沈舒文教授临证对药和角药配伍应用探析*

胡亚莉，沈舒文

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳712046；2 陕西中医药大学附属医院

沈舒文教授是全国名老中医，陕西省首批名中医，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，全国第四批、第五批、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局脾胃病重点学科带头人，中国中医科学院中医师承博士专业学位导师。沈舒文教授在遣方用药方面具有丰富的临床经验，擅长运用对药及角药，药简功专，疗效显著。

1 常用对药

1.1 麦冬、石斛：益胃养阴，清热生津麦冬味甘，微苦寒，养阴润肺，益胃生津，清心除烦。沈舒文教授用治胃阴虚有热之舌干口渴、饥不欲食、呕逆、大便干燥、胃脘灼痛，常用剂量10 g。石斛味甘，微寒，养阴清热，益胃生津。沈舒文教授用治胃热阴虚之胃脘隐隐作痛、烦渴、口舌生疮之症，常用剂量12 g。二者同属质润多汁药物，性味相同，功效相近，合用则“甘守津还”，增强养阴润燥、益胃生津之效。沈舒文教授治胃病承袭叶天士养胃阴的学术思想，强调“胃以润为降”，认为胃病虽脾与胃同时受病，脾喜燥恶湿、胃喜湿（润）恶燥的平衡失常，即燥湿不济，然阳明胃腑阳气隆盛，邪滞于胃最易化热，化热则伤阴，故临床胃阴虚多于脾气虚；又胃主降而脾主升，胃阴损伤，润降失常，辨治胃病应处处留意胃阴之盈亏。沈舒文教授常将太子参与麦冬、石斛配伍运用并名之为养阴益胃汤，治疗气阴两虚之慢性萎缩性胃炎，可润降胃气，濡养胃络，久服益气养阴而不滋腻碍胃，尤其是石斛对胃阴虚之胃脘灼热、口干功最殊［1］。如在治慢性萎缩性胃炎、食道炎、胃食管反流病时见口干或烧心，舌红少津之胃阴亏损；并见嗳气、咽食不畅之润降失常，常用太子参、麦冬、石斛、佛手、旋覆花等以润为降，每获良效［2］5-6。

1.2 半夏、黄连：散结开痞，燥湿化痰半夏辛温，能燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。沈舒文教授治疗慢性胃炎寒热互结，湿热内阻气机之痞满多用半夏和胃降逆，化痰除满；治疗痰阻气机之心下痞满，胃气上逆之呕吐，常用剂量10～12 g。黄连苦寒，能燥湿开郁，解渴除烦。沈舒文教授用黄连清泻肝火、降逆止呕、和胃制酸，治疗湿热内阻中焦，气机不畅，脘腹痞满、恶心呕吐常与半夏同用，以达散结开痞，燥湿化痰之效，常用剂量6～8 g。

沈舒文教授秉承李东垣脾胃升降理论，认为脾升胃降是脾胃气机运动形式，也是消化功能的表现形式［3］，脾胃升降失常，水谷不归正化，谷反为滞，津凝为湿，会发生动力障碍性疾病如痞满、腹胀、便秘等［4］15。沈舒文教授认为此证病机为气机阻滞，治疗大法为升降气机。两药相伍出自小陷胸汤、半夏泻心汤，一热一寒，寒热并用，一辛一苦，辛开苦降，幹旋中焦气机升降，以平为期，能和胃止呕，清热涤痰，散结消痞，调畅气机，治疗寒热互结、脾胃气滞之痞满。亦可配伍枳实增强破气消积，化痰散痞之功。结合兼症可用炙黄芪配炒白术，重则配炒升麻升脾气；以枳壳配紫苏梗降胃气，气郁配佛手，虚则配丁香，热用竹茹，重则配赭石［5］，升降合用，恢复脾胃气机正常升降功能。

1.3 黄芪、葛根：益气健脾，升阳止泻黄芪甘微温，能补气升阳，益卫固表、托疮生机。沈舒文教授认为凡脾阳不升，中气下陷，而见久泄脱肛等症者用黄芪益气温阳、升清举陷，敛疮生肌，常用剂量20～30 g。葛根甘辛凉，能解肌退热，升阳止泻。沈舒文教授用之既清热透邪外出，又升发脾胃清阳，鼓舞脾胃清阳之气上升而达止泻止痢之效，用治脾虚泄泻常用剂量15～30 g。

