血液透析患者中心静脉导管感染原因分析及预防护理现状

郭丽云 郭红宝 南阳

（1.天津医科大学总医院空港医院，天津 300308；2.天津医科大学总医院）

深静脉置管是血液透析患者常用的血管通路，因其操作便捷，血流量大，损伤小，目前已被广泛应用于临床。但由于深静脉置管为侵袭性操作，导管相关性感染已成为血液透析患者置管期间最常见的并发症和住院的主要原因之一[1-2]。 血液透析患者使用中心静脉导管进行透析时， 其发生败血症的风险比使用动静脉内瘘的比率高约50%[2-3]。 如何降低中心静脉导管相关感染的发生率， 已成为目前临床高度重视和亟待解决的问题[3-4]。

1 导管感染危险因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 糖尿病体质 糖尿病血液透析患者体内血糖偏高，糖代谢长期处于异常状态，容易导致患者体内合成代谢明显减少，分解代谢显著增加，处于负氮平衡状态。免疫球蛋白合成减少，免疫力下降，进一步诱发抵抗力下降，增加了导管相关性感染的风险[5]。糖尿病患者全身微血管病变加重，造成组织损伤，而含糖高的局部组织也成了致病菌的培养基， 促进细菌、真菌生长，是发生感染的客观因素之一[6]。 研究表明，中心静脉导管发生感染的血液透析患者中， 糖尿病患者发生感染的机会要比非糖尿病患者明显升高[6-7]。

1.1.2 毒素蓄积 血液透析患者肾脏功能严重障碍，肾脏不能有效排出代谢产物， 部分代谢物通过体表皮肤排泄。 氮类代谢产物刺激皮肤，极易引起瘙痒，皮肤抵抗力下降，故患者导管局部易发生感染[8]。

1.1.3 免疫力低下 血透患者骨髓长期处于体内毒素的抑制作用下，造血功能减低，同时肾脏功能差，红细胞生成素的合成量明显变少， 使得新生成的红细胞存活时间明显缩短，从而极易发生贫血。患者严重的贫血会使免疫功能进一步下降。 血透患者常常伴有消化道功能障碍，使得蛋白吸收不足，容易引起低蛋白血症。免疫蛋白合成数量及种类明显减少，最终引起患者机体细胞免疫及体液免疫功能均明显下降，从而明显增加了感染风险，是其发生导管感染的重要因素[7]。

1.2 导管留置因素

1.2.1 留置部位 血液透析患者导管留置常见部位为颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。颈内静脉置管患者导管感染风险明显高于锁骨下静脉置管患者。 但临床上常因锁骨下静脉置管较易发生中心静脉狭窄，故不被常规采用。 股静脉置管最易发生感染，这主要与解剖位置有关。股静脉靠近会阴肛门部位，局部经常潮湿，皮肤表面细菌微生物较多，导致置管处周围皮肤不易保持清洁的特点， 置管后发生感染机率最高[6,9]。

1.2.2 留置时间 血液透析患者导管感染的发生率与留置时间密切相关。置管时间越长，透析患者导管感染发生率越高。 血液透析操作时需要把透析管路与导管连接与断开，因操作的环境不是无菌环境，使致病菌经管路与导管连接处进入导管腔的概率明显增加，继而引起导管感染的概率也大幅增高。透析导管留置时间达到4 周时， 患者发生菌血症的概率约为25%。 当导管留置时间延长到2 个月时，透析患者发生菌血症的概率约为50%。 说明透析患者导管感染率随着导管留置时间的延长而呈线性上升[4,9]。

1.2.3 置管操作 研究表明，中心静脉导管感染病原菌的最主要来源是导管留置操作人员皮肤表面和血透患者皮肤表面的葡萄球菌[8，10]。 导管留置操作时，正常皮肤黏膜屏障遭到了破坏，若消毒措施不完善、无菌操作观念不强、技术不熟练、反复穿刺等，皮肤表面的残余细菌继而引起感染。 最常见的感染途径是残余细菌通过穿刺伤口或经皮下置管隧道移行至导管尖端引起血液透析患者导管感染。 有学者从感染患者导管壁分离的葡萄球菌与其皮肤表面的细菌属于同一菌属[4]。

