女性盆底功能障碍所致便秘的盆底超声研究进展

李 雅，史学文

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院肛肠科，山东 济南 250014）

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是临床常见病，发病率约40%，严重影响了患者的生活质量［1］。FPFD 不仅会出现排便费力、排便不尽及肛门坠胀等后盆腔病变症状，同时也伴腰骶部不适、月经不调及尿失禁等前、中盆腔病变表现，严重者会出现抑郁、焦虑、狂躁等精神疾病［2］。近年来，关于影像学对盆底解剖结构的研究越来越多。盆底超声在明确盆底解剖形态、诊断盆底功能障碍性疾病中的优势逐渐凸显［3］，已广泛用于评估盆腔的形态和功能。根据检查路径不同，盆底超声主要分为经会阴、经阴道、经直肠超声，以二维、三维、四维在冠状位、矢状位、横截面分别成像［4-5］，可重构盆底结构，对临床了解盆底病变有重要作用。

1 后盆腔病变所致便秘与超声诊断进展

后盆腔病变所致便秘可分为盆底松弛型与盆底失弛缓型。

1.1 盆底松弛型 盆底松弛型便秘主要是由于长期腹压过大，增加肛提肌负荷，导致肛提肌损伤甚至萎缩，使盆底支撑不足，进而引发排便困难，临床常表现为直肠前突、会阴下降、直肠内套叠及肠疝等。

1.1.1 直肠前突 直肠前突是指排便时直肠前壁向前突入阴道后壁形成囊袋，临床主要表现为排便费力、排空困难、排便不尽感，严重时需手指压迫阴道后壁或会阴部辅助排便［6］。有研究［7］表明，直肠前突的深度和大小决定便秘的严重程度，前突深大则排便困难症状更重。

研究［8-9］表明，经会阴超声下嘱患者行Valsalva 动作时，直肠远端突出最顶端至肛管内括约肌延长线的垂直距离＞1 cm 即可诊断直肠前突。Murad-Regadas等［10］使用经肛管直肠超声三维成像，在矢状位测量静息及力排时直肠突出端切线与阴道后壁切线2条平行线的垂直距离；并以此拟定了直肠前突经肛管直肠三维动态超声分级标准：Ⅰ度＜0.6 cm，Ⅱ度0.7～1.3 cm，Ⅲ度＞1.3 cm。Dietz 等［11-12］认为可通过测量直肠壶腹相对于耻骨联合的下降程度及囊袋的最大深度量化直肠膨出，若直肠壶腹位于耻骨联合以下≥15 mm，则诊断为“后房明显下降”；Dietz 等［13］指出只要在超声检查和放射造影的评估中使用相同标准，经阴道超声检查的结果与排粪造影的结果相似。尽管排粪造影仍是目前诊断直肠前突的金标准［14］，但已有研究［15］表明排粪造影和盆底超声检测直肠前突一致性良好。但盆底超声对直肠前突的诊断不仅依赖于操作者的水平，体位变化及探头的压迫也使得测量数据存在偏差，因而可能会低估直肠前突的严重程度［2］。

1.1.2 会阴下降 会阴下降是指静息状态下肛管水平位较低，当行力排动作时，肛管下降，会阴呈球样膨出，主要表现为排便障碍、会阴部坠胀等，常合并直肠前突、直肠内套叠、肠疝［16-17］；也有学者［7，18］认为上述症状与会阴体过度运动有关。

会阴下降常通过排粪造影确诊，测量力排相肛管上段中点至耻尾线的垂直距离，初产妇≥30 mm或经产妇≥35 mm 即可确诊［19］。经会阴超声显示范围与排粪造影矢状位图像范围相近，对诊断会阴下降有明确价值，且诊断效果相当［20］。Murad-Regadas等［21］使用经肛管直肠超声三维成像，观察矢状位耻骨直肠肌的移动度，并与排粪造影相比，认为当静息至Valsalva 动作时耻骨直肠肌下降的距离＞2.5 cm时便可诊断为会阴下降。Murad-Regadas 等［22］通过使用超声造影结合阴道内入路测量静止时耻骨直肠肌近端边界的位置与最大张力位移点之间的距离来判断会阴下降（耻骨直肠肌下降），下降≤2.5 cm 为正常，＞2.5 cm 为过度；使用经阴道超声检测时，通过计算肛门直肠连接处与平行于耻骨联合后下缘参考线之间垂直线的差值，比较静止位置和最大拉紧位置之间的距离判断会阴下降。研究［2，21］发现超声的平均会阴下降距离小于排粪造影，可能与检查体位有关。