沈舒文教授在治疗溃疡性结肠炎、肠易激综合征时指出脾主运化而升清，清阳升则谷精运。脾胃虚弱者病发于肠，虚偏于脾，脾虚运化失常，外不能敷布阳气充实营卫，内不能斡旋升运化谷转精，谷浊下流于肠，气血失和出现下腹隐痛，大便溏薄或先干后稀，食少纳差，食后腹胀，或下腹坠胀，体倦，面色萎黄，脉虚弱无力，舌淡苔白。治疗宜扶土运脾升阳，脾阳升湿不下流则肠无邪积，即《时病论》所谓“暖培卑监法”。扶土用黄芪之甘补温运，鼓舞脾胃，振奋气机；升阳当不离黄芪配葛根，沈舒文教授认为葛根既可升发脾胃清阳之气，又长于止泻，常用剂量15 g。二者相伍补中有升，升发脾胃清阳之气，脾气得健，泄泻可止，以达益气健脾，升阳止泻之功。此外，本病脾胃虚弱阶段大便多先干后稀或时稀时干，不可见干则通，见稀则涩，只要恒守扶运中土，一般随脾运化功能的恢复，大便会逐渐转归正常［4］186。

1.4 蔓荆子、全蝎：疏风散邪，通络止痛蔓荆子味辛苦，性微寒，辛能散风，微寒清热，轻浮上行，主散头面之邪，能祛风止痛。研究表明蔓荆子有解热作用［6］，其提取物及木脂素类化合物具有血管松弛和镇痛作用［7］。全蝎味辛平，能熄风镇痉，通络止痛，攻毒散结。可用于顽固性偏正头痛。

沈舒文教授治疗偏头痛久痛不已反复发作常用此药对，他认为偏头痛的发生是肝脏本虚，风、痰、瘀凝滞经络，络脉失和所致。风性数变，来去迅速，聚散无常，可导致本病反复发作，故治疗偏头痛当以治风为先，风邪窜络，滞津凝血，祛风用蔓荆子之类气药疏风散邪止痛；络病痛久，邪风混于痰瘀之间，草木不能见效，当以虫药疏络逐邪。沈舒文教授认为全蝎味辛，性善走窜，能引风药直达病所，有通络止痛作用，配伍蔓荆子祛风通络止痛。临床沈舒文教授常用蔓蝎散（蔓荆子、全蝎药量之比3∶2）疏风散邪，通络止痛，治疗偏头痛痛无定处，时轻时重，反复发作者［4］465-466。

2 常用角药

2.1 白芷、禹白附、白蔹：透邪解毒，消痈散结白芷味辛，能散能行，为阳明经引经药，故可“鼓舞中阳，升清举陷”，上达清窍，宣肺消肿排脓，可用于疮痈肿毒［8］。现代药理研究［9］证明，白芷治疗痤疮的有效成分为乙醇提取部分，其可抑制白细胞趋化性；白蔹辛苦，微寒，能清热解毒、消痈散结、生肌止痛。可用于痈疽发背，疔疮，瘰疬，烧烫伤。禹白附辛温，其性上行，既能燥湿化痰祛风，亦可解毒散结。张艳秋等［10］发现，禹白附醇提液对兔耳粉刺有缩小毛囊面积和皮脂腺直径，减轻表皮增厚和真皮炎症细胞浸润等作用。

