儿童过敏性紫癜合并急性胰腺炎的临床研究

刘传洋，王玉婷

(重庆医科大学附属儿童医院消化内科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆重点实验室，重庆400014)

过敏性紫癜(HSP)是儿科常见的血管炎之一，好发于学龄前及学龄期儿童。该病以全身毛细血管变态反应性小血管炎为病理基础，常累及皮肤、关节、消化道和肾脏[1]。近年来，国内外报道胰腺受累的病例逐渐增多[2-3]。由于部分HSP患儿合并急性胰腺炎(AP)临床表现缺乏特异性，且紫癜出现常晚于腹部体征，早期诊断难度大。现通过回顾性分析本院确诊的12例HSP合并AP患儿的临床资料，为早期诊断疾病、优化诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2010年1月至2019年12月本院收治的HSP合并AP住院患儿12例作为研究对象。HSP诊断依据儿童过敏性紫癜循证诊治建议[4]可触性皮疹(必要条件)伴以下任何一条：(1)弥漫性腹痛；(2)任何部位活检提示免疫球蛋白A(IgA)沉积；(3)关节炎或关节痛；(4)肾脏受损表现：血尿和(或)蛋白尿。AP诊断依据《中国急性胰腺炎诊治指南》[5]，符合以下3项特征中的2项可诊断为AP：(1)与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于正常上限值3倍；(3)腹部增强CT/磁共振成像(MRI)或超声检查符合AP影像学改变。

1.2方法 回顾性分析12例HSP合并AP患儿的临床资料。从电子病历系统中调取全部患儿的人口学资料、临床特点、实验室检查结果、影像学检查结果及治疗经过，通过电话随访评估预后。

2 结 果

2.1一般情况 12例HSP合并AP患儿中男7例，女5例;年龄72月至14岁零11月，中位年龄10岁；病程1～22 d，中位病程6 d；7例患儿有前驱病史，其中呼吸道感染者6例(呼吸道感染4例，支气管炎1例，肺炎1例)，胃肠道感染(感染性腹泻)1例。HSP临床分型：HSP腹型8例，HSP混合型4例(均合并紫癜性肾炎)。

2.2临床表现 12例患儿临床表现均符合轻度AP，均有腹痛表现，以中上腹痛及脐周痛为主，持续性腹痛9例。伴其他消化道症状：呕吐(9例)、腹胀(1例)、便血(2例)，其中消化道出血5例。4例患儿腹痛发生后2～4 d出现典型皮疹。

2.3实验室检查特点 12例患儿住院期间均进行血常规、大便常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶及胰腺超声检查，部分患儿同时进行了腹部CT、胰腺MRI及电子胃镜检查。白细胞升高[4.64×109～29.74×109L-1(参考范围4×109～12×109L-1)] 5例(41.7%)；血小板升高[173×109～607×109L-1(参考范围100×109～300×109L-1)] 8例(66.7%)；C反应蛋白升高[12～85 mg/L(参考范围0～8 mg/L)]4例(33.3%)。4例尿常规异常，3例诊断为HSP性肾炎(血尿、蛋白尿型)，1例诊断为HSP性肾炎(肾病型)。大便隐血阳性5例。血淀粉酶高于正常上限值3倍者7例(58.3%)，血淀粉酶(420.8±273.2)U/L(参考范围0～103 U/L)，病程达峰时间2～11 d，中位时间7.5 d；尿淀粉酶均增高，波动于568～2 925 U/L之间(参考范围50～401 U/L)；病程达峰时间2～7 d，中位时间5 d。

2.4影像学检查特征 12例患儿均行胰腺超声检查，符合胰腺超声表现6例(50.0%)，多提示胰腺增大或肿胀、回声不均匀或增强，边界不光整，2例可见胰管扩张。本组患儿常规腹部超声检查多提示部分肠壁水肿、增厚，厚度为0.35～0.56 cm。腹部超声同时检出胆囊炎和胆囊结石各1例。仅3例患儿行腹部CT检查，均提示胰腺稍肿大，边缘粗糙，肠壁及其周围脂肪间隙模糊或邻近增厚，胰管扩张。仅1例行胰腺MRI检查，表现为胰腺饱满，形态失常，边缘粗糙，胰管不均匀扩张，内见异常信号。8例患儿进行电子胃镜检查：6例同时存在慢性浅表性胃炎，5例同时合并十二指肠球炎，2例伴胆汁反流。胃镜最常见的表述为胃底、胃体、胃窦黏膜弥漫性充血、水肿，散在片状红斑；十二指肠球部和降部散在充血、糜烂斑，沿皱襞分布为主，部分呈“紫癜样”改变。

