达雷木单抗治疗复发难治性多发性骨髓瘤患者的观察和护理

陈仙红 钱颖 阮佳音

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310020）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖性恶性肿瘤。 骨痛、贫血、乏力是多发性骨髓瘤患者初诊时最常见的症状。 发病率居血液系统恶性肿瘤的第二位， 多见于老年男性[1]。该病目前仍无法根治，靶向药物硼替佐米、来那度胺及类固醇药物联合治疗方案，在国内外应用广泛。 但复发难治性多发性骨髓瘤患者预后差， 中位生存期短[2]。 随着对该病分子生物学研究的深入，出现了新的治疗药物和治疗方法。 达雷木单抗（daratumumab）是治疗多发性骨髓瘤的首个靶向CD38 单克隆抗体药物，对骨髓瘤细胞高表达。 既能直接抵抗肿瘤，又能起到免疫调节作用[3]。达雷木单抗适用于治疗复发难治多发性骨髓瘤的成年患者。可单独使用，也可同时联合上述药物治疗。使患者进一步降低复发风险，显著延长无进展的生存期。 但在达雷木单抗静脉输注的过程中，约有一半患者会出现输注相关反应，特别是首次使用时；另外，达雷木单抗会干扰交叉配血结果和红细胞抗体筛选， 间接抗球蛋白检查呈假阳性[4]。因此，全面评估，严密监护，持续关注，是确保治疗、护理安全的关键。 我院血液内科自2017 年9 月至2019 年12 月对4 例患者完成共68 次达雷木单抗的治疗。 现就相关护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4 例患者中男2 例，女 2 例；年龄47～70 岁。使用达雷木单抗最多39 次，最少4 次。入院诊断：IgA/IgG III 期 A 组 1 例，IgG II 期 A 组 1例、IgG/LAM 轻链型 IA 组 1 例，IgG/KAP 轻链型 IA组1 例。4 例患者均经过常规化疗如CYBORD（环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松）、VRD （硼替佐米+地塞米松+来那度胺）、DT-PACE (环磷酰胺+多柔比星+依托泊苷+顺铂+地塞米松+来那度胺)后复发。

1.2 治疗和转归 患者均使用达雷木单抗进行治疗（400 mg/20 mL）。给药途径为静脉输注，使用剂量为16 mg/kg。 给药方案为每周1 次，第9 周开始为每2周给药 1 次，第 25 周开始为每 4 周给药 1 次。 1 例达雷木单抗联合VD 方案 （硼替佐米和地塞米松），治疗4 次。 1 例达雷木单抗联合VD 方案（硼替佐米和地塞米松），治疗7 次。 1 例达雷木单抗联合VRD方案（硼替佐米、地塞米松和来那度胺），治疗8 次；达雷木单抗联合RD 方案 （来那度胺和地塞米松），治疗10 次。 1 例达雷木单抗联合RD 方案（来那度胺和地塞米松）， 治疗34 次； 达雷木单抗联合IRD方案（伊沙佐米、地塞米松和来那度胺），治疗5 次。共计68 例次。4 例患者中2 例首次输注时发生输注反应。 1 例输注达雷木单抗60 min 后出现咽部不适、呼吸困难、无寒战发冷，予暂停输注达雷木单抗、吸氧、地塞米松20 mg 静脉注射。 1 h 后症状消失继续输注，顺利完成用药。 持续用药时间11 h。1 例输注达雷木单抗90 min 后出现畏寒寒战，30 min 后体温上升至38.5 ℃， 予暂停输注达雷木单抗，保暖、地塞米松5 mg 静脉注射，1 h 后患者症状无明显缓解。 予一条静脉通路达雷木单抗50 mL/h 速度输注。 另一条静脉通路予甲强龙40 mg+生理盐水500 mL以50 mL/h 输注。 顺利完成用药， 持续用药时间9.5 h。 其余 66 次输注均未发生输注反应。 4 例患者均在输注之前进行血型鉴定， 均未发生血型鉴定困难情况。

2 护理

2.1 治疗前准备

2.1.1 静脉通路的选择 达雷木单抗属于无刺激性,无腐蚀性药物, 输注时可以选择外周静脉置管通路或中心静脉置管通路。 本组3 例患者使用外周静脉置管通路，1 例患者使用PICC 置管通路。

2.1.2 正确测量患者体质量，确保给药剂量的准确 医生根据患者的体质量计算药物剂量。 所需的达雷木单抗溶液总体积（mL）和所需的达雷木单抗数量。

2.1.3 评估患者呼吸道病史、目前的症状体征 如患者有慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘史，进行1 秒钟用力呼气容积（FEV）测试。 低于正常值（83%）时需仔细观察。如果出现呼吸系统并发症，需考虑使用输注后药物治疗， 包括短效和长效支气管扩张剂以及吸入皮质类固醇。本组4 例患者无COPD 或哮喘史。给药前已签署化疗知情同意书。

