经皮穴位电刺激在人工全膝关节置换术围手术期的应用进展

崔雪梅，李金松，阎 伟

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学第一附属医院关节骨科，山东 济南 250014）

膝骨性关节炎以膝关节活动受限、疼痛为临床主要表现，是引起患者残疾的主要因素之一［1］，严重影响患者生活质量。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是公认治疗终末期膝骨性关节炎的有效方法，但TKA 围手术期患者面临疼痛、血栓、膝关节肿胀、膝关节功能恢复不良等一系列并发症，影响患者对该术式的满意度［2］，因此围手术期并发症的早期治疗是亟待解决的问题。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一种融合经络穴位理念的非侵入性电刺激技术，具有操作简便、时间短和成本低等优点［3］。根据TKA 术后快速康复理念，中西医结合治疗越来越多用于围手术期患者的快速康复，TEAS 也起到了积极作用，笔者对近年来TEAS 在TKA 围手术期的应用报道概述如下。

1 镇痛

TKA 术后疼痛是患者面临的普遍问题［4-5］。TEAS能激活大脑中参与痛觉感知的脑区［6］，对缓解术后疼痛有积极作用。

陈飘飘等［7］将50 例初次行TKA 患者分为对照组和研究组，对照组术后采用静脉自控镇痛泵联合口服塞来昔布，研究组在对照组基础上加入TEAS，于术前30 min 及术后1～7 d 功能锻炼30 min 前进行，选取双侧内关、合谷及患膝血海、梁丘、阴临泉、足三里穴，使用频率为2～100 Hz 的疏密波，强度以穴位有酸麻胀痛感为宜，结果表明研究组膝静息状态及功能锻炼运动状态疼痛程度低于对照组。

王宁华等［8］研究发现，TEAS 的镇痛效果随治疗时间增加而增强，且刺激结束后镇痛效果持续一段时间后再逐渐减退，表明TEAS 有一定的即刻镇痛作用。

张丽慧等［9］将90 例患者分为对照组、假穴位电刺激组和TEAS 组，对照组和TEAS 组于合谷穴、内关穴贴电极片，假穴位电刺激组于穴位旁开3 cm 处贴电极片，假穴位电刺激组与TEAS 组通电流，结果显示TEAS 组与假穴位电刺激组镇痛效果均高于对照组，但TEAS 组与假穴位电刺激组无明显差异，支持穴位非点特异性的概念。

白斌［10］将60 例患者分为3 组，A 组术后仅口服塞来昔布胶囊镇痛，B 组术中单纯采用局部注射“鸡尾酒”（罗哌卡因150 mg、肾上腺素0.3 mg、吗啡5 mg、复方倍他米松1 mL 加生理盐水至100 mL）镇痛，C 组术中局部注射“鸡尾酒”+术后使用TEAS 治疗，穴位选取患侧阴临泉、阳陵泉、足三里、血海穴，采用疏密波，强度以局部肌肉震颤为度。结果显示，C 组静息及动态疼痛程度低于A、B 组，C 组术后追加疼痛药物的例数明显少于A、B 组，表明经皮穴位电刺激联合“鸡尾酒”疗法镇痛效果更好。

司建洛等［11］对耳神门穴行TEAS 发现，试验组在镇痛效果、股神经阻滞麻醉药物使用量及术后额外镇痛药物使用次数上均优于对照组。武中庆等［12］的临床研究表明，TEAS 在TKA 术后有较好的镇痛作用。

从以上临床研究中可知，TEAS 治疗组较对照组镇痛效果更好，可减少额外镇痛药物的使用。上述研究还分别对术后静息、运动状态及即刻镇痛进行了探索，发现TKA 术后静息及运动状态TEAS 治疗组镇痛效果均优于对照组，在即刻镇痛方面也有良好效果，表明TEAS 在TKA 术后镇痛效果较全面，能满足不同时期的镇痛需要。

2 辅助麻醉

2.1 缓解应激反应 林常森［13］将100 例行髋、膝关节置换术患者分为对照组、术前30 min 静脉注射30 mg 盐酸格拉司琼组、麻醉前30 min 行TEAS 组、切皮前行TEAS 组、手术结束前30 min 行TEAS 组共5 组，探究不同TEAS 介入时间对患者术中应激反应的影响，选取内关、合谷、曲池、足三里、三阴交穴，采用3/20 Hz 疏密波，刺激15 min，强度以耐受为度，以血胃泌素、皮质醇、血糖、动脉压、心率、心排出量、外周血管阻力、血流加速度指数作为应激反应观察指标，结果显示麻醉前30 min 行TEAS 可有效抑制血皮质醇、动脉压、心率、外周血管阻力、血流加速度指数的升高，以及心排出量的降低，为该研究TEAS 介入时间的最优选择，与对照组比较差异有统计学意义，表明TEAS 可一定程度缓解应激反应。

