5 例运动性横纹肌溶解患者肢体功能锻炼的护理

梁荔燕 李传圣 初静 张振宇

（烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

运动性横纹肌溶解综合征 （exertional rhabdomyolysis，ERB） 是由过度运动引起的横纹肌细胞结构破坏，导致大量细胞内容物释放到血液中引起代谢紊乱，继发脏器功能损伤的临床综合征[1]。 ERB患者因横纹肌结构破坏导致患者肌痛、 肌肿胀、肌无力， 使患者肢体运动功能障碍无法进行正常活动，直接影响患者的日后生活自理能力。 早期有效的功能锻炼是预防肌肉萎缩及关节僵硬的关键,直接影响患者的预后[2]，但ERB 患者的病因是过度运动，所以当运动不当时反而会导致病情加重。 现将我院收治的5 例ERB 患者肢体功能锻炼护理经验总结如下。

1 临床资料

本组 ERB 患者 5 例，男 3 例，女 2 例，年龄 26～43 岁。均为过度运动导致ERB 的发生。入院时3 例患者双上肢肌力正常，双下肢肌力0 级；1 例患者双上肢肌力 1 级，双下肢0 级；1 例患者双上肢肌力4级，双下肢肌力1 级。 5 例患者入院时实验室检查：血肌酸磷酸激酶(CPK) 30 560～65 145 U/L、血清肌酸磷酸激酶混合型同功酶（CPK-BM）365～940 U/L，肌红蛋白55.32～92.35 ng/mL。 5 例患者均给予维持水电解质平衡、碱化尿液、利尿、血液透析等对症治疗。 均给予系统性肢体康复锻炼，5 例患者四肢肌力恢复正常时间分别为：1 例入院后15 天，3 例入院后18 天、1 例入院后 21 天。

2 护理措施

2.1 运动时机的选择 早期有效的功能锻炼能预防肢体并发症的发生[3]，因患者疾病发生的特殊性，何时为患者采取肢体功能锻炼成为关键问题。为此，我科组织多学科会诊讨论及总结以往此类患者护理经验，参与人员包括：康复科、运动医学科、肾内科、手足科、ICU、针灸科等科室医师及护士，康复理疗师，检验科医师。 讨论结果为，因ERB 由广泛横纹肌细胞受损，细胞膜破坏，细胞内容物释放入循环血中的临床综合征[4]， 主要实验室检查表现为CPK 和CPK-BM 升高。 当患者 CPK 和 CPK-BM 开始下降时，证明横纹肌细胞受损已停止，加之本疾病因过度运动所致，所以应在患者能耐受前提下开始运动，并遵循循序渐进的运动方式逐渐增加运动强度。 本组5 例 患 者 ，3 例 于 入 院 后 5 天 ，2 例 于 入 院 后 6 天CPK 和CPK-BM 开始下降，均在发现CPK 和CPKBM 下降之后开始肢体功能锻炼。

2.2 肢体功能锻炼分期 在ERB 患者肢体功能锻炼的过程中， 遵循循序渐进的运动方式逐渐增加运动强度，将整个肢体功能锻炼分为3 个时期进行。 第1期：采取低强度被动肢体功能锻炼，主要为床上被动踝泵运动和简单患者能耐受的肢体运动。第2 期：在第1 期基础上，应用床上脚踏车进行肢体锻炼，床上脚踏车从小幅度开始，逐渐增加运动强度。 第3 期：在前两期基础上， 在针灸科及康复理疗科医师协助下采取针灸疗法和中频脉冲电治疗促进患者肢体功能的恢复，评估患者能否应用辅助下床用具，进行下床活动。 在整个肢体康复锻炼期间， 密切监测患者CPK 和CPK-BM 有无升高和肢体运动障碍有无加重表现，3 天未升高并无肢体运动障碍加重方可采用下一期的肢体锻炼方式， 若升高应立即停止肢体康复锻炼，查找升高原因。5 例患者均平稳渡过功能锻炼3 个时期， 没有出现CPK 和CPK-BM 升高现象和肢体运动障碍加重的表现。

