈雪等[17]对ICU 患者采用基于eCASH 理念的身体约束缩减行动方案，能提高患者的舒适度，但不增加非计划拔管的发生率。

1.4 减少呼吸机相关性肺炎、 术后非计划拔管等不良事件的发生 eCASH 理念通过充分有效的镇痛、最小化镇静提高患者舒适度。 能够减少呼吸机相关性肺炎、 术后非计划拔管等因镇静镇痛不当所致的不良事件。 郭昆等[13]研究结果显示eCASH 理念的舒适化镇静镇痛方案能有效降低ICU 机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生。 陈淑芳等[15]研究表明，eCASH 护理模式能够有效减少老年髋部疾病患者术后非计划拔管的发生率。

2 eCASH 理念在ICU 镇静镇痛管理实施中存在的问题

2.1 ICU 医务工作者镇静镇痛知识缺乏 ①ICU 医务工作者缺乏镇静镇痛知识。研究发现，ICU 护士疼痛、躁动、谵妄管理知识处于中等水平[18-19]，严重影响ICU 镇静镇痛的有效管理。 ICU 护士疼痛管理知识、对疼痛药物治疗及药物副作用得分较低， 缺乏镇痛药物药理学知识，对止痛药副作用过分担心[20]；对镇静深度评估、评估内容及工具[21]、对谵妄的高危因素、理想的镇静深度相关知识得分较低。ICU 护士对机械通气患者镇静镇痛持中立态度， 对机械通气患者镇静治疗缺乏正确认识[18]。 目前，ICU 护士机械通气镇静镇痛知识掌握情况不容乐观， 镇静镇痛相关知识有待加强。 ②ICU 医务工作者缺乏镇静镇痛相关知识培训。研究发现，ICU 护士对获得镇静镇痛相关培训意愿强烈，但过半数的ICU 护士未过接受镇静镇痛相关知识培训[5,18,22]。23.8%的护士未接受过疼痛继续教育。 继续教育主要以科室培训、院内培训、护理查房为主，缺乏系统性和连贯性，且培训质量有待提高[20]。

2.2 ICU 护士镇静镇痛实践行为有待加强 研究表明，浅镇静或无镇静是患者获益的关键[23]。 未经治疗的疼痛和镇痛不足是ICU 患者发生谵妄的重要危险因素[24]。 床旁疼痛、镇静、谵妄评估是有效镇静镇痛的关键。 因此应注重ICU 机械通气患者的疼痛、镇静、谵妄评估。 但国内ICU 护士镇静镇痛、谵妄评估工具使用率较欧美国家低，ICU 护士镇静镇痛、谵妄评估频率与指南推荐频率存在较大差距[5,18]。 ICU护士对疼痛评估工具使用和评估频率较指南推荐频率低[20]。 仅有56.26%护士认为镇静评估为护士应承担的工作[22]，而且ICU 患者保护性约束和昼夜节律紊乱普遍存在[18]。 因此管理者应采取相应措施提高ICU 护士镇静镇痛管理实践行为。

2.3 ICU 医护比、床护比不达标 eCASH 理念在ICU机械通气镇静镇痛管理的有效应用， 需要大量医务人员参与和相互协作。但是，目前我国各大医院ICU医护比、床护比不达标，这阻碍了eCASH 策略的有效实施。 中华医学会在2006 年制定的《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》中指出ICU 床护比应为 1：（2.5～3.0）以上，ICU 床医比为（0.8～1）:1以上[25]。但是目前国内医院ICU 人员配置不合理，护士普遍超负荷工作。 兰州某三甲医院ICU 医护比为1:2.87，床护比为 1:2.05，低于指南要求标准[26]。 研究表明医护比与ICU 住院死亡率呈正相关，床护比增加，可以改善护理质量[27]，降低住院患者死亡率[28]。研究还发现，ICU 护士对机械通气患者的比例越高，疼痛控制越充分的患者比例越高[1]。 因此，合理的医护比、床护比是保证eCASH 理念在ICU 机械通气镇静镇痛管理有效实施的关键。

2.4 ICU 中跨学科、专业间的合作较少 重症医学是一门跨专业新型边缘学科。 ICU 由于其环境的特殊性和复杂性，需要倡导跨学科、专业间的合作，这对eCASH 策略在ICU 机械通气患者镇静镇痛管理的实现和传达至关重要。 冯洁惠等[29]发现，目前镇静镇痛安全管理中缺乏合理的镇静镇痛治疗方案及监护流程，医护间缺乏交流沟通，存在差错隐患，严重限制了镇静镇痛治疗的有效开展。

