内镜逆行性阑尾治疗术研究进展

翟義胲综述，庞永慧审校

0 引 言

急性阑尾炎是全世界最常见的腹部外科急症，阑尾管腔阻塞被认为是形成阑尾炎的主要原因，患者若未能接受及时有效地治疗，有可能引起弥漫性腹膜炎，感染性休克最终导致患者的死亡[1]。阑尾切除手术是目前推荐的急性阑尾炎诊治方案[2]，主要的术式有经腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)和腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)，无论何种手术方式都会引起各类并发症，并且LA术在切除阑尾时有可能会将粪石遗漏在腹腔最后形成腹腔脓肿，导致进行二次手术[3]。而非手术方法为选择有效的抗生素和补液治疗，但易再发阑尾炎。最新研究表示阑尾具有多个重要功能，主要是免疫功能、维持肠道微生物稳态功能及两者间的协调作用[4]。且在一些历史研究中，超过15%的疑似阑尾炎患者在手术时发现阑尾是正常的[5]。这给阑尾炎的诊断和治疗提出了新难题，随着思维水平的提高和技术的进步，内镜逆行性阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)得以开展。ERAT的目的是消除阑尾腔梗阻，包括引流脓液、冲洗阑尾腔、粪便摘除并在必要时置入支架。

1 ERAT发展历程

早就1985年的时候，黄爱浔等[6]就报道了使用纤维结肠镜直接观察阑尾口周围形态的改变以诊断阑尾病变，并据此提出了注入造影剂使阑尾显影的设想。到1987年时，于皆平等[7]开展纤维结肠镜逆行插管阑尾造影(endoscopic retrocatheterism appendixgraphy,ERAG)，这是当时世界上首创的新技术。他不仅观察阑尾口形态同时深入到阑尾内0.5～1 cm注入造影剂使得阑尾显影，ERAG在112例患者中总显影率达93.8%。对其中87例患者同时使用两种阑尾造影方法，ERAG显影率91.9%，钡餐造影显影率26.4%，ERAG是一种更实用的阑尾影像诊断方法，成为ERAT不可或缺的基础。但可能由于多年来认为手术切除发炎的阑尾是最好的治疗方法，他发明ERAG只是为了诊断阑尾疾病，没有进行内镜下的治疗。直到1995年，奥地利的学者Said等[8]用内窥镜逆行胰胆管造影导管对发炎的阑尾口进行定位和插管抽出了脓液，这是经内镜诊断和治疗的急性溃疡性阑尾炎的第1例，但遗憾的，他本人认为保守治愈的阑尾炎应该予以切除，就无深入研究，同时在5个月后对这名没有再发阑尾炎的患者进行了阑尾切除。2006年时台湾的Liu等[9]在偶然条件下进行了一次结肠镜治疗阑尾炎的手术，对患者进行阑尾脓肿的抽吸并用等渗盐水冲洗，这同之后的ERAT很相像，且对患者随访了1年，随访期间无并发症发生，但可惜他此后没有更多的病例报道。总的来说，之前的学者已经有条件开展ERAT，多是由于治疗阑尾炎的金标准是行阑尾切除而未进行内镜下的治疗。

2012年刘冰熔[10]受到内镜下治疗胆石症、化脓性胆管炎的内镜逆行性胰胆管造影的启发，创新性的提出治疗阑尾炎的新办法——ERAT并大为推广，这是一种结肠镜检查技术与内镜逆行阑尾造影术的结合。其术式包括阑尾X线摄影，内镜下阑尾的冲洗，以及必要时内镜下阑尾支架的置入。ERAT术得以保留阑尾，开设一个阑尾治疗新纪元，使得国内外陆续开展该技术的临床实践和研究。

2 ERAT与各治疗方案对比

2.1 ERAT的应用随着ERAT的推广应用，国内外陆续对ERAT的疗效及安全性进行了广泛的研究。在刘冰熔2015年发表在SurgicalEndoscopy的一项多中心回顾性研究之后，随即越来越多在中国ERAT的应用引来不少国外学者的关注[11]。他们没有进行ERAT，故对术式保持一个谨慎的意见——即ERAT安全有疗效，但缺少前瞻性、随机、对照试验，难以证明是否会替代现有的干预措施[12-13]。但也存在反对的声音，其中Podda等[14]则认为ERAT的黄金时期很短，应用可能还不如抗生素治疗，这点我们在之后讨论。我们欣喜的看到越来越多的国外学者在关注ERAT，这对于ERAT在全世界的应用是积极的。当然现阶段国外仅报道了少数的个案应用，未见大样本报道，这是未来我们所要关注的内容之一。

