直肠癌术后肛门功能康复的研究进展

余可欣 罗绰 汪晓东 李立

在直肠癌低位前切除及其他直肠癌保肛术后，有25%～90%的患者［1］会出现不同程度的肛门功能异常，即（低位）前切除综合征（low anterior resection syndrome/anterior resection syndrome，LARS/ARS）［2］。LARS包括大便失禁、便急、便频等一系列症状，恢复周期较长，部分患者的LARS症状甚至长期存在，严重影响其生活质量［3-4］。然而，目前针对LARS的治疗缺乏广泛的共识或指南。本文就近年来直肠癌保肛术后的肛门功能恢复相关研究进行回顾与总结。

一、盆底康复治疗

盆底康复治疗（pelvic floor rehabilitation，PFR）是一系列盆底功能康复疗法的总称，包括盆底肌肉训练（pelvic floor muscle training，PFMT）、生物反馈治疗（biofeedback，BF）、直肠球囊训练（rectal balloon training，RBT）［5］。

PFMT通过患者有意识地对以肛提肌为主的肌肉进行自主收缩的训练，从而延长盆底肌肉收缩时间，提高肌肉收缩时的协调性，以加强控便能力［6］。Hung等［7］、Lin等［8］的研究发现，结合美国克利夫兰诊所设定的大便失禁评分标准（CCIS）评估术后进行和未进行PFMT的患者，接受PFMT治疗的患者术后一至六个月的生活质量得到明显改善（39.6%vs.5.7%，P＜0.05），此后两组患者的大便失禁生活质量量表（FIQL）评分差异无统计学意义。但PFMT的缺陷在于，该治疗是由患者自主进行的，缺乏医务人员对患者训练的专业评估，患者依从性、操作规范性等均会对康复效果造成影响［9-10］。

相比于PFMT，BF采用专门的设备，采集患者肛门括约肌在主动或被动收缩和舒张过程中产生的生理活动信号，并转换为视觉或听觉信号显示出来，让患者直观地体会到肌肉收缩和舒张的运动过程，以达到反馈的效果［11-12］，也便于医务人员对患者进行指导，这是BF与PFMT最关键的区别。有研究报道［13］，针对保留括约肌的直肠癌术后前切除综合征患者进行BF治疗，从每日排便次数、直肠肛门测压结果以及患者满意度几方面对BF疗效进行评估，除可治疗便秘外，BF还能改善患者大便失禁评分（13.0 vs.8.4，P＜0.001）、刺激肠蠕动，但改善情况主要出现在存在于大便失禁症状的患者中。此外，术后18个月或更久后开始生物反馈治疗的患者大便失禁的改善程度优于术后18个月之前就开始的患者（27.8%vs.45.3%，P=0.032）［13］，这表明延迟生物反馈治疗的开始时间可能会增强其有效性。侯江涛等［14］、郑玲等［15］发现采用协同针刺疗法、补气活血法等中医疗法后，BF对于患者肛门功能恢复的总有效率均高于85%（P＜0.05）。

RBT通常利用直肠球囊增强直肠敏感性［16］。有研究使用Vaizey评分，通过测量并比较直肠肛门压、直肠扩张量等证实RBT在改善肛门外括约肌功能上有一定的帮助［17-18］，但治疗的最适人群仍需通过更多研究来确认。

2014年Visser等［5］回顾PFR相关研究后表明，低位前切术后PFR的应用能有效提高患者排便控制能力，减少排便次数，改善患者生活质量。最近Kalkdijk-Dijkstra等［19］发布了一项多中心随机前瞻性试验FORCE的研究步骤，这是第一个对PFR的康复效果进行探讨的前瞻性随机对照试验，该研究还包括对患者生活质量及PFR的成本效益评估，目前该试验仍处于研究阶段，尚未发表任何结论。综上可知，目前有大量研究都证实了PFR在改善直肠癌术后患者肛门功能中的有效性，但是多数研究均存在研究中心单一、样本量较少、随访时间较短、缺乏统一的评价标准等问题，因此仍需要更多研究在改进这些问题的基础上继续探讨PFR的适用人群以及进行PFR的最佳时间段。

二、骶神经刺激

骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）是一种微创的治疗方式，采用皮下埋置发生器经低电流刺激骶神经，起到调节神经支配的作用［20］，其机制可能是肛管括约肌接受刺激后使直肠和肛管静息压增加，肛门外括约肌的收缩能力提高，从而有助于患者排便反射的控制。同时还可以减少顺行性结肠蠕动，增加逆行性蠕动，有利于患者自主控制排便。研究结果表明，对于直肠切除术患者和其他类型的大便失禁患者而言，SNS疗效显著且两群体之间效果基本无差异［21-24］。在Ramage等［25］发表的Meta分析中显示有74.4%的患者在接受SNS后大便失禁率和生活质量有所改善。

尽管SNS治疗排尿排便功能障碍症状的有效率高达70%以上，但这种治疗方法成本较高且侵入性较大的特点限制了其大范围的推广使用。由于胫后神经起源于骶神经［26-27］，刺激胫后神经或将达到与SNS相同的疗效。因此Altomare等［28］提出了一种侵入性更小的新型治疗方法：经皮胫神经电刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS），并通过研究证实在使用了PTNS后，LARS评分降低（32 vs.27，P=0.009），大部分患者的大便失禁、尿失禁等症状得到了改善。这提示我们PTNS是一种可选择的改善肛肠功能的治疗方法。但该研究样本量小、随访时间短，因此其治疗的有效性尚有待进一步研究。

