妊娠期糖尿病个案管理的研究进展＊

宁佳惠 周荣 涂素华

（1.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指孕期发病或首次发现碳水化合物不耐受导致不同严重程度的高血糖症[1]。 近年来，随着人们生活方式、饮食习惯的改变，妊娠期糖尿病的发病率呈逐年升高的趋势[2]。高血糖环境带来的不良影响严重威胁母婴健康和安全[3]。 研究证实[4]，对 GDM 孕妇实施有效的干预和管理可减少GDM 相关并发症的发生，改善母婴结局。 GDM 孕妇面临着复杂的病理生理及心理变化，需多学科团队协作进行管理。但目前国内外尚未形成统一的GDM 多学科管理模式。个案管理是近年来兴起的一种具有灵活性、整体性、动态性和跨多学科协作特点的新型疾病照护模式。注重提高医疗服务质量的同时降低医疗成本， 实现患者利益的最大化， 现已广泛应用于临床疾病管理中[5]。 国内研究者将其应用于GDM 孕妇的管理中，以期改善妊娠结局，提高医疗、护理服务质量，降低医疗成本，现已取得初步成效，但在其应用中仍存在一些问题。 本文将从GDM 个案管理的概念和发展、国内外应用现状及应用效果等方面综述如下。

1 GDM 个案管理的概念和发展

1.1 个案管理的概念 个案管理的概念最早出现于20 世纪70 年代。直到1983 年美国政府为优化卫生资源利用， 改变住院医疗费用付费制度导致各大医院的经营压力增大[6]。 在此情况下，个案管理照护模式应运而生。 个案管理早期多应用于肿瘤及慢性病管理。经过多年发展，个案管理在临床疾病管理中的应用日益广泛[5,7]。 目前，个案管理的定义没有十分明确的文献报道，但都旨在提供全面、高质量、高成本效益的服务。较权威的是美国个案管理协会(Case Management Society of America,CMSA)的定义：“个案管理是包括评估、计划、执行、协调、监督和评价的协作过程， 通过沟通和可用资源来满足个人及其家庭的综合健康需求，从而促进高质量、高成本效益的结果[8]。 ”简而言之，个案管理就是一种持续性、综合性和协调性的干预手段并需多学科团队协作, 重视医疗服务使用者的需求， 为其整合资源并考量经济所需，最终达到改善临床结局、降低医疗成本和护理服务质量兼顾的目标。

1.2 国内外GDM 个案管理的发展及应用现状 个案管理早期多运用于肿瘤和慢性病管理， 后逐步应用于高血压、糖尿病、精神疾病及哮喘等患者的管理中[5,7,9-10]。国外学者将个案管理应用于糖尿病的全程管理中，结果显示该模式在提高患者医疗、护理服务质量及减轻患者的医疗负担等方面效果显著[11-12]。随着医疗事业的发展， 个案管理模式逐渐受到国内学者的重视，并运用于糖尿病的临床管理中[13-14]，但关于GDM 个案管理的相关研究较少。 韩国学者将个案管理应用于GDM 孕妇的管理中发现， 实施个案管理能显著改善GDM 孕妇的自我效能感， 减少抑郁和焦虑[15]。 2010 年国内学者李丽芳等[16]首次将个案管理应用于GDM 孕妇的管理中， 探索个案管理对GDM 孕妇血糖及依从性的影响。 随后一些学者对个案管理在GDM 孕妇的健康教育效果、 自我管理能力及改善母婴结局等方面展开研究[17-20]。 截至目前， 个案管理在我国GDM 孕妇管理中的应用表现出较好的效果。但该模式尚未普遍开展，主要集中于大中型医疗机构，仅小部分地区开展，如泸州、广东、浙江等地区[17-22]。可能原因是个案管理在GDM孕妇管理中的研究时间相对较短，仍处于探索阶段，尚未形成统一的GDM 个案管理实践模式。 一项研究显示， 实施个案管理的GDM 组与常规护理组相比，其妊娠结局无统计学差异[19]。 因此尚需大样本、高质量的研究证明个案管理是否优于常规护理管理。 另外，个案管理的目标是降低医疗成本费用，但各研究中却缺少成本分析。 国内GDM 个案管理在管理者的选择和团队建设上也显示出较大差异。 分别有产科医师或具有健康管理师资格的护士或产科专科护士等[18-20,23]。总之，国内GDM 个案管理尚处于初始阶段，规范、有效地实施GDM 个案管理仍有许多问题亟待解决与研究， 比如GDM 个案管理师的入选标准和工作职责，需在今后的临床实践中进一步探索。