一项在中国八所医院的回顾性研究通过观察腹痛缓解情况、恢复饮食时间和住院时间、并发症和复发率等，论证ERAT是诊断和治疗急性非复杂性阑尾炎的有效方法，这项研究在包含6例阑尾周围脓肿的100名确诊患者中，有着97%的临床治愈率，并且阑尾周围脓肿患者的症状迅速缓解[15]。张世义等[16]给1例阑尾炎合并阑尾脓肿的高龄患者行ERAT后，可见到阑尾包块明显缩小。对于阑尾周围脓肿的治疗是目前临床上的一个难题，其手术适应症很难把握，目前多提倡先非手术治疗后再择期切除，但非手术治疗可能使其周围组织粘连形成肠梗阻、发生化脓性门静脉炎、腰大肌脓肿、脓肿破溃引起腹腔严重感染等，甚至危及生命[17]。开腹和腔镜手术治疗易出现伤口感染等并发症，并且高龄患者本身存在机体条件差、合并多种疾病，药物不耐受等影响因素给外科手术也带来了不小的挑战。ERAT的及早干预是否会解决这个难题，需要更多应用来说明。而张建波等[18]将ERAT术应用到了30例复杂性阑尾炎患者上，这是其他文献都未曾报道的。坏疽性及穿孔性阑尾炎属于重型阑尾炎，极易引起急性弥漫性腹膜炎。临床上多采取阑尾切除并清理腹腔。而他对于坏疽性、急性化脓性、穿孔性等复杂急性阑尾炎者，挑战性地采用针式刀切开脓肿，同时应用抗生素冲洗了脓肿腔，对比手术时间、下床时间和住院时间等都优于腹腔镜手术切除组(P<0.05)，尽管术后并发症发生率无差异(P>0.05)，但保留了患者的阑尾。这提供了新思路，或许能扩大ERAT的适应症，但此研究中对ERAT组患者进行了包括肠道清洁等的术前准备，可能说明入组患者当时临床症状相对不重。

随着ERAT推广和其疗效可靠，ERAT在国内的应用越来越多，并在不同年龄段中得到了验证。王光福等[19]则将ERAT用于42例确诊的急性非穿孔性阑尾炎小儿患者上，同样对比了手术时间、卧床时间、恢复时间等，均优于腹腔镜组(P<0.05)。Kang等[20]在应用ERAT术治疗急性无并发症阑尾炎儿童患者中进行了术式的改良——mERAT，尤其是改用了增强超声代替了阑尾X线照影，减少了电离辐射对儿童的潜在伤害，mERAT组有着更好的治疗成功率及出院时间快。证明了ERAT在治疗小儿患者中同样效果理想，安全性高，尤其是避免了疤痕对小儿的外观影响，这或许会得到很多家长的喜爱。当然，对于无法保留的阑尾应及时予以切除。过去都是通过腔镜、开腹来切除阑尾，近些年也有报道通过NOTES切除[21]。但Liu等[22]在2017年报道了世界上首例经结肠镜下的阑尾切除术，患者考虑阑尾囊肿，他将阑尾开口边缘的黏膜全层进行了切开，用IT2刀将阑尾与肠系膜分离并剖出。而黄勤等[23]在2018年也报道了一例通过内镜切除阑尾，患者检查时发现阑尾腺瘤，病变未累计周围组织，由于患者拒绝外科手术故采用内镜黏膜剥离术的方式切除了阑尾腺瘤以及阑尾。这对LA和OA是一种极大的冲击。但患者阑尾位置不是一成不变的，正确识别阑尾口是ERAT的关键，娴熟的插管技术是成功的前提，已有多个研究报道插管失败导致无法进行ERAT[11，15]。故ERAT对手术者的专业能力和操作能力提出更高要求，同时临床医师需要更加审慎地结合经验以及患者意愿对需要切除阑尾的患者进行术式的选择。