2.3 肢体功能锻炼措施

2.3.1 早期床上运动 床上踝泵运动 （ankle pump motion，APM）操作方法简单，对患者没有创伤，也不需要增加辅助工具， 能增强患者运动能力并能预防肌肉萎缩及关节活动度衰退[5]。 因本组ERB 患者双下肢均肌力低下，无法独立完成APM 和简单的肢体运动，均由责任护士被动为患者进行APM 和简单的肢体运动。APM 训练方法为：患者取平卧位或者坐位，使双下肢放松，脚尖朝上，尽量向自身头侧倾斜，至小腿肌肉绷紧保持10 s，然后脚尖缓缓下压，直至最大限度，使小腿肌肉绷紧保持10 s，然后以脚踝为中心360°旋转10 圈。 运动频率为每天3 次，每次≥10 min[6]，在APM 同时为患者进行简单的肢体运动。 患者每天3 次运动时间为 8 时、14 时、20 时。 因患者疾病特殊性， 在被动为患者进行APM 和简单的肢体运动时，必须密切观察患者肢体有无疼痛， 在操作过程中尽量减慢速度，避免幅度过大，并时刻询问患者主诉有无不适和能否耐受，若有不适应立即停止运动。 本组患者通过第1 期的早期床上运动，无任何不良情况出现，肌力均有不同程度增强，平均上升幅度为1 级。

2.3.2 床上功能锻炼 患者通过第1 期的运动后，可进行床上功能锻炼， 因患者主要为双下肢的运动障碍， 主要运动方式为应用床上脚踏车活动患者双下肢，每日2 次，每次30 min，并增加双上肢人工肢体运动的强度。 早期床上脚踏车运动实施时无需离开床位，且不需中断各种治疗，能够改变肌肉纤维的分子构成来促进骨骼肌生长，防止肌肉萎缩的发生，并且增加耐力和肌力，促进患者康复[7]。 在整个运动过程中责任护士给予床边病情监测并做好运动时肢体的固定， 防止肢体从脚踏车上滑落造成肢体及皮肤的损伤，从小幅度开始，逐渐增加运动强度。 其中3例患者在应用床上脚踏车被动活动3 天后， 可自主触发床上脚踏车活动， 立即选用主动模式应用床上脚踏车活动。 整个运动过程， 患者无CPK 和CPKBM 升高现象和肢体运动障碍加重的表现。

2.3.3 综合康复训练 在针灸科及康复理疗科医师协助下采取针灸疗法和中频脉冲电治疗促进患者肢体功能的恢复，并评估患者能否应用辅助下床用具，进行早期下床活动。 针灸及中频脉冲电治疗配合康复锻炼，能够改善患者肢体运动功能[8-9]。 每日8 时、20 时给予针灸及中频脉冲电治疗。 针灸穴位选择环跳、绝骨、足三里、阳陵泉、血海、足临泣等穴。针灸后应用低频脉冲电治疗仪给予患侧肢体电刺激， 电流选择从小到大，在患者可耐受范围逐渐加强。在应用中频脉冲电治疗的过程中， 患者的肢体会不自主的抽动，需做好肢体的固定保持功能位，并防止肢体抽动导致各种管路脱落。 实时评估患者肌力情况尽早协助患者下床活动，可通过床边坐起-床边站立-轮椅下床活动-站立步行顺序循序渐进活动，在患者下床活动时，责任护士应寻求家属或搭班护士的帮助，在照护人员充足的情况下协助患者下床活动， 在下床活动时做好搀扶，避免跌倒的发生。本组1 例患者于入院后12 天、3 例于入院后 15 天、1 例入院后 17天可下床借助用具步行。

2.3.4 心理护理 本组患者均既往体健, 发生疾病后患者及家属均无法接受并对自己的病情进行否定。告知患者疾病产生的原因，介绍该如何进行治疗，消除患者的不解及恐慌。 在治疗过程中患者肢体活动障碍、肌肉酸痛且自理能力受限，患者对肢体活动日后能否恢复正常特别担心，心理紧张焦虑。为此责任护士做好心理疏导， 耐心地向患者及其家属讲解肢体功能锻炼方式及预后, 提高患者战胜疾病的信心。

3 健康宣教

患者疾病的发生因过度运动所致， 做好患者的健康宣教， 避免此类事情的再次发生。 患者住院期间，告知患者及其家属开始肢体功能锻炼的时机，不要擅自进行肢体功能锻炼。 在肢体功能锻炼期间讲解应用各种运动仪器的注意事项， 需根据医嘱及在护士的看护下进行， 避免擅自应用各种运动仪器造成肢体或皮肤的损伤。患者出院后需适当运动，逐渐增加运动耐受力。运动时应注意加强安全防护，做到劳逸结合，循序渐进，切不可过度运动。

4 小结

虽然ERB 患者的疾病原因为过度运动，但患者肢体的康复也离不开肢体的功能锻炼。 为此针对5例患者的病情讨论分析， 为功能锻炼选择适当的时机，主要通过早期踝泵运动、床上脚踏车活动患者肢体、 应用针灸疗法及中频脉冲电治疗和早期下床活动促进患者肢体功能的恢复， 以患者能够耐受的功能锻炼方式循序渐进运动，逐渐加强，同时结合中医疗法促进患者的肢体康复。