2.2 维持血流动力稳定 TKA 使用止血带可减少术中失血，使视野清晰，但也存在缺血再灌注损伤等不良反应［14］。老年人心血管代偿功能差，在松开止血带时无法维持血流动力学的稳定，极易发生心血管不良反应［15］。梁汉生等［15］将60 例行TKA 的患者平均分为穴位刺激组和对照组，穴位刺激组选取双侧心腧、肺腧、合谷及内关穴，采取疏密波，频率2～100 Hz，强度8～20 mA，刺激时间为麻醉诱导前30 min 至止血带松开后15 min，2 组均采用相同的麻醉方法及药物，根据脑电双频指数、镇痛伤害感受指数及每搏量变异度指导术中麻醉药物的浓度及使用；结果显示，在止血带松开后5 min 动脉压和心脏指数的下降及松开15 min 动脉压、心脏指数的恢复中，穴位电刺激组均优于对照组，术中瑞芬太尼及松开止血带后麻黄碱的用量穴位电刺激组均明显少于对照组，表明TEAS 有维持TKA 松开止血带后血流动力学稳定的作用，并能减少血管活性药物如麻黄碱的用量；该研究还发现穴位电刺激组乳酸的增高和恢复均优于对照组，乳酸升高是由于微循环差导致代谢差造成，所以结果也证明TEAS 具有正向调节微循环的作用。迟永良［16］选取60 例行TKA 的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，Ⅰ组30 例分别于术前30 min、手术结束在内关、曲池、足三里行高频强刺激经皮电刺激20 min，Ⅱ组30 例为非穴位对照；结果显示在扎止血带前2 组血流动力学指标较稳定且差异无统计学意义，而松开止血带时Ⅱ组5 例出现不同程度的心慌、胸闷等不良反应，Ⅰ组无该现象发生，且血压、心率的变化优于Ⅱ组；表明穴位电刺激于松止血带后维持血流动力有一定的作用。

3 提高股四头肌肌力

外周神经镇痛具有缓解疼痛、减少镇痛药物使用及并发症等优点，是TKA 术后常用镇痛方式。临床常采用股神经阻滞等方式［17］，但易影响肌力，增加术后活动摔倒风险，并影响术后早期康复［18］。TKA 术后股四头肌肌力的恢复是膝关节功能康复的重要条件［19］。梁永瑛等［20］将80 例TKA 患者分为TEAS 联合常规康复组（TEAS 组）和单纯常规康复组（对照组）各40 例，TEAS 组取穴患侧血海、梁丘、髀关、伏兔，频率5 Hz，强度以耐受为宜，结果显示TEAS 组膝关节功能评分（KSS）、美国特种外科医院膝关节评分（HSS）分数高于对照组，2 组治疗后股四头肌内外侧头运动单位电位时限及运动单位电位波幅均高于治疗前，且TEAS 组股四头肌内侧头运动单位电位时限及运动单位电位波幅均高于对照组，但2 组股四头肌外侧头的相关指标差异无统计学意义，表明TEAS 辅助康复治疗能在一定程度增强股四头肌肌力的恢复，促进膝关节的功能康复。

4 减少术后不良反应

4.1 恶心呕吐 林常森［13］的研究表明，麻醉前30 min行TEAS 可降低术后血胃泌素分泌，且低于单纯术前30 min 静脉注射30 mg 盐酸格拉司琼组，2 组恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，但均低于其他组，表明麻醉前30 min 行TEAS 效果和止呕药物相似。