1.3 导管管理因素

1.3.1 患者自我管理欠缺 中心静脉留置导管需要患者及家属的自我管理。 在医疗机构透析间歇期患者离开医护人员视线，居家生活时家庭照料不到位，自我生活能力及自我护理能力不足， 且维护导管意识不强，防范导管感染意识淡薄，卫生习惯不良，皮肤清洁度差，使用不洁净的手抓挠置管皮肤，活动幅度大牵拉导管伤口出血、渗血，导管敷料弄湿、脱落等因素也极易导致导管感染的发生。

1.3.2 上下机操作不规范 护理人员在进行血液透析操作和导管护理时， 无菌观念不强， 手卫生不严格，无菌屏障不达标，导管接口部位污染或消毒不达标， 管口干血痂未清除干净等因素是导致导管感染的又一重要原因[11]。

2 导管感染的诊断依据[12]

①导管细菌定植。②导管出口感染：距离导管出口2 cm 以内出现皮肤红肿、肿胀、疼痛、分泌物培养阳性。 ③导管隧道感染： 导管皮下隧道内距离出口2 cm 以上发生感染。 通常是涤纶套以上的向心性感染，常伴有局部隧道部位的红肿热痛，沿导管向导管口外部挤压时可见脓性分泌物流出， 细菌培养呈阳性反应。④导管相关性菌血症或败血症：由于血管内导管或血管内部感染散播至血液内造成的菌血症或败血症。导管隧道感染严重时也可并发血流感染。患者临床症状的严重程度和细菌的感染数量和毒力密切相关。 ⑤导管相关迁移性感染， 包括化脓性关节炎、细菌感染性心内膜炎、骨髓炎等。

3 导管相关感染的预防

3.1 严格执行手卫生要求 由于操作前医务人员洗手不彻底导致细菌传播而造成的感染占医院感染的30%。彻底洗手可使医院感染发生率下降50%。所以在留置导管操作、换药、治疗上机任何一项操作前，均应彻底洗手严格手卫生，戴无菌手套，严格执行无菌操作技术，以减少导管感染发生机会[2,11,13]。

3.2 加强置管管理 右侧颈内静脉是血液透析患者导管留置的最佳部位[14]，左侧或锁骨下静脉尽量避免置管。 颈内静脉置管简单易操作，血流量充足，置管部位易清洁护理和固定，保留时间相对较长，目前多为临床首选。 近年来有血透中心应用抗生素涂层导管。这种带有抗生素涂层的导管，可有效降低导管感染的发生率[7,15]。 缩短导管留置时间。 导管感染的发生与留置时间相关， 尽量减少导管留置时间是预防导管感染的重要措施。需要长期血液透析的患者，应尽快建立长久透析通路， 例如动静脉内瘘或置入人工血管等。 置管时，安排在经严格消毒的手术室。操作人员严格执行无菌操作流程， 仔细消毒术野皮肤，熟练掌握置管技术，减少操作环节，缩短操作时间是降低导管相关感染发生率的重要手段。

3.3 强化专业知识培训，规范操作 定期对全体医护人员进行专业知识培训，组织业务学习，让医护人员充分了解深静脉置管的操作过程，置管部位，导管的构造，封管方法及留置时间。熟练掌握导管感染常见原因、并发症及感染处理等相关知识。导管护理和血液透析治疗时，严格遵守无菌操作原则，认真执行操作流程，有效避免感染情况的发生。

3.4 加强原发病的处理 糖尿病是诱发肾脏疾病进而需要血液透析治疗的的重要原发病之一。 血液透析的患者伴有糖尿病时自身的免疫力明显下降，且易出现低蛋白血症和严重贫血等并发症。 应全面掌握患者的病情和基础疾病， 并与营养师一起结合病情制定科学合理的饮食和运动方案； 指导患者正确使用相关药物，将血糖水平稳定在正常范围内。血液透析患者发生营养不良时，需要合理搭配营养，必要时及时静脉补充营养支持治疗， 重度贫血患者应根据化验结果定期输入新鲜血液[6,16]。