2.2ERAT与腹腔镜阑尾切除术自1983年完成了第1例腹腔镜下阑尾切除术后，腹腔镜技术已在腹部疾病中得到广泛的应用[24]。当前阶段，在同等适应症条件下，经腹阑尾切除术因为术后切口感染、粘连性肠梗阻、出血等并发症发生率都比腹腔镜手术切除术高(P<0.05)，已逐渐不被推荐[25-26]。在ERAT和腹腔镜阑尾切除手术中，梁英[27]将84例患者分成两组，观察组接受ERAT治疗，对照组接受腹腔镜手术治疗。观察组手术时间、白细胞恢复正常时间、住院时间均优于对照组P<0.05)；且并发症发生率亦优于对照组(P<0.05)。黄志良等[28]、厉英超等[29]也将患者随机分成ERAT组和腹腔镜手术组，在对比完成手术所需时间、术后卧床时间、疼痛改善时间、住院时间、体温恢复时间以及术后并发症这些指标时，同样也得出了ERAT组比腹腔镜阑尾切除组有着更快更好的指标，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上研究表明ERAT对比LA术，在治疗急性阑尾炎时疗效更确切，手术安全性也比较高，相较于切口小的微创腹腔镜手术，内镜下治疗没有外切口，术后会愈合的更快缩短了出院时间，在诸如糖尿病患者这种伤口难以愈合的患者中更有效，使得患者更容易接受，值得临床推广应用。但因为技术开展时间不长，病例数不多，且多项研究中随访时间不长，需要更多大样本数据支撑。

2.3ERAT与抗生素保守治疗在阑尾炎治疗中，由于患者自身原因存在手术禁忌症，比如：哺乳期、妊娠期妇女、患有严重的心脑血管疾病等，亦或心理因素、经济因素或者工作学习压力选择保守治疗。越来越多的学者对急性非复杂性阑尾炎的患者进行手术切除提出了质疑，国外的一项荟萃分析显示[30]，在无并发症的阑尾炎患者中，阑尾切除术和抗生素治疗的并发症发生率没有差异，抗生素治疗阑尾炎是合理的替代方案。林春旺等[31]研究表明：在474例保守治疗的患者中，有422例临床症状缓解并治愈，治愈率达89%，抗生素在治疗阑尾炎中起到了重要作用。但与此同时所导致的自身耐药性增加、肠道微生物组改变、再发阑尾炎等都无法避免，给阑尾炎的治疗提出了难题。有研究表明，初次使用抗生素治疗的患者在1年内有27.3%的阑尾炎复发率，到了5年有39.1%的患者再发阑尾炎，最后通过手术切除了阑尾[32]。因此如何降低抗生素治疗的远期复发率是迫切需要解决的。中医内涵博大精深，对于阑尾炎的治疗也早有记载。高炳玉[33]回顾了48例中西医结合保守治疗阑尾炎患者，并且随访了半年，证实了中西医联合应用，阑尾炎的远期复发率较单纯使用抗生素低，这不失为一种方法。

值得注意的是，之前谈到国外的Podda等[34]对ERAT术持有怀疑的态度，他认为即使不用ERAT术，单纯使用抗生素治疗急性单纯性阑尾炎患者的炎症也能消退，ERAT术的作用仅在很早的窗口期，他在此之前回顾分析了3618名急性非复杂性阑尾炎患者(48%抗生素治疗，52%手术切除阑尾)，证实在无并发症情况下，对于不愿进行阑尾切除术的患者使用抗生素是安全有效的(治愈率67.2%)并且住院成本下降50%。但他没有将ERAT术远期的阑尾炎复发率和单纯抗生素治疗复发率进行对比，而根据目前的文献报道ERAT复发率1年内低于抗生素治疗[11，30-31]，也没有考虑将ERAT术与抗生素相结合来处理急性单纯性阑尾炎，而这样做虽然会增加患者近期的住院费用，但可加快患者的恢复速度以及减少住院的时间，长远来说是有益的。像沈文拥等[35]将99例患者随机分成抗生素保守治疗组和抗生素联合ERAT组，两组中无论是在处理单纯性阑尾炎或是阑尾周围脓肿患者，抗生素联合ERAT组在入院后腹痛缓解时间，住院时间，第3天复查白细胞指标方面，差异均有统计学意义(P<0.05)，这意味着ERAT联合抗生素治疗效果更好，为各种原因需要选择保守治疗的患者提供了新的治疗方案。但由于目前研究量少，也没有提到ERAT 1年以上阑尾炎复发率，需要更多的研究支持这项证据。