沈舒文教授认为面部为阳明经所主，痤疮为肺胃蕴热，毒邪蕴于颜面，至肌肤成丘或成脓或结毒。白芷、白蔹善走头面解毒疗疮，临床运用白芷，多为15 g，脓疱、丘疹多者可用至20～30 g，后期根据病情程度增减，白蔹15 g，禹白附能开能散，善引药上行，治头面之疾。沈舒文教授将此3 味药物作为治疗痤疮的核心用药以透邪解毒，消痈散结。痤疮顶端有黄白色脂肪栓者多配白僵蚕、浙贝母消痰除湿；有脓疱或成炎症丘疮者用天花粉消肿排脓，并重用蒲公英或紫花地丁（各30 g）清热解毒，薏苡仁50 g 利湿毒；丘疹周围泛红者用紫草、赤芍、牡丹皮凉血化瘀；痤疮囊肿结节者解毒活血的同时用皂角刺、山慈菇、浙贝母或土贝母破结消囊肿；痤疮作痒与风有关，用白鲜皮、蝉衣祛风止痒；痤疮多年屡发，重用黄芪补气托疮生机，促进痊愈［2］117-120。

2.2 千年健、姜黄、鸡血藤：行气活血，宣痹止痛千年健苦辛温，能祛风湿、强筋骨、止痹痛。沈舒文教授认为其能走窜祛风除湿、通经络，止痹痛，临床多治疗风寒湿邪闭阻经络，气滞血瘀，经脉不利，而致肢体关节拘挛疼痛，常用剂量15 g。姜黄辛苦温，能活血行气，通经止痛。可用于血瘀气滞的心、腹、胸、胁痛及跌打损伤等，亦可用于风湿痹痛，尤长于行肢臂而除痹痛。沈舒文教授临床多用治疗风寒湿邪内侵经络，气血瘀滞，肢节痹痛，常用剂量10～15 g。鸡血藤苦甘温，能行血补血，调经，舒筋活络。刘屏［11］、张太平［12］等研究发现鸡血藤有促进造血细胞增殖作用，其提取物体外能抑制血小板聚集，是鸡血藤补血活血的主要物质基础。沈舒文教授认为类风湿性关节炎其发病在营卫不固或督阳虚寒，风寒湿三邪杂至，侵犯关节，滞经滞络，损肾伤骨而发。治风寒湿瘀痹痛可用“大辛大热释寒凝”［2］305。鸡血藤和姜黄均有行气活血，调经止痛之功，性温，可舒筋活络，化生阴血，温通经脉，逐瘀生新，润而不燥，补而不滞，行而不破。《饮片新参》中有“去瘀血，生新血，流利经脉，治风血痹症”的记载，常用剂量30 g。与千年健配伍共奏祛风除湿，行气活血，宣痹止痛之功。

2.3 黄芪、肉桂、白芍：益气温阳，补虚缓急黄芪甘微温，能补气升阳，可治疗脾胃虚寒及气不足诸证。肉桂辛甘热，可助阳补虚，散寒止痛，治寒邪内侵或脾胃虚寒的脘腹冷痛；白芍苦酸甘微寒，能养血调经，平肝止痛，敛阴止汗。此角药乃黄芪建中汤主药黄芪、白芍及桂枝易为肉桂而成，具有温中散寒、益气健脾、补虚缓急之功。病久损伤脾胃，脾阳虚衰，中阳不足，失于温煦，出现脘腹冷痛，四肢不温，泛吐清水，困倦乏力、畏寒怕冷、口淡不渴等症；黄芪甘温益气健脾，桂枝易肉桂补火助阳化气，二药相伍增强辛甘化阳之功，与白芍合用增强其酸甘化阴之效。沈舒文教授运用此角药气血双补，寒热并用，能收能散，可益气温中，调和阴阳、柔肝理脾，补虚缓急止痛。临证加减治疗中焦虚寒，气血阴阳不足所致脘腹拘急冷痛、畏寒怕冷、形体羸瘦、口淡不渴者，得药即见效，常用黄芪15～30 g，肉桂5 g，白芍15～30 g。

2.4 栀子、知母、连翘：清热泻火，滋阴润燥栀子苦寒，能泻火除烦、清热利湿。朱震亨曰：“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解热郁，行结气。”沈舒文教授认为栀子体轻上浮，清中有宣，苦寒泄降，又能泄三焦火，可气血双清、表里双清，故与芩连之苦降直折不同，常用剂量10 g。知母苦甘寒，可清热泻火，滋阴润燥。其甘寒质润，虚实两清，善清肺胃气分实热，泻火之中长于清润，可滋阴润燥，除烦止渴，常用剂量12 g。

