一例在ECMO 支持下行大气道肿物切除术患者的术后护理

冯琳

（天津市胸科医院，天津 300121）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种持续性体外生命支持的手段。 是将体内的静脉血引出后经人工心肺旁路氧合， 注入患者动脉或静脉系统的方式。 用以长时间全部或部分代替心、肺功能，使心肺得以充分休息，为心肺病变治愈及功能恢复争取时间[1]。 近年来，ECMO 的使用越来越广泛。除用于危重患者的治疗外，也应用于各类手术以及介入术的支持治疗中。 如气道肿物切除介入术中的使用， 不仅降低了术中出血灌入肺的风险， 还可使患者肺功能在术后有了充分的恢复时间,避免术后肺出血、肺水肿所引起的风险[2]。 但由于ECMO 支持期间可能引起的一系列感染、出血，栓塞等并发症，都会影响患者的恢复，延长病程，甚至危及生命。 因此，术后的观察及护理尤为重要。 现介绍1 例在ECMO 支持下行大气道肿物切除术患者的术后护理经验。

1 病例简介

患者男性，66 岁。 主因活动后憋喘 6 个月余，加重2 周入院。 患者既往右肺鳞癌术后7 年余； 冠心病，心功能三级（NYHA），支架植入术后 6 年余。 入院后胸部CT 提示气管内及右主支气管内软组织结节，病变侵及气管壁，向管腔内凸出。 气管内最窄部分占位大于90%。 经呼吸科、麻醉科、灌注科会诊，于入院第6 日行内镜下介入治疗-大气道肿物切除术。 建立V-V 通路ECMO，电子气管镜下行分次电圈套器套切、冷冻冻切肿物。创面APC 止血后，无活动性出血，恢复呼吸机通气，保留ECMO 返回监护室。 于入院第7 日停止ECMO 治疗，第13 日拔除气管插管。 术后间断复查心脏超声，提示左房33 mm，左室 60 mm， 右房 36 mm， 右室 18 mm， EF 27%～39%，PAP 30～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），部分心肌变薄约为6 mm，左室收缩功能减低，二尖瓣轻度返流，下腔静脉距右房开口处约2～3 cm。 可见低回声条漂浮，不除外血栓及内膜损伤的可能。经抗凝治疗后，评估患者无活动性出血，病情好转，于入院第23 日出院。

2 护理

2.1 循环系统的监测及护理 静脉-静脉模式（V-V）ECMO 模式只取代肺的气体交换功能， 对患者中心静脉压、心室充盈度以及血流动力学没有影响，适用于心功能较差的患者。 而电子气管镜下肿物切除术后易引起活动性出血，且ECMO 治疗期间，大量自体血的引出以及回输， 都会引起患者血流动力学的改变、灌注量不足等情况。本例患者既往冠心病PCI术后，心功能三级（NYHA）。 术前心脏超声显示左房 33 mm，左室 46 mm，右房 32 mm，右室 17 mm，EF 49%，PAP 30 mmHg。 且术后出现尿量减少，尿比重增高，提示患者入量不足，予以补液治疗。术后复查心脏超声，提示左房33 mm，左室60 mm，右房36 mm，右室 18 mm，EF 27%，PAP 60 mmHg，部分心肌变薄约为6 mm，左室较前明显增大，左室收缩功能减低，射血分数减少，二尖瓣轻度返流，考虑大气道肿物切除术中失血及术后补液的应激反应。

本例患者循环系统的具体护理措施包括： ①在ECMO 运行期间密切观察并记录患者每小时尿量及性状，以及出入量是否平衡。 监测患者血压，四肢皮温等， 以辅助判断患者的全身灌注是否足够。 ②行CVP 监测。监测时间间隔视病情而定。ECMO 运行期间持续监测，并定时冲管。撤出ECMO 之后每4 h 监测1 次，测量时将PEEP 调至0 做好记录，根据CVP变化与血压变化情况分析原因， 并予以对症处理。③保持患者排便通肠，必要时使用缓泻剂，避免因用力排便导致腹压增大，增加心脏负担。④保持患者情绪稳定，安抚不良情绪。

该患者尿量逐渐增多， 在院期间出入量平衡。CVP 维持在 11～17 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。出院前复查心脏超声，提示左房34 mm，左室57 mm，右房 33 mm，右室 19 mm，EF 35%，PAP 30 mmHg。

2.2 出血的监测与护理 在ECMO 治疗过程中，血液被引出体外后会与非生理性的异物表面接触，易凝血，需进行抗凝治疗。ECMO 治疗最常见的并发症是出血。 如何减少出血的同时还能预防血栓形成是ECMO 支持中面临的重点问题。 本例患者由于行大气道肿物切除术，存在气道内大出血的风险，且患者血小板下降至114×109/L，应谨慎使用抗凝治疗。 但患者处于高凝状态， 且术后心脏超声提示下腔静脉内有附壁血栓，考虑与ECMO 置管及治疗有关。 血栓有随时脱落致肺动脉栓塞的可能， 此为应用抗凝治疗的适应证， 且有研究显示血小板减少并不是使用抗凝剂的禁忌证， 只需要找到合适的抗凝方案[3]，故术后遵医嘱予以患者普通肝素治疗，5 000 U 负荷量，18 U/（kg·h）持续静脉注射。 对患者出血状况以及凝血功能的观察及护理措施包括： ①严密观察插管部位、气道、皮肤、口鼻腔、眼底、尿路以及消化道有无出血。②按需吸痰，观察并记录患者痰液颜色及性状，发现异常及时通知医生。 吸痰时动作轻柔，严格控制负压， 注意气道湿化， 避免造成气道内出血。③监测患者血压，避免血压过高引起血管破裂出血。 ④随时观察患者神志、各类反射、肢体活动等，警惕脑出血的发生。 ⑤针对患者凝血功能的监测根据不同时期采用不同标准。主要指标包括：全血激活凝血时间（activated clotting time，ACT）、血浆激活部分凝血活酶时间 （activated partialthromboplastin time，APTT）。 ECMO 置管期间，每 2 h 监测 ACT，每4 h 监测 APTT。 将患者 ACT 维持在 160～200 s，APTT 维持在 60～80 s[4-5]。ECMO 撤除后，每 4～6 h 监测 APTT，并根据 APTT 调整肝素用量，使 APTT 维持在正常值的1.5～2.5 倍。 ⑥严格控制ECMO 水箱的温度，并根据患者体温随时调整，保证患者体温维持在35～37 ℃；⑦避免不必要的穿刺及有创治疗。