1.1.3 直肠内套叠 直肠内套叠是指排便时近端直肠壁全层或直肠黏膜层折入远端肠腔或肛管内，但不脱出肛门，常以排便困难为主要症状，伴排便不尽、肛门下坠等，严重者需用手辅助排便。妊娠和分娩是引起直肠内套叠的首要原因［23］。

排粪造影诊断直肠内套叠有确切效果，但对区分直肠内套叠及正常黏膜下降缺乏准确性，而经会阴超声及经阴道超声能够观察到患者在最大Valsalva 动作过程中直肠壁向直肠腔内陷，从而诊断直肠内套叠［22，24］，且这2 种检查均无需造影剂。Hainsworth 等［15］经阴道超声使用线性阵列内窥镜探头（12 MHz）行阴道扫描，以获得动态二维矢状位前后视图；经会阴超声检查将传统的弯曲阵列探头（6 MHz，视场为70°）放置于会阴部，以获取动态二维中平面矢状位视图，扫描过程中要求患者挤压、下压和咳嗽并用数字记录；使用牛津系统的经阴道超声扫描对直肠内套叠进行分级，等级由Valsalva 动作期间折叠的直肠壁的最大极限确定［24］：Ⅰ～Ⅱ级：在耻骨直肠下缘之前，直肠内壁折叠停止；Ⅲ～Ⅳ级：折叠进入耻骨直肠下缘，但停止在会阴体之前；Ⅴ级：折叠的直肠壁突出会阴体。Hainsworth 等［15］认为，与直肠排粪造影相比，全盆底综合超声对直肠内套叠的阳性检出率更高。

1.1.4 肠疝 肠疝是指站立位或增加腹压时腹膜、小肠、乙状结肠等经薄弱区疝入阴道后壁与直肠之间，部分甚至可达会阴体［7，18］。肠疝是由于盆底支持组织特别是阴道穹隆处薄弱引起，患者可出现类似阴道脱垂的症状或排便梗阻等。高龄并有多次生产史女性多见，多表现为排便障碍，伴盆底坠痛、排便次数增多、排便不尽感等［25-26］。

多项研究［27-29］表明，盆底超声诊断肠疝的效果与排粪造影和MRI 的诊断效果相当，甚至优于排粪造影。Hainsworth 等［15］研究发现，经阴道超声显示的肠疝是直肠和阴道壁之间存在肠组织，经会阴超声显示的肠疝是肠下降充满直肠阴道间隙；并以阴道为标记根据下降程度进行分级（Ⅰ级：远端最下部分进入阴道的上1/3，Ⅱ级：中间1/3 或Ⅲ级下部1/3）。Dietz［11］认为肠疝在超声下可观察到腹部内容物向下移位至阴道内，背侧为无回声膀胱，腹侧通常为高回声的直肠壶腹和肛管，小肠可能显示蠕动，腹膜内液体可能勾勒出肠疝的顶点，内容物为不规则的等回声或碎草状外观，与壶腹或直肠膨出区的粪便区不难分开。

1.2 盆底失弛缓型 盆底失弛缓型便秘是指患者排便时盆底肌异常收缩而出现的排便困难，是一种临床常见的功能性排便障碍，主要表现为排便费时费力，伴肛门堵塞感及排便不尽感，也称为盆底失弛缓综合征［30-31］。临床常通过肛门直肠测压、盆底表面肌电图来诊断盆底失弛缓型便秘［32］。

经会阴超声能在矢状位观测静息和最大Valsalva状态下肛直角的变化，能尽量避免直肠蠕动的干扰［17］。Murad-Regadas 等［22］通过超声造影结合阴道内入路检查静息状态下肛门括约肌解剖学的完整性及缺陷，同时评估耻骨直肠肌和肛门外括约肌在拉紧时的运动，描述运动状态为正常松弛、非松弛或反常收缩，认为盆底失弛缓患者肛管括约肌、耻骨直肠肌长度明显小于正常人，耻骨直肠肌的厚度明显大于正常人，与van Outryve 等［33］的研究一致；经阴道超声力排动作时肛直角（肛门内括约肌的低回声带切线和直肠壶腹后壁切线形成的夹角）的变化，与静息时的肛直角相比，当肛直角在拉伸过程中未打开或变窄时，即可诊断盆底失弛缓。Hainsworth 等［15］认为在经阴道或经会阴超声检查中或在直肠造影术中试图排空时，肛直角度未能放松或反常增加即可确诊盆底失弛缓。彭亮等［34］采用三维动态超声从矢状位图像测量静息及Valsalva 动作时肛直角、括约肌的长度和厚度，盆底失弛缓患者肛直角在力排状态时变小，肛管括约肌、耻骨直肠肌的长度比正常人短，耻骨直肠肌的厚度明显大于正常厚度。刘菲菲等［7］认为患者Valsalva动作时，肛管直肠连接部向头腹侧运动，矢状位盆膈裂孔变小，肛直角变小也可确诊。目前诊断盆底失弛缓型便秘的超声参数较多，选择合适的参数对外科手术治疗盆底失弛缓和评估后期疗效有积极意义。