沈舒文教授认为胃病虽脾与胃同时受病，然阳明胃腑阳气隆盛，邪滞于胃最易化热伤阴，故临床多以胃阴不足，虚热内生为多见。临床多栀子、知母二药相伍，宣中有降，既可清解胸表之热，又可宣泄中焦火郁之烦，还可调理气机之升降出入，对火郁虚烦之证疗效颇佳。同时二药配伍泻火之中长于清润，可滋阴润燥。对于胃脘灼热明显者常加连翘10 g组成角药，以清热解毒，《珍巧囊》言其能“泻心经客热，去上焦诸热”。三药联用，共奏清心除烦、滋阴润燥之功，对于胃脘灼热、口干、口苦、身热症状明显者常在戊己丸基础上加用［1］。

3 典型病例

案 许某，男，65 岁，2019 年6 月20 日初诊。以胃脘隐痛1 年，加重并伴泛酸、烧心3 周为主诉就诊。自诉1 年来胃脘隐痛，遇寒饮冷则疼痛加重，伴胃脘胀满，近3 周隐痛明显，夜间痛甚，牵涉至后肩背疼痛，反酸，胃有灼热感，饭后饱胀，口干口渴，乏困无力，纳差，二便正常。糖尿病8 年病史，现用胰岛素可控制血糖在正常水平。舌红，少苔，脉弦细数。胃镜显示：中度萎缩性胃炎，有疣状改变。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛。辨证：中阳虚寒，阴虚胃热。治法：温中散寒，养阴和胃。方药：生黄芪20 g，肉桂5 g，白芍15 g，高良姜15 g，香附10 g，吴茱萸4 g，黄连6 g，刺猬皮15 g，千年健15 g，姜黄12 g，麦冬10 g，栀子12 g，知母15 g，枳实30 g，炙甘草6 g。18 剂。水煎，早晚服。7 月9 日二诊：胃脘疼痛、反酸减轻，凉感消失，仍感食后饱胀、烧心，乏力，口干口渴略有缓解，二便正常，舌红质黯，舌面有裂纹，脉弦紧滑。中阳虚寒消失，胃阴虚仍然存在。治从养阴益气，健脾和胃。方药：生黄芪30 g，人参10 g，麦冬10 g，石斛15 g，知母15 g，栀子10 g，刺猬皮15 g，白术15 g，枳壳15 g，白豆蔻6 g，水煎，早晚服。每服6剂停药2天。嘱1月后复查胃镜。8月16 日三诊：胃脘胀满疼痛消失，口干减轻，略感乏力，口微苦。9 月20 日胃镜显示：轻度浅表性胃炎。诉：血糖控制不理想，要求中医调理。测空腹血糖6.7 mmol/L，舌红，苔薄白，脉沉细数。调整方药；上方去麦冬、栀子、刺猬皮，加醋龟甲20 g，地骨皮15 g，天花粉20 g，黄精15 g。12 剂。水煎，早晚服，巩固疗效。

4 讨论

沈舒文教授临床常用对药麦冬、石斛益胃养阴，清热生津；半夏、黄连散结开痞，燥湿化瘀；黄芪、葛根益气健脾，升阳止泻；蔓荆子、全蝎疏风散邪，通络止痛。常用角药白芷、禹白附、白蔹透邪解毒，消痈散结；千年健、姜黄、鸡血藤行气活血，宣痹止痛；黄芪、肉桂、白芍益气温阳，补虚缓急；栀子、知母、连翘清热泻火，滋阴润燥。

对药与角药是临床用药中多用的相对固定的两味药物或三味药物的配伍形式，在方剂配伍中能起到相辅相成、协同增效、减毒增效之功。沈舒文教授认为临床辨证论治疾病的过程如对敌作战，选方用药如排兵布阵，要使药物充分发挥作用，必须注重药物配伍。正如《医学传心录》所云：“用药之妙，如将用兵，兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其效。”［13］沈舒文教授临证处方药专而精，法活机圆，依法选药，法随证立，随证治之，每获良效。