该患者持续肝素抗凝治疗9 日， 后改为口服华法林。 患者术后 ACT 维持在 150～190 s，APTT 维持在48.1～58.7 s。术后痰液为暗红色血性痰，逐渐转为淡红色， 术后第6 日转为白痰， 未发生气道内大出血。 尿潜血由（++）逐渐转为（-）。

2.3 栓塞的监测与护理 癌症患者血液处于高凝状态，且体外循环以及肢体制动更易引起血栓的形成。血栓脱落不仅会引起组织坏死，还会影响ECMO 的正常运转，危及患者生命。 因此，栓塞也是ECMO 治疗中极易出现，且具有危险性的并发症之一。患者为鳞癌复发，且右上肢周径增粗，考虑右上肢血管血栓形成，术后心脏超声提示下腔静脉内有附壁血栓，双侧小腿肌间可见血栓回声，考虑与ECMO 置管及治疗有关，血栓有随时脱落致肺动脉栓塞的可能。因此对该患者除遵医嘱使用抗凝治疗外， 还进行了以下护理措施：①每班测双上肢臂围，每班观察置管肢体血运情况、足背动脉触及情况、肢端末梢皮温情况、肢端皮肤颜色，做好记录，每班交接。 ②观察患者神志、瞳孔以及肢体活动情况的变化，警惕脑栓塞的发生。避免按摩患者四肢，翻身动作轻柔，禁止拍背，避免血栓脱落导致肺动脉栓塞。 ③观察ECMO 管路内部以及膜肺是否有凝血发生。 氧合器为中空纤维膜结构， 血液长时间流经容易出现纤维蛋白黏附减少有效面积。因此，治疗期间观察整个管路是否出现色深暗且不随血液移动的区域， 是否出现管路有异响或抖动并伴随氧合能力下降。 采用手电筒照射的方式，每 4～6 h 观察 1 次[6]，并及时通知医生予以处理。④由于温度的升高会增加酶的活性， 加速血液的凝固，因此严格控制ECMO 水箱的温度，并根据患者体温随时调整，保证患者体温维持在35～37 ℃。⑤定时监测ECMO 泵后压，及早发现装置内血栓，泵后压超过300 mmHg 提示氧合器内有血块凝固， 需更换氧合器。

患者在ECMO 置管期间，管路通畅，未出现血凝块，管路异响、抖动以及氧合能力下降情况。 且直至出院，该患者未出现肺栓塞，双侧腿围未出现明显异常，右上肢周径恢复正常。 复查超声，下腔静脉内仍有附壁血栓，嘱患者出院后继续口服华法林，定期复查。

2.4 ECMO 机器及管路的管理 管路通畅程度主要通过监测体外循环系统血栓形成情况及其参数进行判断[7]。 每班检查管路外露长度，保证管路留置位置准确，妥善固定。颈静脉及股静脉置管部位的管路可使用宽的弹力带绕过并将管路分别固定在腿部及头部， 其余粗重管路用血管钳将管路妥善固定在床单上，松紧度适中，避免压疮。监测ECMO 在运行时的流量及转速，在ECMO 治疗期间护士密切观察并记录机器的转速及流量[7]。

该患者在ECMO 治疗期间， 管路固定良好、通畅，且流量稳定，转速及压力均在正常值范围内。

2.5 预防术后相关感染 严格无菌操作，加强医护人员及探视人员手卫生，且每日予以患者洗必泰擦浴。保持病室环境清洁，定时清洁消毒，擦拭患者周围物品表面，控制人员探视，减少交叉感染。 保持置管部位伤口清洁干燥，每日换药，必要时更换敷料。 按需吸痰，及时清理呼吸道分泌物，防止痰液淤积。 遵医嘱予以抗生素预防性治疗，定时监测体温，关注患者白细胞计数、痰培养结果等实验室检查结果。

患者直至出院，痰培养3 次均显示为嗜麦芽窄食单胞菌，但患者未出现发热症状，体温最高37.1 ℃，且白细胞及中性粒细胞呈下降趋势，考虑为定植菌。经抗生素预防性治疗，未发生全身、创面及置管伤口处的感染。

3 小结

ECMO 支持治疗期间使用大量的抗凝剂、 复杂的置管所引起的感染、出血、栓塞等并发症，以及大量的引流自体血至体外循环对患者循环系统的影响，都会影响患者的恢复，甚至危及生命。 该患者通过严格监测心功能，避免加重心脏负担，预防及监测出血以及血栓形成，ECMO 机器及管路的管理以及预防术后相关感染， 确保患者安全的同时也有效预防了并发症的发生。