“河舟码头”学说与中医病、证结合涵义探讨*

赵 军，师建平

1 内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特010020；2 内蒙古医科大学中医学院

曹东义教授在著作《寒温统一辨治外感病》中论述了“病像河流，证如舟，系列方药似码头”的内涵，病(河)是一个过程的描述，证(船)永远是一个所处某一时段的动态发展阶段，就像移动在河流上的小船，为解救这个证候需要相对应的方药(码头)，这充分体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治思想，也是伤寒温病统一辨证的基础。《温热论》又曰：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”该假说提供解决寒温之争的模型化设想，以此建立统一的外感热病学理论体系，论述了曹东义教授“河、舟、码头”学说的内涵，以此作为解决寒温争论的模型化指导思想，提出热病统寒温的分级诊疗体系思路，探索外感热病诊治规律新模式。历代医家不断探索外感热病诊治模式的多样性，产生了以伤寒、温病为代表的两大学派，今天应该从中医临床的现实需求出发，回归寒温统一的外感热病诊治新模式，而不是伤寒、温病学家各执一词、水火不容。所以，新的外感热病学理论体系是包容、开放、发展的系统，它可以包容伤寒、温病、瘟疫等历代医家诊治外感热病的经验，构建热病统寒温，寒温统一的中医外感热病学体系。这既不是盲目的回归经典，而是全新解读经典，发展经典，指导临床，开创未来，意义重大。河舟码头学说说明了疾病发生、发展、变化的恒动观，治病不能固守一理、一法、一方、一药，一成不变。所以，治疗疾病应考虑其整体性、动态性、传变性，要谨守每一阶段的病机特点，打破伤寒、温病之偏见，寒温统一，整体考虑，谨守病机，各司其属，有是证用是药。本文就充满“象思维”和“取象比类”之法的中医“河舟码头”学说与中医病、证结合进行深入探析，以期对中医病、证的深入研究有所裨益。

1 取象比类与象思维

象思维源自《周易》。象本义《说文解字》中说：“象，长鼻牙，南越大兽。”《周易·系辞上》“圣人立象以尽意，设卦以尽情伪。”孔子《系辞下传》“古者包羲氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”王树人等［1］认为《周易》“象思维”具有与对象直接关联的直观生动性，在表象中能显示对象在动态中的整体性，以及借助联想力具有从一点把握整体的全息性［2］。“取象比类”出自《素问·示从容论篇》曰：“援物比类，化之冥冥”“不引比类，是知不明也”。“取象比类”，亦“援物比类”，是类比法在中医学中的独特称谓。类比，是据两个或两类对象之间在某些方面相似或相同而推出它们在其他方面也可能相似或相同的一种逻辑方法，是一种由一事物推到另一事物的推理方法［3-4］。取象比类方法贯穿于中医学整个过程［5］，该思维方式也体现在中医病证结合方面。

2 中医学的病、证、症

中医学对病、症、证有较全面认识。中医学中病，即疾病，是对机体在致病因素作用下邪正相争全过程病变特点的概括，如感冒、咳嗽、黄疸等；证，即证候，是对疾病一定阶段病变本质的概括，如肝肾阴虚证、肝郁脾虚证等；症，即单个症状、体征，如发热、口渴、尿黄等。

病、症、证三者含义不同，但以“证”为核心构成相互联系的有机统一体。“病”“证”是疾病本质反映，前者代表疾病发展根本矛盾，后者代表疾病当前基本矛盾，既相互独立又相互联系，相伴相随。可能出现“异病同证”“同病异证”［6］。“症”是疾病外在反应，一系列相互关联症状在一定方面可形成合乎规范的基本证型，反映疾病当前主要矛盾、缓急程度，是病情诊断的必备要素。

3 中医病证结合研究概况

中医诊断学基本特点之一为病证结合。张仲景《伤寒论》以“……病脉证并治”“但见一证便是，不必悉具”“知犯何逆，随证治之”原则论治中医疾病。“先辨病，再辨证”治疗模式被确立，在《金匮要略》杂病治疗中开创“病证结合”先河［7］。当前关于病证结合主流模式有3 种：辨证论治与中医辨病结合模式、辨证论治与现代医学诊病结合模式、辨证论治与现代医学、中医学结合诊病相结合模式。大部分学者［8］公认第三种模式，病证结合思维方式具普适性，结合西医诊断、中医辨证，利于发挥中医辨证论治优势，促进中西医互补汇通［9］，使“病、证”互相补充，以提高诊疗效果。有学者［10-11］提出“五辨”临床思维模式，即辨证、辨症、辨机、辨人、辨病，从一定层面弥补了单纯“病、症、证”结合的不足。也有学者提出将西医学临床指标作为“五诊”，以扩充中医证候的“外应”表现，宏观辨证与微观辨证相结合［12］。