2.5治疗经过 12例患儿入院后均禁食补液，禁食时间1～6 d，中位时间3.5 d。2例行胃肠减压，3例因禁食时间较长予以静脉营养。5例患儿腹痛明显，静脉使用常规剂量甲基泼尼松龙2 mg/(kg·d)；11例患儿使用质子泵抑制剂抑酸；5例加用生长抑素(胰酶抑制剂)抑制胰腺外分泌，疗程3～5 d，中位时间3 d。合并感染者积极抗感染治疗。

12例患儿中消化道出血5例，其中4例患儿使用胰酶抑制剂；无消化道出血7例，其中1例使用胰酶抑制剂，消化道出血患儿胰酶抑制剂使用情况与无消化道出血患儿比较，差异有统计学意义(P=0.003)。

12例患儿中位经口进食时间为4.5 d，由温水、米汤逐渐过渡至低脂、低蛋白饮食。12例患儿随访均痊愈，症状无反复，未发现胰腺假性囊肿及胰腺坏死者。监测血淀粉酶2～26 d恢复正常，中位时间14 d。

3 讨 论

HSP作为儿科临床常见疾病，是以IgA沉积为病理基础的全身小血管炎[1]，好发于3～15岁，男性发病率稍高于女性，冬春季易发病，常有上呼吸道感染前驱病史[6]。该病主要累及皮肤、关节、肾脏和胃肠道[1]。国内有研究显示，胃肠道受累占90%[7]，主要表现为持续性中上腹和脐周绞痛，部分伴呕吐、腹胀等症状。

该病主要病理变化为全身性小血管炎，除毛细血管外，微动脉和微静脉亦可累及[1]。胰腺内血管丰富，随着毛细血管壁受到破坏，快速释放血管活性物质，血管通透性增加，造成胰腺组织水肿、血管腔相对狭窄，从而导致胰腺缺血而引发炎症。本研究发现，部分患儿腹部超声检查提示十二指肠肠壁水肿增厚，电子胃镜检查显示十二指肠充血、水肿、出血、糜烂，国内也有类似报道[8]。可进一步观察是否因为十二指肠液进入胰管激活胰酶或使胰液排泄受阻引发AP。

临床上HSP合并AP病例不多，本研究共纳入12例病例资料，合并AP的HSP患儿发病年龄偏大，中位发病年龄达10岁，以持续性腹痛伴呕吐为主要临床表现。合并AP患儿中血淀粉酶高于正常上限值3倍者占58.3%，而尿淀粉酶均升高。12例患儿均痊愈，症状无反复，未发现胰腺假性囊肿或胰腺坏死病例。

有研究表明，支原体感染是引起儿童AP的病因之一[9]，对合并肺炎支原体感染的腹型HSP患儿需警惕并发AP，应注意监测血、尿淀粉酶，胰腺影像学检查等。遗憾的是，本研究未进行HSP合并AP患儿的呼吸道病原学检测。

生长抑素在儿童AP的治疗中起着重要作用。因其对胃肠和胰腺分泌有广泛的抑制作用：抑制胰胆及胃肠道消化酶的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。通过松弛Oddis括约肌，促进胰酶排泄，降低胰管内压，促进胰腺修复[10]。但本研究中5例患儿应用了胰酶抑制剂(生长抑素)，另7例未经胰酶抑制剂治疗，胰腺功能亦逐渐恢复。因此，HSP合并AP是否需积极应用生长抑素尚有待于多中心大样本量研究进一步证实。

生长抑素能通过减少内脏血流量促进血小板聚集和血块收缩，从而有效控制出血并防止再出血，治疗消化道出血疗效确切[11-12]。舒静等[8]报道HSP合并AP患儿存在消化道出血是选择胰酶抑制剂的指征。本研究也表明，消化道出血患儿胰酶抑制剂使用情况与非消化道出血患儿比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，HSP合并AP患儿缺乏典型临床表现和体征，易误诊、漏诊，应重视AP方面的实验室和影像学检查。胰酶抑制剂可用于合并有消化道出血患者，总体预后良好，但对于HSP合并AP患儿的意义尚有待于大样本量多中心研究进一步证实。