目前现有的关于SNS的研究都存在对治疗有效性没有统一的定义标准的问题［25，29］，所以研究结果有一定局限性。且目前在相关SNS研究中常用的评价量表为克利夫兰诊所设定的大便失禁评分标准，但LARS的症状不只是大便失禁，因此尚需要更多全面评估LARS症状的研究，进一步探究SNS或PTNS对治疗LARS的有效性。

三、经肛门灌洗

经肛门灌洗（transanal irrigation，TAI）是一种将导管置入肛门，将温水灌入结直肠内刺激肠管模拟正常蠕动，帮助肛门恢复正常功能的方法。Juul等［30］发表的一项大样本量的前瞻性研究中指出，TAI对于有大便失禁或排便障碍的患者而言能够改善其肛门直肠功能，提高患者生活质量。同样，Martellucci等［31］的研究表明，TAI是一种对LARS患者有效的治疗方法。在一项随机对照试验中，研究人员将LARS患者随机分为两组分别进行PTNS和TAI治疗，结果发现尽管两种治疗方法都能改善LARS评分（PTNS：35 vs.30，P=0.045；TAI：35 vs.12，P=0.021），但在TAI组中效果更加明显，且PTNS在慢性或严重ARS患者中作用不大［32］。但是TAI治疗在患者中完成度与是否有专业护理工作者的指导有关，护理工作者的协助可以增加患者的依从性［21，31］。此外，值得注意的是，灌洗过程中有38%～74%的患者可能由于操作不当或副作用出现腹痛、寒战、恶心、液体渗漏或直肠出血等症状［33］。因此，医护人员在操作前应进行详细的指导，患者应遵守操作流程进行操作。

四、药物治疗

药物治疗LARS主要是建议患者食用减少引起稀粪和频繁排便的食物，并添加膳食纤维，如甲基纤维素、天然车前草是直肠癌术后针对患者的一线治疗方法［34］。

常推荐的止泻药盐酸洛哌丁胺胶囊能够增强肠道对肠液的吸收，提高肛门静息括约肌压力等。有研究也表明口服血清素（5-HT3）受体拮抗剂能够改善LARS症状［35］。5-HT3受体拮抗剂由于可以减缓肠道的蠕动而被用于腹泻型肠易激综合征的治疗［36］。该研究认为便急、便频等腹泻型肠易激综合征患者中的常见症状与LARS症状类似，因此猜测5-HT3受体拮抗剂也对保肛术后有严重排便障碍患者有效［35］。在这项研究中，患者服用5-HT3受体拮抗剂5 μg，早晚各一次，一个月后不仅便频、便急现象有所改善，且在吻合口位置较低、术后六个月内的患者中效果更加明显。尽管这些结果表明，5-HT3受体拮抗剂能够改善LARS患者排便功能障碍，但由于该研究没有设立安慰剂的对照组，无法证实这一结果与安慰剂效应或其他药物的服用有关。

近年来，益生菌作为可以调节肠道菌群结构的微生物，受到了越来越多的关注。益生菌在改善肠道功能上可发挥一定的作用。例如，服用双歧杆菌等益生菌可以促进肠蠕动，减少结肠运输时间并改善腹泻、腹腔感染等结直肠癌术后并发症（P＜0.05）［37］，鼠李糖乳杆菌能改善由FOLFOX治疗方案诱导的肠黏膜炎症［38］。在一研究中，研究者评估了结直肠癌切除术后一至六个月患者的胃肠道生活质量指数，与对照组相比，合生元组评分较高且腹泻症状也有明显改善（78%vs.72%，P=0.01）［39］，这提示益生菌有益于结肠切除术后患者肠道功能的恢复。此外在Ohigashi等［40］的研究中，63.5%的结直肠癌患者在服用益生菌后术后的排便习惯得到改善。但Stephens等［41］的研究结果却不支持这一结论，他们发现对于直肠切除术后患者而言，益生菌与安慰剂在改善患者肠道功能方面的差异无统计学意义（P＞0.1）。两研究结论差异产生的原因可能是由于两项研究所选择的益生菌菌种不同。Stephens等［41］选用的VSL#3益生菌由于胃蛋白酶、胆汁等因素的影响不能有效的进入大肠，发挥改善肠道功能的作用。而Ohigashi在研究中选用的是以嗜酸乳杆菌为主要成分的厌氧菌类菌种，服用后能改善由于肠切除术造成的肠道中需氧菌比例增多的情况，达到改善排便症状的结果。这提示我们各益生菌制剂之间成分的差异将影响其对肠道功能的改善效果。益生菌还能够通过调节炎症因子浓度，改善机体免疫机能［42］，有利于肠道手术后早期炎症反应的恢复。综上可知，虽然目前已有较多益生菌与肠道功能之间的关系的研究，但针对益生菌在改善肠癌术后患者LARS相关的症状的研究较少，因此有关服用益生菌对患者LARS症状改善是否有效，及针对每种症状的益生菌的具体类型及服用时间等问题，还需要更多大型随机对照研究以确定。

五、结论

鉴于PFR、BF、TAI等在过往研究中已取得较好的疗效，可能成为LARS患者恢复肛门功能的保守治疗方法，中医疗法虽也表现出显著效果，但尚无确切的作用机制。目前针对结直肠癌术后肛门功能恢复方法的研究都存在单中心、小样本量、回顾性试验、随访时间较短等局限性。除此之外，实验结果的指标大多集中在大便失禁的改善上，只有少数几项研究针对LARS其他症状进行了评估。目前提出的几种改善LARS症状的治疗方法都尚未明确其针对的目标患者类型和最佳治疗时间及疗程。这些问题都需要在日后的进一步研究中继续探索与解决。