4.2 血栓 深静脉血栓是TKA 术后的常见并发症，血管破坏、血流速度减缓等原因可引起深静脉血栓，如果栓子脱落则会引起肺栓塞、脑栓死等，严重影响患者术后康复和生活质量，甚至造成死亡。马松涛等［21］将90 例髋膝关节置换术后患者分为治疗组和对照组各45 例，2 组术后均采用下肢间歇式气压泵治疗，对照组采用低分子肝素钙治疗，治疗组取双侧髀关、血海、合阳、跗阳穴，以肌肉电刺激模式，频率20 Hz，脉冲宽度250 μs，强度以股四头肌和腓肠肌轻颤为宜。结果显示治疗14 d 后，2 组凝血酶原时间及部分凝血酶原时间均较治疗前延长但组间无差异；纤维蛋白原和D-二聚体治疗组下降优于对照组；2 组股总静脉血管内径均增加，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；股总静脉血流速度均增快，治疗组术后14 d 股总静脉血流速度（14.71±2.35）cm/s优于对照组（12.24±2.16）cm/s（P＜0.01）；2 组血栓发生率差异无统计学意义，治疗组发生小腿肌间静脉血栓3 例，对照组发生4 例、1 例股前静脉血栓。沈伟东等［22］将93 例髋、膝关节置换术患者随机分为2 组，对照组47 例术后应用低分子肝素钙，观察组46 例在对照组基础上行TEAS，取穴犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、丰隆、委中、太冲，强度以患者耐受为度。结果显示，观察组凝血酶原时间、部分凝血酶原时间优于对照组，纤维蛋白原、D-二聚体观察组低于对照组，这与马松涛等［21］的研究结果相似，但观察组发生深静脉血栓2 例，对照组9 例，对照组发生率高于观察组（P＜0.05），此外还发现治疗后全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数较治疗前降低，且观察组低于对照组，表明TEAS 具有一定缓解血液高凝状态的作用。

4.3 肿胀 王国瑞［5］研究了TEAS 对TKA 术后患者肿胀的影响，结果显示术后2 组患者均出现不同程度的肿胀并随时间不断消退，TEAS 组肿胀消除更快，表明TEAS 对患肢肿胀的消除有积极作用，可能与加速淋巴回流及辅助消除外周炎症反应有关。

5 改善免疫抑制

手术和麻醉会干扰内环境的稳定，降低免疫功能，术后CD3+T 淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞、CD8+T 淋巴细胞及CD4/CD8 比值降低，不利于患者康复［23］。张丽慧［24］研究了TEAS 对TKA 术后患者T 淋巴细胞亚群的影响，发现与术前相比，术毕及术后24 h CD3+T淋巴细胞、CD4+T 淋巴细胞均降低而Treg 细胞均升高，但TEAS 组相较于对照组CD3+T 淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞减少降低Treg 细胞升高较少，表明TKA 术后患者T 淋巴细胞亚群减少，免疫力降低，但TEAS可减轻T 淋巴细胞亚群的降低，改善免疫力。

6 降低炎性反应

TKA 造成的创伤、止血带造成的患肢缺血缺氧及术后疼痛等原因，导致炎性因子释放，诱发炎性反应［25］，炎性反应过度会给机体带来严重损伤，使机体对疼痛的敏感性增加［26］，不利于术后快速康复。CHI等［27］将52 例TKA 患者分为对照组和试验组各36 例，试验组于麻醉前、术后第1、2 天选取足三里、三阴交、内关、曲池行TEAS，对照组作为假TEAS 组，每次30 min，结果显示术后1、3、7 d 试验组C 反应蛋白（CRP）水平均低于对照组，术后1、3 d 中性粒细胞/淋巴细胞比率试验组低于对照组（P＜0.05），表明TEAS 可缓解炎性反应。王国瑞［5］观察了术后1、3、5 d 外周血白介素-6（IL-6）和CRP 水平，结果发现TEAS 组及对照组IL-6 和CRP 均表现为先上升后回落，TEAS 组外周IL-6 升高后回落优于对照组，2 组CRP 表现差异无统计学意义，表明TEAS 在一定程度上对缓解术后炎性反应有积极作用。

7 结语

TEAS 在TKA 围手术期辅助麻醉、术后镇痛、减少不良反应、改善免疫等方面疗效确切，对TKA 围手术期各个阶段均有一定的正向调节作用，推测这种正向调节可能与电流刺激改善人体内环境有关，今后可在此方面进一步研究。TEAS 在TKA 围手术期的治疗上较传统针灸疗法更具优势，TKA 为有创操作，会增加感染的风险，对无菌操作要求高，而TEAS 是将电极片贴附于穴位，对比传统针灸及电针的有创操作更符合临床需求。张丽慧［9］对比穴位点与穴位旁开点行TEAS，发现两者的镇痛效果无明显差异；但其他疾病行TEAS 治疗研究［28］显示，其穴位疗效优于穴位旁开组，两者虽结果不同但均未经多中心、大数据的进一步证实。随术后快速康复理论的发展，中西医结合治疗逐渐显示优势，TEAS 疗效确切、方便安全，值得推广使用。