5 例达芬奇机器人辅助下异体肾移植术的手术配合

张华 刘春英

（天津市第一中心医院，天津 300192）

达芬奇机器人手术系统作为现代生物医学与人工智能领域的高科技综合体， 具备有三维立体高分辨率成像、 可转腕手术器械以及直觉同步操控技术等优势，使手术精确度更高、操作更灵活、安全性更高[1]。 传统肾移植手术主要采用直接开腹的术式，存在手术时间长、术中出血量大、术后并发症多以及人力资源耗费大等问题， 而达芬奇机器人在解决这些问题上具有更好的优势[2-3]。 我院于2020 年采用达芬奇机器人完成了5 例肾异体移植手术。 现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 5 例肾异体移植患者中，男4 例，女1例，年龄23~45 岁。均为亲属供肾，供者身体健康。本组患者均诊断为慢性肾功能衰竭-尿毒症期，并且均合并有肾性贫血与高血压。 患者入院时查体提示尿蛋白阳性 3 例，体重下降2 例，少尿 2 例，无尿 1 例。5 例患者手术均顺利，无不良事件发生，术中出血量较少，出血量20~150 mL，尿量正常，术中尿量200~550 mL。 术中麻醉情况满意，生命体征平稳，术后安返TICU。

1.2 手术方法 本组5 例患者均为全麻， 取平卧位，术前常规留置尿管，建立静脉通路，常规皮肤消毒。腹中线取左侧绕脐切口，长约8 cm，逐层切开至腹膜， 置入一次性单孔腔镜Trocar， 于右腹直肌外侧缘、腋前线分别打孔，置入Trocar，行达芬奇系统辅助肾移植术。打开右侧髂窝腹膜，充分游离髂外动脉和髂外静脉， 并电烧血管周围多余结缔组织及淋巴组织，逐层游离膀胱，将供肾放入肾袋，周围加冰，剔除供肾血管周围多余结缔组织，修整动静脉吻合口，置入输尿管支架管，开始供肾植入。移植肾静脉与髂外静脉吻合，移植肾动脉与髂外动脉吻合，打开膀胱腹膜反折处，于膀胱右侧壁，切开至黏膜层，行移植肾输尿管-膀胱吻合术，彻底止血，缝合腹膜，留置肾周引流管。 再次彻底止血，依次缝合伤口。

2 手术配合

2.1 巡回护士配合

2.1.1 术前评估与核对 患者在进入手术室准备间时，巡回护士与病房护士进行交接，详细核对患者姓名、住院号、诊断、手术部位及标识等信息。 此外，巡回护士对患者病历资料进行查阅， 详细了解患者病史、评估心肺功能等。对于少尿和无尿患者重点查看出入量记录单，并了解患者一般情况与心理状态，做好患者手术耐受力评估。

2.1.2 患者准备 患者进入手术间后由巡回护士进行各项术前准备工作，协助患者取平卧位，建立静脉通路，留置导尿管，为术中确定膀胱解剖位置，灌入150 mL 生理盐水，夹毕导尿管充盈膀胱。 进行常规皮肤消毒，范围上至乳头连线，下至双侧大腿上1/3 及会阴部，两侧至双侧腋后线。 由于肾移植手术时间较长， 增加了患者压力性损伤发生的风险，尤其是体质量下降身体瘦弱者，应做好预防术中压力性损伤的保护措施，保证手术床平整干燥，于患者枕后垫头圈，骶尾部及足踝部抹液体敷料并贴好压疮贴。 配合完成麻醉及监护设备连接，由于患者存在高血压等基础疾病，手术过程中应密切监测患者血压波动情况。

2.1.3 达芬奇机器人手术系统准备 根据达芬奇机器人辅助肾移植术的要求标准，安置3 个系统：床旁机械臂安置于患者左侧胸部无菌区， 三维成像系统位于手术床右侧， 医生操控系统位于无菌区外且视野可及患者及助手区域。 完成系统3 个部分的电源与光缆连接，并安装好附加设备，如电刀（双极单极）超声刀、气腹、吸引等。连接完毕后启动系统，待系统自检成功即可将器械臂和镜头臂展开， 依次套上无菌器械臂和镜头臂套，安装好机器人适配器，将套好的无菌臂收拢至最小面积备用。 将镜头及光缆套上无菌套，将30°双目内窥镜安装后设置成像系统，包括设定黑白平衡和“十字”校准腔镜集合，确保两个光学通道融合成精确的高分辨率的3D 图像。