3.5 加强知识宣教 向患者讲解置管的目的、方法、要求及保持导管无菌的重要性， 增强患者对深静脉置管的维护意识。嘱患者保持伤口清洁干燥，切勿弄湿伤口周围敷料诱发感染，禁止沐浴。若伤口出现渗血、敷料脱落或潮湿等现象，及时就医并进行换药处理。 指导透析患者穿宽松系扣衣服，仔细穿脱，避免牵拉导管。嘱其培养良好的个人卫生习惯，切忌用手抓挠置管处皮肤。指导患者及家属掌握导管脱出，脓性分泌物，伤口出血等应急处置措施，并及时到医院进行处理。

3.6 加强环境管理 严格消毒隔离制度。两组透析患者之间，透析室务必清场，开窗通风，时间达到半小时。患者所使用的被褥床单等用品，务必做到一人一用一更换。保持透析室空气清洁。每天使用多功能灭菌机， 对室内空气进行循环彻底消毒，2 小时/次，2次/天。 使用酸化水消毒擦拭地面，每天早晚各1 次。严格控制进入血液净化中心的人员， 无菌操作时减少人员走动。 定期对透析室工作人员手部进行细菌培养和细菌检测，手部细菌检测数少于20 cfu/m3；对透析室空气定期进行细菌培养和细菌检测， 透析室空气细菌检测数少于200 cfu/m3。

4 导管感染的护理

4.1 导管评估与感染监测 每次透析治疗时，查看患者导管固定情况。观察导管有无牵拉脱出现象，换药时通过视诊及触诊评估穿刺部位皮肤是否存在出血、渗液红肿等。 加强感染及临床症状监测，认真做好患者评估并注重患者主诉，定期检查监测血常规，并为患者测量体温，出现异常情况及时对症处理[17]。

4.2 导管出口及隧道感染 使用碘伏棉球消毒导管出口部位，直径≥10 cm。 应用莫匹罗星软膏或口服抗生素治疗。 若导管出口及隧道感染处有脓性分泌物流出， 先用无菌棉签清除分泌物后再进行抗炎处理[12,18]。

4.3 抗生素锁 近几年， 很多研究证明应用庆大霉素、万古霉素等抗生素封管，对预防血液透析患者导管相关感染有确切的疗效。但由于耐药性等原因，并不推荐临床上常规应用庆大霉素、 万古霉素等抗生素封管来预防导管相关感染的发生[18-19]。

4.4 导管相关性菌血症 在给予抗生素治疗的同时留取标本进行细菌培养， 当培养结果回报阳性致病菌后，立即选择特异性抗生素进行对应治疗。金黄色葡萄球菌菌血症抗感染治疗至少4 周， 其他致病菌治疗时间至少3 周，同时用相同抗生素封管。如果足量、足疗程抗感染治疗后，患者仍有感染症状应果断

拔管[9,11,20]。

综上所述，中心静脉导管已在临床上广泛应用，而预防导管感染的发生， 不仅需要患者及家属的配合，还需要医护人员长期有效的优质管理。透析导管是患者的生命线， 一旦发生感染， 不仅影响透析效果，增加患者痛苦，还会增加医护人员的工作负担。为此， 本文针对血液透析患者中心静脉导管在置管及使用过程中容易发生感染的各种危险因素进行分析总结，希望通过提高医务人员的技术操作水平、合理选择导管、规范导管管理、严格操作流程、增强患者健康宣教等方面来维护患者的生命之线。 只有通过医生、护士、患者及家属全方位的对使用中的透析导管采取积极主动的预防应对措施， 才能够有效地降低导管感染的发生率， 发挥中心静脉透析导管的最大使用功能。