女性盆底功能障碍性疾病的影像学研究进展

郝晶晶，王艳滨

（1.华北理工大学研究生院，河北 唐山 063210；2.唐山市工人医院超诊科，河北 唐山 063000）

0 引言

女性盆底是一个复杂且相互联系的整体。女性盆底功能障碍性疾病是由各种原因引起的盆底支持系统损伤的一系列疾病的总称，包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁等。据统计,女性盆底功能障碍性疾病在人群中的发生率高达44%[1]。女性盆底解剖结构十分复杂，临床的常规检查方法对女性盆底内部的结构和功能了解十分有限，超声、X线造影、螺旋计算机体层摄影的问世，使影像学医生可在无创条件下对盆底进行检查，超声以其价格低廉、无辐射、可重复操作等优点被广泛应用于临床。

1 超声成像技术在女性PFD中的应用

1.1 二维超声的应用

静息状态下盆底二维正中失状切面图像可较清晰地显示耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、直肠等器官组织。盆底二维超声图像能清晰显示前盆腔尿道旋转角以及膀胱颈移动度静息、动态（Valsalva动作下）的变化情况[2]。有研究证实了二维经会阴超声对于诊断压力性尿失禁的准确性与适用性，当膀胱颈下移的距离超过1.5cm、膀胱尿道后角大于120°，提示膀胱颈活动度大与压力性尿失禁有相关性[3]。压力性尿失禁的重要标志是：尿道内口“漏斗”样改变。超声对子宫下降程度的评估，与盆腔器官脱垂分期有良好的相关性[4]。当嘱患者做最大Valsalva动作时，若观察到子宫宫颈外口到水平线（耻骨联合后下缘）的距离小于1.5cm是，可诊断子宫脱垂[5]。磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)排便成像也可用于评价后腔室，但该技术有局限性，包括可用性、成本、安全性和患者接受度，特别是在幽闭恐惧症患者中难以应用。X线排便造影被认为是诊断后腔室脱垂的金标准。经会阴超声与排便造影对直肠膨出和肠套叠的诊断有较好的一致性[6]。

1.2 三维超声的应用

三维超声检查能提供三维立体图像，可随意变换切面，相同方向上不同层次的解剖平面，从而清晰、完整、动态的显示女性盆底结构。肛提肌裂孔是由左右肛提肌包绕而成，是人体最大的疝口。目前为止肛提肌裂孔的评估仅通过三维超声或磁共振共振成像显示。盆底MRI是临床评价肛提肌的较常用的影像学技术，但价格偏贵、检查时间长，不宜作为常规检查。近年来盆底超声发展迅速，三维超声成像技术能够获得盆底的轴面影像，且与MRI在盆底的影像学观察方面具有很好的一致性[7]。经会阴三维超声观察肛提肌裂孔图像，观察肛提肌是否对称及有无损伤，测量双侧肛提肌厚度、肛提肌裂孔的相应指标（前后径、左右径以及面积等）[8]。嘱被检查者做Valsalva动作时发现，盆腔器官脱垂程度与肛提肌裂孔面积大小呈显著相关性。有研究表明，嘱被检查者做Valsalva动作时，肛提肌裂孔正常前后径为5.99cm，轻度扩张：6-6.5cm，中度扩张：6.5-7cm，重度扩张：7-7.5cm，大于7.5cm为极重度扩张[9]。有研究对于肛提肌裂孔面积进行观察，嘱被检查者做Valsalva动作时，提示肛提肌裂孔面积增大，肛提肌裂孔面积则超过25平方厘米[10]。而肖汀[11]等研究提示肛提肌裂孔面积增大则是肛提肌裂孔面积超过19平方厘米。这与国外研究者结果不一致，可能由于人种、地域、年龄等因素的影响。断层超声成像技术图像显示三个中央断层切片异常提示耻骨直肠肌撕脱。较轻程度的损伤或部分撕脱伤与盆底功能障碍的症状无关[12]。