2.1.4 给药前进行血型鉴定 告知血库患者接受达雷木单抗治疗并做好记录。 因达雷木单抗可以与红细胞表面CD38 结合并引起全凝集反应， 从而干扰血库检测； 但不会影响ABO 血型及RH 血型。 用DDT（二硫苏糖醇）试剂处理红细胞可以破坏抗原的结构来消除达雷木单抗的干扰[5]。

2.1.5 患者教育 向患者及家属详细讲解输液流程,如输注时间和用药顺序、 输注前后给药的意义及输注相关反应的临床表现。 强调出现输注反应时及时告知医护人员。教会患者与家属正确记录出入量，便于观察病情。

2.2 输注注意事项

2.2.1 用药前准备 用药前1 h 遵医嘱予解热镇痛剂如对乙酰氨基酚650 mg 口服（目的在于有效预防输注相关反应，尤其是发热反应）、抗组胺药如苯海拉明 25～50 mg (目的在于抑制局部充血、 水肿、恶心、呕吐、眩晕及镇静作用)和糖皮质激素如甲泼尼龙100 mg 静脉注射（目的在于治疗炎症和变态反应），床旁备好心电监护、抢救药物（肾上腺素、氢化可的松、马来酸氯苯那敏片）和抢救设备（抢救车、呼吸皮囊、吸引器及氧气表）。

2.2.2 药物配置 在配制中心无菌条件下进行配制。配制和输液时无需避光，现配现用。 首次输注用生理盐水1 000 mL 稀释，第2 次及以后输注用500 mL生理盐水稀释。 药液加入输液袋后使溶液混合均匀。 如果观察到不透明的颗粒、变色或异物颗粒，勿使用。

2.3 输注速度的调节和药物不良反应的观察

2.3.1 滴速控制 选择使用配有流量调节器和管内无菌、无热源、低蛋白结合的聚醚砜过滤器（孔径为0.22 微米或 0.2 微米）的输液器进行输液。 本组 4 例患者均使用输液泵进行速度控制。 第1、2 次初始输注速度为50 mL/h。 后续输注初始速度为100 mL/h。根据初始速度每小时观察输注反应，以每小时50 mL的速度增加,最大速度为200 mL/h。 如第 1 小时50 mL/h。 第 2 小时 100 mL/h, 第 3 小时 150mL/h,最大不超过200 mL/h。首次输注至少6.5 h。第2 次输注至少4.5 h，所有后续输液超过3.5 h。

2.3.2 输注过程中及输注后1 h， 常规监测心电、血氧、血压 开始输注前2 h 内每隔30 min 监测生命体征，此后每小时监测1 次直至输注结束后1 h。 严密观察患者有无输注相关反应：畏寒、鼻塞、流涕、喉咙痛、咳嗽、发冷；严重的包括支气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿、肺水肿、缺氧。本组2 例患者首次输注时出现寒战发冷以及呼吸急促等反应， 未出现呼吸困难、肺水肿现象。 予暂停输注、吸氧、保暖、地塞米松静脉注射等处理后顺利完成用药。

2.4 输注后用药 输注后第1 天和第2 天遵医嘱予口服皮质类固醇（甲泼尼龙）以降低迟发性输注反应。 开始使用达雷木单抗后1 周内和治疗后持续3个月遵医嘱予口服抗病毒药物如阿昔洛韦等， 目的在于阻止激活带状疱疹病毒。

2.5 其他不良反应及护理 除了输注相关反应外，最常见的不良反应是疲劳、恶心呕吐、高血压、贫血、中性粒细胞减少和血小板减少。 本组1 例患者出现胃肠道反应，遵医嘱予护肝、护胃止吐及清淡半流质饮食处理后症状缓解。 1 例患者出现血压升高，遵医嘱予降压药口服后血压下降至正常水平， 常规监测血压每日2 次。

3 小结

达雷木单抗是治疗复发难治性多发性骨髓瘤患者的一种安全性和耐受性较好的药物[4]。在首次使用达雷木单抗时发生的输注相关反应比较温和、 可控且易于管理。通常表现为畏寒、喉咙痛，咳嗽发痒、流涕、鼻塞、恶心，严重的包括支气管痉挛、呼吸困难、喉水肿、肺水肿[4]。可以通过严格按照方案进行配置、预处理及速度调整； 用药时密切监测生命体征来降低输注相关反应的风险。当出现输注相关反应时，可以通过抗组胺药、糖皮质激素、吸氧、支气管扩张剂等支持性措施， 并以初始的速度重新启动输注完成用药，达到治疗效果。