2.1.4 术中配合 手术医生在经腹腔依次置入镜头和操作机械臂时，巡回护士检查患者身体受压情况，避免医疗器械压力性损伤的发生。 巡回护士巡视检查机械臂周边障碍物，保证各设备安全运行。术中及时为器械护士补充机器人所需器械和所需物品。 在游离出血管后，提供无菌冰屑，并将器官修整台推至手术台旁。此时应避免压到机械臂设备电源和光纤。取肾前巡回护士严格核对供肾信息， 阻断血管时用计时器计时，吻合血管时观察显示屏术野，应对突发状况发生。动静脉开放后密切观察患者生命体征，为台上补充提供所需止血物品。 手术过程中5 例患者出血量均控制在300 mL 以内，止血效果较为理想，血压无明显波动，体温、脉搏、呼吸均在正常范围内。 游离出膀胱壁时，打开夹闭的导尿管，放空膀胱；吻合膀胱输尿管后，记录尿量，关闭腹腔。 手术完成时，5 例患者均已产生尿液，其中1 例患者尿量为 200 mL，3 例为 400 mL，1 例为 550 mL。

2.2 器械护士配合

2.2.1 物品准备 根据肾移植受体手术的要求，准备机器人器械：有孔双极镊、大号针持、CADIERE 镊、MARYLAND、MEGA 针持器、手术弯剪、中大号施夹钳、黑钻微型钳、30°镜头、双极线、单极线、穿刺器以及穿刺芯。手术器械包：外科剖腹包、腔镜Trocar、电凝吸头、保温杯、腔镜敷料等。 此外还需准备腔镜纱条、血管吊带、双J 型输尿管支架、刀结扎夹、可吸收缝线和血管缝线等。

2.2.2 术中配合 消毒铺单， 安全核查患者信息，传递尖刀，建立Trocar 孔。 与助手医生共同安装30°镜头、有孔双极镊、MARYLAND 和黑钻微型钳至机械臂，连接连线，调至使用状态。操作器械进入腹腔后，密切观察显示屏术野，观察手术步骤，通过床旁机械臂麦克风与医生操作系统沟通联络术中机械臂器械的更换。 游离出髂外动静脉，端侧吻合血管，器械护士需及时辅助手术助手将单极电剪更换为MEGA持针器， 在器械置入过程中提醒手术助手在镜头直视下轻柔地置入器械，避免损伤腹腔内器官，吻合完毕及时收回助手医生剩余针线。开放后，腔镜纱条止血，双J 型输尿管支架放入膀胱，吻合膀胱输尿管，收回腔镜纱条，可吸收缝线缝合腹膜，于助手孔处放置引流管，清点物品，关闭腹腔。

2.3 术后器械整理 机器人手术结束后器械护士协助手术助手退出机械臂，整理手术器械。巡回护士将机器人系统推至合适位置， 撤除机械臂的无菌保护套，将器械臂折叠至储存状态，关闭系统并拔掉相应线路。 准确记录机器人器械的使用次数并做好交接工作。器械护士将机械臂器械和腔镜器械整理归类，与供应室人员交接， 嘱消毒中心及时清洗和消毒器械，归还手术中未使用的器材并做好登记。

3 小结

达芬奇机器人手术虽然具备了精确度高、 安全性能良好等优势， 但术中不良事件依然是不可完全避免的。 据文献统计[1]，目前所报告的不良事件中最主要为术中设备故障或手术团队操作不当导致患者受伤和死亡。其中，设备故障类型主要包括手腕或工具尖端故障、仪器故障、仪表轴故障、电缆和控制外科故障、烧灼器械故障等。 而手术团队的经验不足，以及排除故障能力缺乏是导致操作不当引起不良事件的主要原因。 手术室护士在预防和降低达芬奇机器人术中不良事件的发生上扮演着至关重要的角色[4]。因此，科室应建立完善的培训和考核机制，保证手术团队的操作配合水平。 同时需要锻炼手术室护士处理突发紧急事件的反应和应变能力。 本组5 例达芬奇辅助肾移植术中， 由于平时严格的培训管理机制和科学的流程标准， 手术团队在整个手术过程中配合高效密切， 从术前准备工作到术中专科手术配合都能够严格按照标准来执行， 术中无1 例不良事件发生。