1.3 超声弹性成像技术的应用

Ophir等[13]描述了一种软组织新定量成像方法，即超声弹性成像的概念，并可传输到设备用图像形式获得信息。剪切波弹性成像被证明在肝脏、前列腺和骨骼肌等疾病中评估组织刚度是准确和可靠的[14]。有研究显示使用弹性成像技术在非孕妇体内评估提肛肌的弹性特性是可行的[15]。剪切波弹性成像技术可对盆底的肌肉进行定量评估，对盆底肌力变化的评估更客观、更精确。有研究显示，后腔室的脱垂与会阴体的损伤有很大相关性[16]。Rostaminia等[17]研究者研究显示剪切波弹性成像可用于定量分析会阴体的硬度，健康未产妇的杨氏模量均值为28.0kPa，初产妇临产初期的平均杨氏模量为21.5kPa，经产妇会阴体的杨氏模量值降低。初产妇的会阴体比任何产程的经产妇女和分娩后期的初产妇女的会阴体都要硬。

2 其他影像学技术在女性PFD中的应用

2.1 X线成像技术的应用

最早用于诊断女性PFD的影像学检查方法是：X线盆腔器官造影术。排粪造影术是主要用于诊断肛门直肠功能性疾病，如直肠膨出、直肠脱垂、会阴下降综合征等疾病。有研究结果显示，直肠壶腹部远端向前方呈囊袋状凸出距离大于0.6cm者，即可诊断直肠膨出[18]。会阴下降过度提示远期将有盆底器官脱垂可能。出口梗阻型便秘首选的影像学检查是动态排粪造影，被称为“金标准”[19]。X线盆腔造影检查耗时长、检查过程复杂、有放射线损伤，且该检查方法无法直观观察盆底的肌群有一定局限性。

2.2 磁共振成像技术的应用

目前用的盆底MRI检查方法主要包括静态MRI、动态MRI和MRI排粪造影术。MRI技术有其良好的组织对比度，可将复杂的盆底支持系统通过影像来显示。有研究结果显示，MRI排粪造影术和X线排粪造影术诊断直肠脱垂、直肠膨出等疾病的敏感率并差异无统计学意义[20]。Kruyt等[21]通过以标准排粪造影结果为标准，通过MRI技术与X线造影观察肛门直肠角和肛门直肠连接处位置，结果显示MRI技术检查结果更加精确；而且磁共振成像能够显示直肠后壁的活动性。磁共振成像技术已被有效地用于评估盆底功能障碍性疾病，具有很好的敏感性、特异性等预测价值。综合分析盆底功能障碍患者的静态磁共振图像以及动态磁共振图像，可以识别出某些结构异常和特定的功能障碍[22]。

2.3 人工智能（artificial intelligence，AI）的应用

近年来随着科学技术的发展，人工智能也为临床工作提供了更广阔的前景。人工智能可作临床医生诊断疾病的工具，在临床诊疗中处理较为复杂的医学治疗问题等。人工智能在医学影像技术中的应用主要包含两个方面：一是图像的识别，二是AI最核心的部分，即深度学习[23]。AI应用于超声医学领域方面有很多，例如：大脑中动脉痉挛所致狭窄诊断方法的效能评估、早期甲状腺结节良恶性分类等[24]。叶婷婷[25]等利用经会阴盆底超声测量肛提肌裂孔相关数据，将手动测量肛提肌裂孔相关数据与智能识别及半自动测量结果相比较，结果显示半自动测量耗时明显比手动测量耗时少，半自动测量肛提肌裂孔相关数据与手动测量结果有良好的一致性，具有较高的可信度。传统的盆底超声在临床操作的很多不足之处，例如：对操作者经验依赖性强以及操作、测量步骤繁琐等。人工智能弥补了这些不足之处，大大缩短检查时间，减小了人为误差，极大地提高了医生的工作效率，有利于盆底超声的推广应用[26]。随着大数据的不断完善以及医学研究者的深入研究，有望开发出更加简便智能的算法，从而更好地服务于临床工作。

综上所述，检测盆底功能障碍性疾病的方法有很多，每种方法都各有利弊，有时不能单凭一种检查方式来做定性或定量的判断，需要一种或多种检查方法综合判断。目前，盆底超声以其价格低廉、无辐射、可重复操作等优点，广泛应用于临床盆底功能障碍性疾病的筛查。