1.3 GDM 个案管理的意义

1.3.1 可降低GDM 患者的疾病负担和医疗费用 GDM可增加孕期并发症的发生， 产后还将影响母婴的长远健康发展。这不仅增加了母亲的生理和心理负担，还使得医疗费用负担加重。 2017 年美国GDM 患者医疗花费近16 亿美元，母亲怀孕和分娩相关费用大幅度提高[24]。而我国GDM 患者的医疗成本则比血糖正常的健康孕妇高出95%[25]。 即使经过有效的生活方式干预后仅有约20%的GDM 孕妇需要接受药物治疗[4]，但这些孕妇的药物治疗费用仍是生活方式干预费用的3 倍。与传统的管理方式相比，个案管理可从生理、心理、个人资源利用等方面实现全方位的照护， 从而可能在更大程度上减轻疾病负担和医疗费用，保证母婴安全。

1.3.2 满足GDM 患者管理的需要 孕妇诊断为GDM 时高血糖环境已对胎儿生长造成影响，临床治疗可能已达不到最优治疗效果[26]，而有效的血糖控制则是减轻GDM 影响的关键措施。 因此，为减少高血糖对母婴的影响，实施有效的管理显得尤为重要。GDM 的相关指南中提到[27]，GDM 患者的管理应包括妊娠期、产时及产后全程管理。 但目前已有的GDM管理方式多侧重于GDM 孕妇妊娠期间的血糖管理，未包含或较少包含产时及产后的管理。 He 等[28]认为在GDM 孕妇的管理中应全面了解孕妇的需求，为其制定个体化的护理和教育，从而促进母婴健康、减轻医疗负担。此外加拿大妇产科医生协会(the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)制定的妊娠期糖尿病指南[29]中提到，妊娠期糖尿病妇女为达到并维持正常的血糖水平应接受多学科团队的管理，此观点契合个案管理的实施模式。总之， 个案管理与传统管理方式相比， 一方面可实现GDM 的全程管理和跨学科管理的要求；另一方面可依据GDM 患者的健康需求，为其拟定健康计划，通过赋能提高GDM 患者的自我管理能力。 此外，个案管理具有成本效益，可提高医疗资源利用、降低医疗成本。 因此，将个案管理作为GDM 管理的重要干预手段， 对改善母婴结局和围产新生儿结局都将具有重要意义。

2 GDM 个案管理的实施方法

GDM 个案管理是多学科协作的管理模式，需建立个案管理团队，包括个案管理师、产科医生、营养师、心理医生和护士等成员。 关于GDM 个案管理的实施方法目前尚未形成统一的实践流程， 但大部分研究是按照个案管理流程的框架实施[16-17,19-20]。 具体步骤为： ①筛选， 个案管理师根据收案标准纳入GDM 孕妇，建立个案管理档案。②评估，由个案管理师综合评估患者情况，包括对GDM 的认知、血糖情况、睡眠情况、心理状况及可使用资源等。③计划，根据GDM 孕妇的具体情况及需求制定个体化的健康教育计划、营养摄入、运动方案以及要达到的预期目标等，鼓励患者及其家属共同参与计划的拟定。④执行与监测，个案管理成员落实计划，如由专业营养师根据GDM 孕妇的自身情况为其制定GDM 食谱、心理医生对GDM 孕妇进行心理疏导。 在计划执行期间，个案管理师通过面对面对话、电话联系或微信等密切监测计划实施进度，定期向团队成员更新GDM孕妇的情况，及时发现问题并解决，保证管理质量。⑤评价，判断预期目标完成情况及效果，个案管理者利用评价工具评价相关的结局指标及管理过程中各部分的完成情况。