4 “河舟码头”学说与病证关系

曹东义教授曾先后在其著作《中医外感热病学史》《热病新论》《寒温统一辨治外感病》中提出：“病像河流，证如舟，系列方药似码头”的科学假说［13-15］，即中医病、证、症的“河舟码头”学说。其主要内涵是：病（河）是一个过程的描述；症（旁流分支）是大河流的分支，具备一定的独立性，也可以组成一个或多个症候群；证（船）是一个所处某一时间段的动态发展阶段，可以随波逐流；为解决这些症状提供支持的就是码头（方药）。病、证双方在理论上具有一定可比性，据取象比类思维方式推理，两者都有时空性，体现出点与面关系，河类似病、舟类似证，类比生动形象。

病作为生命活动过程中一种病理现象，具有时间性、空间性，即疾病本身有诱因与发病，同时也有过程阶段，即转归、预后，类似于不停流淌的河水［16］。症状是单一信息点，类似于大河流的侧枝旁系部分。证则是这些旁流以及主河道在不同空间、时间上的汇集，代表疾病发展过程中症状、体征在不同时间、空间的反应，这些不同时间、空间的各种“信息点”（症状、体征）聚集，通过归纳分析即可得出证。同理，假设疾病是立体的空间轴，证则是时空轴某个阶段或横断面，症是这个空间轴外在表现或横断面上的信息点［17］。方药相对固定不变，如同两岸码头，有的容易靠岸，有的充满风险［18］。让河流里游荡的舟（证），就近靠岸，既不至于长期飘泊不定，也不触礁沉没，这是医生责任所在。

5 “河舟码头”学说对中医病证结合研究的影响

5.1 促进中医诊断病证结合辨证思维方式形成在中医临床过程中，病证结合辨证思维方式同脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证等辨证思维方式地位同等。“河舟码头”学说促进了中医病证结合辨证思维方式形成、发展，通过流动河水与疾病的类比，利于医者在临床中整体把握病情，传承、发挥中医学理论，促进中医辨证论治的客观化、规范化［19］。

5.2 构建病证结合分级诊治体系病证结合的分级诊治体系，强调疾病是阶段与瞬间有机结合的变化过程，像线段、点的结合，也是河流、小舟的结合，病证方药结合越好，治疗效果越好［13］。病证结合基础上的辨证论治是中医诊治疾病的关键，也是构建统一理论诊治体系，促使疾病诊治体系不断发展的突破。

5.3 促进中医临床诊断病证结合展示疾病发生、发展、演变规律的层面不同，有助于规律认识疾病病机核心。总结发现各类疾病基本与多发证，将其证候演变规律同西医学关于疾病生理病理分期、分型相联系，从而实现“病（河）-证（舟）-方（码头）”的相互统一，指导临床辨证用药，实现临床诊疗的规范精准化［20］。

5.4 发展中医诊断学理论体系当前中医诊断学研究主流之一为病证结合，其中包涵病、证、症，将三者同“河舟码头”学说部分内容类比研究，更生动、形象地从病、证、症3 个角度立体理清它们之间的关系，有助更全面、直观地认识中医疾病［21］。同时，将“河舟码头”学说引入中医诊断学教学中，使初学者深刻理解病、证、症涵义。

6 讨论

中医诊断学基本特点之一为病证结合，中医原创思维通过取象比类思维方式得以体现，虽然这种思维方法有其自身不足，但对于当今学者来说，依然是认识中医、发展中医的重要基石。借助“河舟码头”学说阐释“病、证、症”关系，利于医者临证更好地把握疾病演变规律。借助“五辨”“五诊”法，综合各类症状、体征，重新认识证，逐步实现中西医汇通，提高临床精准诊治水平，使病证结合诊疗思维模式不断完善、发展。从而对中医学理论体系有更全面认识，对中医学发展有积极意义。