3 改进策略

3.1 增强对镇静镇痛知识的培训 ①增加ICU 医务人员对镇静镇痛知识的培训、教育。 eCASH 理念将镇静镇痛管理责任与所有权移交给床边工作人员。需要在ICU 加强团队镇静镇痛管理培训与教育。 选择利于患者理解的交流方式，进行有效的床旁疼痛、镇静、谵妄评估，实现充分有效的镇痛镇静，使患者保持最佳的舒适度。 建议对ICU 医务人员积极开展镇静镇痛知识继续教育。 可以通过线上线下形式开展院内培训、 专题讲座及进行专科护士培训， 提升ICU 医务人员镇静镇痛知识水平， 促进ICU 镇静镇痛合理化、 规范化管理。 ②制定统一规范的培训标准。 有研究表明，国内ICU 专科护士对镇静镇痛知信行影响结果不一致[5,18]。 这可能与国内ICU 专科护士培训质量参差不齐，缺乏统一规范的培训标准，或者对镇静镇痛管理相关知识掌握不足有关[18]。 因此管理者应根据ICU 护士镇静镇痛管理知识掌握情况，制定统一规范的培训标准，并进行针对性、系统化和连续性的培训，提高ICU 护士镇静镇痛管理知识水平，优化ICU 镇静镇痛管理。 ③加强ICU 镇静镇痛教育师资的培训。 建议对ICU 镇静镇痛管理授课老师提供系统化、连贯性的培训，提高ICU 镇静镇痛师资水平，规范ICU 镇静镇痛知识师资培训。

3.2 提高ICU 护士镇静镇痛管理实践行为 研究发现，ICU 护士接受过镇静镇痛知识相关培训[18-19]，镇静镇痛知识得分越高、医院级别越高[18]，其镇静镇痛实践行为越好。 医院级别越高，ICU 资源配备、医务人员专业素质、获得培训的机会越高。 提示ICU 管理者需加强ICU 护士镇静镇痛管理相关培训，提高镇静镇痛知识水平，增强ICU 护士镇静镇痛管理实践行为。

3.3 加强护理人才培养和优化ICU 人力资源配置 研究表明，ICU 护士认为缺乏劳动力和时间，使他们无法进行充分的疼痛管理[1]。 因此医院管理者应根据ICU 床位数配备相应数量的护士和医生， 合理配置ICU 医护比、床护比，减轻医务人员的工作负荷，确保ICU 机械通气患者镇静镇痛管理工作的有效开展。 研究表明护士产生离职意愿的主要原因为薪酬待遇低、工作量大[30]；但护士职业认同越高，离职意愿越低[31-32]。 因此应注重培养护理人员职业认同感，同时医院管理者应适当提高护士薪酬待遇、 减轻护士工作负荷，减少护理人才的流失，优化ICU 人力资源配置。

3.4 增进ICU 跨学科、专业间的合作，建立镇静镇痛管理团队 跨学科间的合作策略对优化ICU 镇静镇痛管理实践至关重要。 冯洁惠等[29]通过应用医护合作策略在ICU 成立镇静镇痛质量控制小组，并对医护人员进行镇静镇痛培训， 共同决策镇静镇痛治疗和监护方法，确保医护有效沟通，明确各个成员目标职责，定时召开组内会议讨论差错隐患，能提高程序化镇静镇痛的落实率， 降低镇静镇痛相关差错隐患的发生率。 eCASH 的正确实施关键在于改变医疗护理行为与文化。 应建立ICU 镇静镇痛管理团队，加强跨学科、专业间的合作，各成员间分工明确，确保有效沟通， 在确定和审查与镇静有关的不良事件方面，建立支持性和非责备性的文化。

4 小结

eCASH 强调了以患者为中心的护理理念、以充分有效镇痛和浅镇静为基础、 以最大化人文关怀为核心， 针对ICU 机械通气患者的综合性管理策略。 eCASH 策略理论上很严密，但实施中需要大量人员参与，多学科间协作。针对我国目前医疗状况其有效性、在欠发达地区的可行性、医务人员依从性及能否利于患者预后等问题有待临床研究进一步验证。 目前对eCASH 理念研究缺乏大样本、多中心跨文化的研究。 因此在以后临床试验中，应对eCASH理念进行更加深入研究， 以便找到适合我国国情的更加恰当有效的镇静镇痛策略，保障ICU 机械通气患者的安全，促进患者预后，提升护理质量。