3 ERAT的护理

3.1 ERAT的肠道准备ERAT是通过内镜进行治疗，充分的肠道准备是前提，肠道准备欠佳可能影响术者的插镜以及判断。对于儿童结肠镜检查的肠道清洁指南：使用聚乙二醇电解质散、乳果糖、镁盐，番泻叶等[36]。对于2岁以内婴幼儿，在禁食后可予等渗盐水清洁洗肠，必要时给予口服肠道清洁剂。创始人刘冰熔[11]给患者服用2 L聚乙二醇电解质溶液。如果患者不能服用，则用低压清洁灌肠剂(每个灌肠剂300～500 mL)代替肠道准备4到5次。而在日常临床护理中，对于成人一般术前采用1500 mL的温水分3次进行灌肠或让患者口服复方聚乙二醇清洁肠道[29，35，37-39]，目前未见文献报道说因肠道清洁不佳而无法进行ERAT的。当然也有可能是因肠道清洁度差，让患者二次肠道清洁再行ERAT。如因肠道未清洁干净，再次进行肠道清洁时，国内外均有研究认为再次口服复方聚乙二醇组对比灌肠组，在肠道准备充分率、盲肠插管时间、不良反应和患者接受度等方面优于灌肠组(P<0.05)[40-41]。当然，临床护理时也一定要结合患者的目前状况、个人意愿以及评估身体情况再做出补救措施。

3.2ERAT的术后并发症护理国外目前没发现关于ERAT的护理性文章，而国内目前关于ERAT相关护理文章也不多。主要提到的常见并发症有出血、腹胀、腹痛、阑尾穿孔、支架移位等。多项研究表明术后让患者卧床休息24 h(比腹腔镜组手术下床时间快)[42-44]，同时勤加观察腹部体征：如压痛、反跳痛等，并嘱患者在床上左右翻身活动，顺时针揉按腹部，以减轻胀气，可有效减轻患者不适感。另外也有研究表明[37，45-46]，术后6 h左右即让患者下床活动，同样比腹腔镜手术组下床活动时间要快。早期即可下床活动、进食是ERAT的优势点所在，也是越来越多医师推崇、患者接受的原因之一，同时这可能涉及术者操作技术及近年来开展的加速康复外科理念有关[47]，加强早期下床活动减少静脉淤滞和血栓栓塞，促进肠道蠕动，加速排出在行ERAT时肠道充的气，减轻腹胀等并发症的发生率。

有点值得一提，以上研究在护士撰写ERAT后卧床休息方面，大多数鼓励绝对卧床休息24 h，而部分医师在提及ERAT后卧床时间时，多提倡早期下床活动。ERAT本身就是无创性操作，除了有出血的患者外，应该鼓励病人早期下床活动。或许是因为ERAT是一项新技术，临床上还没有形成一套如指南般的护理措施，导致各医院护理ERAT的患者还是凭借经验来护理，希望尽快有学者研制出规范的ERAT护理措施并推广应用。

晏廷果[48]报道了在阑尾置入支架的9例患者中，有2例患者支架自行脱落，但患者均未出现由支架脱落引起的不适或相关并发症，这与厉英超[29]报道的2例阑尾支架自动脱落的结论相同。支架放置的目的就是为了减轻阑尾内压力，在行ERAT时候已经对阑尾进行冲洗，因此支架虽然自行脱落但不会导致患者短时间内再次出现阑尾炎，也不会引起腹部不适感。总的来说，以上研究均表明ERAT有利于促进术后的恢复，并发症发生率低[11，26-27]，术前及其术后护理难度没有开腹手术或腹腔镜手术组大，这可有效减轻护理工作的压力，以节省更多的时间给患者提供更加优质的护理服务。

4 ERAT的未来发展

不少阑尾炎的发生是因为被粪块、结石或者有异物嵌顿，ERAT直接解除梗阻似乎看上去比切除阑尾更加合理。但ERAT保留了阑尾，故无法进行病理检查，存在着漏诊阑尾肿瘤的可能性，需要我们地严格把握适应症和禁忌症。在微创手术与美容手术理念盛行的今天，ERAT得以快速发展。当然，目前临床研究不够深入，需要更多的前瞻性，随机，对照试验来论证其术式。同时治疗费用与外科手术治疗方式差异不大、是否可降低患者住院费用、远期阑尾炎复发率与其在复杂性阑尾炎治疗中的应用等都是值得之后研究的。

综上，ERAT给阑尾炎的治疗带来了重大的改变，给无法行外科手术的患者提供了新选择，开创了一种阑尾治疗的新纪元，相信未来的应用将更加广阔。