3 GDM 个案管理的应用效果

3.1 个案管理模式提高患者治疗依从性和自我管理能力 孕期血糖控制对改善母婴结局至关重要，但往往由于知识缺乏、惰性、遗忘、或孕妇对疾病的危害程度理解不足以及医务人员的宣教不足， 其治疗依从性并不高。 治疗依从性是有效控制血糖的最关键问题。研究显示[30]，对GDM 孕妇实施健康教育，可提高其治疗依从性并建立良好的行为习惯。 健康教育效果易受文化程度、生活方式等[31]影响。 个案管理则根据孕妇的健康需求为其量身打造个体化的健康教育内容。 申娟茹等[17]的研究中，采取个案管理干预2 个月后，GDM 患者在自我管理能力、 治疗依从性以及血糖监测等方面的管理均有较好的效果。

3.2 个案管理模式改善母婴结局及提高患者生活质量 任敏等[20]的研究显示，个案管理可降低高血压、羊水过多、新生儿低血糖、新生儿窒息等发生率，有助于改善母婴结局。 此外，丁静丽等[23]以个案管理为框架，分别就运动、膳食、认知、心理方面拟定个体化计划， 结果表明个案管理可有效控制GDM 患者的血糖水平，提高其生活质量。 GDM 患者除面对高血糖引起的妊娠相关事件及经济负担， 还有无形的心理痛苦可造成其生活质量下降， 因此建议将个案管理作为GDM 患者的常规管理模式。

3.3 个案管理模式可降低孕妇胰岛素使用率及再入院率 GDM 患者中约80%的孕妇可采取非药物治疗，约20%的孕妇需胰岛素、降糖药等药物治疗。 黄东喜等[19]的研究显示，对照组采用常规健康宣教，干预组采用个案管理。 两组GDM 孕妇妊娠结局比较差异无统计学意义， 但干预组在胰岛素使用比例及血糖控制欠佳再入院率方面优于对照组， 并且在压力管理方面个案管理也起到了减轻GDM 孕妇心理压力和经济负担的作用。

4 GDM 个案管理存在的问题

个案管理在我国已从探索模式转向质量持续改进阶段， 但其在GDM 管理的应用中仍存在一些问题。 归纳为以下几点：①我国未明确界定GDM 个案管理师的专业能力和职能， 缺乏GDM 个案管理师的入选标准和工作职责认定。 丁静丽等[23]的研究中，GDM 个案管理的负责人由责任护士担任，而黄东喜等[19]的研究中个案管理师则由具有公共营养师和健康管理师资质的护士担任， 对GDM 个案管理师的入选标准并不严格。 个案管理师应具备较强的沟通协调能力和专业实践能力。 美国护士资格认证中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC） 已开展个案管理师的资格认证[32]，只有完全通过考试要求才能获得个案管理师执照。②GDM 个案管理主要集中于大中型医疗机构， 社区-医院信息联动不紧密、社区个案管理人才缺乏[33]，导致GDM 患者产后随访工作不理想。 ③目前国内GDM 个案管理的研究样本量较小且均为短期干预， 缺乏长期随访疾病预后的相关研究评价个案管理的应用效果[20,22]，仅一项研究随访了产后3 个月的依从性[21]。 可能原因是目前临床主要关注GDM 孕期的血糖管理， 对产后的血糖管理重视不足。 此外也可能与从事GDM 个案管理的多为临床工作者，其工作任务重，无法长期进行随访有关。 ④缺乏标准的GDM 孕妇的结案条件以及个案管理流程、管理工具不规范等。毛飞君等[18]的研究是GDM 个案管理至妊娠结束时结案。 而黄东喜等[19]则是产后随访至6～12 周并建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），若结果异常转诊内分泌科进行治疗，方可结案。妊娠期高血糖对母儿的影响涉及孕期、产时及产后，因此，还需进一步评估GDM 个案管理合理的结案条件， 以期实现对GDM 患者有效、全程的管理。

5 小结

综上所述， 个案管理在国内GDM 孕妇的临床管理实践中具有较大的临床应用价值，可实现GDM孕妇管理的精准化，拓宽护理职业发展空间。但要建立符合我国国情的GDM 个案管理模式， 仍需更加深入的研究与探索。 未来需进一步展开GDM 个案管理实践流程、GDM 个案管理师准入标准、 成本分析及个案管理在GDM 产后随访中的应用等研究，还可依托互联网、 医护云平台等方式探索GDM 个案管理的效果。