2 中盆腔病变所致便秘与超声诊断进展

子宫脱垂引起的排便障碍常伴腰骶部酸痛、月经不调等。研究［35-36］表明，子宫脱垂是功能性便秘的高危因素。从解剖学上讲，子宫位于直肠前方，严重的子宫脱垂或子宫后倾可直接压迫直肠而引起便秘；而长期排便困难损伤盆腔神经，也有可能损害盆底整体功能，加重子宫脱垂。

中盆腔病变所致便秘的超声图像表现不仅包含后盆腔直肠前突、会阴下降及直肠内套叠部分表现，也包括中盆腔的子宫脱垂特征性表现。超声评估中盆腔病变具有独特优势［12］。经会阴超声可从正中矢状面观测子宫是否有扩张、前倾或后倾，从而评价子宫脱垂的程度。Shek 等［37］通过对538 例女性患者研究发现，以耻骨联合后下缘水平为参考线，以子宫颈前缘下降程度定义子宫脱垂，并预测子宫脱垂所致症状超声确诊最佳临界值为子宫颈在最大Valsalva 动作时下降至耻骨联合上方15 mm。经阴道超声及经肛管直肠超声由于侵入性操作，阻碍了子宫或阴道穹隆的下移，且成像不够直观，很少用于评估子宫脱垂［2］。

3 前盆腔病变所致便秘与超声诊断进展

膀胱脱垂除了可造成排便困难外，同时可伴排尿困难、盆腔坠胀等症状，但有关膀胱脱垂引起排便障碍的文献较少。从盆底解剖位置来看，膀胱脱垂向后挤压造成肛直角减小可能引发排便障碍；从总体来看，膀胱脱垂的出现在一定程度上也反映了盆底支持结构松弛，根据“整体理论”，盆底支持结构松弛的情况如不及时纠正，可影响后盆病变，出现排便费力症状［2］。

膀胱脱垂的诊断主要通过经会阴超声和经阴道超声，超声可有效观察到膀胱膨出时患者膀胱颈、尿道的情况［17］。Dietz 等［38］通过经会阴超声证实膀胱膨出患者在Valsalva 动作时膀胱颈、尿道向下向后移位，膀胱后壁下降至耻骨联合下缘严重者脱到阴道外口，尿道-膀胱后角消失。Naranjo-Ortiz 等［39］通过对进行尿动力学检查的589 例女性患者进行回顾性研究，以耻骨联合为参考线评估最大Valsalva 时膀胱颈下降的距离、尿道旋转和逆行角的变化，得出25 mm为膀胱颈下降最大临界值的结论。Dietz［11］指出膀胱下降至耻骨联合下≥10 mm 的即可定义为严重脱垂。Murad-Regadas 等［22］使用平行于耻骨联合的后下缘的切线为参考线，若Valsalva 动作时膀胱下移超过耻骨联合后下缘即可确诊膀胱脱垂。

4 小结与展望

盆底是前中后不同腔室、不同结构及其所拥有的支持系统共同构成的相互作用、相辅相成的功能性整体。正常生理排便的过程是整个盆底解剖结构协同作用的结果，因此了解盆底正常解剖结构、盆底肌群的运动，对临床诊断及治疗FPFD 非常重要。盆底超声具有针对便秘研究和临床管理能力的巨大潜力。

盆底超声作为一项重大的技术创新正在催生新的手术方法和处理盆底功能障碍的不同专科之间的新协作形式，对指导临床及外科手术具有重大意义。但盆底超声临床数据尚不充分，无确切统一的测量标准，且测量数据与体位选择相关，波动性较大，仍需大量临床资料的支持。