联合无痛胃肠镜检查患者的肠道准备策略

杨龙宝 赵刚 安苗 秦赟 薛琼 王进海 董蕾

结肠镜检查作为肠道疾病的主要检出手段，其检查效果在很大程度上依赖于检查前良好的肠道准备条件。聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）是目前国内外应用最为广泛的一类肠道清洁剂，它是由惰性的乙烯氧化物形成的聚合物，可通过加水后配制成等渗的PEG容积性泻剂，经口大量服用后发挥清洗肠道的作用。PEG在肠道内不分解，也不为肠道所吸收［1］，具有清肠速度快、效果好、不易引起肠道菌群失调等优点［2］。与非麻醉状况下的传统结肠镜检查以及麻醉状况下单纯结肠镜检查均有所不同，联合无痛胃肠镜检查的患者由于检查前至少需要空腹6 h～8 h以保证麻醉以及麻醉下胃镜检查的安全顺利进行。因此，联合无痛胃肠镜检查患者的肠道准备有其特殊性。莫沙必利作为全消化道动力药物，不良反应较少，可以通过促进乙酰胆碱的释放来增强胃肠道的运动功能，因此，部分学者认为，莫沙必利可以用于结肠镜检查患者的肠道准备过程中［3-4］。尽管中华医学会消化内镜学分会于2014年发表了《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》［5］，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会于2019发表了《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》［6］等指南共识意见，但其中均未对联合无痛胃肠镜检查患者的肠道准备方案与策略及莫沙必利在联合无痛胃肠镜检查患者肠道准备中的应用进行系统阐述及指导。有鉴于此，本研究通过对120名联合无痛胃肠镜检查的健康成人的肠道准备方案及服药时间进行探讨，以期发现适合联合无痛胃肠镜检查患者肠道准备的更优方案与策略。

资料与方法

一、一般资料

以2016年9月至2017年5月就诊于西安交通大学第二附属医院行联合无痛胃肠镜检查的120名健康人群为研究对象，其中男性52名，女性68名，年龄范围为28～72岁，平均年龄（52.1±12.4）岁。对120名健康人群按就诊时间的先后依次进行编号，采用随机数字表格法将这120名健康人群分为观察组和对照组，每组60名。随后将观察组和对照组再随机分为A、B和C三个亚组，每组20名。所有纳入对象均签署知情同意书并自愿参加本项目研究。本研究项目获得了西安交通大学第二附属医院伦理委员会的审批通过。

二、服药方式

要求所有纳入对象行联合无痛胃肠镜检查的前一天清淡饮食，检查当日禁食，检查前至少空腹6 h。观察组与对照组均常规口服复方聚乙二醇电解质散［国药准字H20040034，舒泰神（北京）药业有限公司］，服药方式由专业的护理人员进行指导。采用2 L单次PEG剂量方案［6］，具体操作如下：将所有粉包混入2 000 mL温水中混匀搅拌后每10 min～15 min服用250 mL，2 h内服用完毕。服药过程中，要求所有入组人群在限定的不同时间内适量多饮水并进行适当活动以促进排泄，直至排出粪便呈清水样为止。观察组及对照组的A、B和C三个亚组分别于检查前12 h、10 h和8 h开始服用PEG。各组人群服用PEG的剂量及方法完全相同。观察组人群在服用PEG的基础上，检查前3天开始服用莫沙必利（国药准字J20110022，日本制药株式会社），每次5 mg，3次/日，直至术前6 h为止。

三、纳入与排除标准

1.纳入标准：首次接受结肠镜检查的健康人群。

2.排除标准：既往曾接受结肠镜检查；有严重心、肺疾病不能耐受麻醉或胃肠镜检查者；既往有肠道疾病史者；既往有腹部手术史者；有便秘、便血、体重减轻等临床不适者；既往有糖尿病史者。

四、观察指标

观察指标主要包括肠镜操作时间、肠道清洁评分、回肠插管率、息肉检出率和其他疾病检出率。肠镜操作时间为进镜时间及退镜时间的总和。肠道清洁评分采用波士顿肠道评分量表（BBPS）［7］。3分：肠道清洁范围超过90%，无粪渣残留，视野清晰，或仅有部分清澈液体存在；2分：肠道清洁范围75%～90%，仅有少量肠段残存粪渣或粪水，对进镜及观察无影响；1分：较多肠段存在粪渣或粪水，用水冲洗后可以继续进镜；0分：肠腔内有较多粪便残留，无法继续进镜。按上述评分标准分别对左半结肠、横结肠、右半结肠肠道清洁情况进行评分，总分≥6分即认为肠道准备良好，总分＜6分认为肠道准备不佳。联合无痛胃肠镜检查的术前评估、内镜及麻醉操作均由经验丰富的高年资医师共同完成。

五、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计数资料用例数和率表示，多组间率的比较先进行行乘列表卡方检验，若总体上有统计学意义（P＜0.05），则继续以卡方分割进行两两比较，此时P＜0.0125可认为差异具有统计学意义；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行分析，P＜0.05即认为差异具有统计学意义。

结 果

一、胃肠道动力药的作用

观察组与对照组的结肠镜操作时间平均为（11.6±2.8）min及（16.4±3.2）min，观察组结肠镜操作时间显著低于对照组（t=6.26，P＜0.05）；观察组与对照组中分别有50例及32例肠道准备情况良好，肠道准备良好率分别为83.3%及53.3%，两组间差异具有统计学意义（χ2=4.38，P＜0.05）。如表1所示，以不同的服药时间进行分组后统计可见，观察组中的A组和C组肠道准备良好率均显著高于对照组（χ2=5.227、6.645，P=0.022、0.011），观察组中的B组肠道准备良好率最高为95%，尽管与对照组80%的肠道准备良好率（对照组中最高）相比差异无统计学意义，但也间接说明对于拟行联合无痛胃肠镜检查的患者，检查前3天口服莫沙必利有助于缩短结肠镜操作时间并获得更好的肠道清洁度。

表1 不同组别肠道准备情况的比较

二、观察组中不同服药时间的肠道准备情况对比

如表2所示，观察组A、B和C三个亚组中分别有16例、19例和15例患者达到肠道准备良好标准，肠道准备良好率分别为80.0%、95.0%及75.0%，尽管通过行乘列表卡方检验发现此三组总体上差异无统计学意义（χ2=3.120，P=0.210），但似乎术前10 h开始服用泻剂，其肠道准备情况有优于术前8 h及12 h开始服用泻剂者的趋势。

表2 观察组中各亚组间肠道准备情况比较（例）

三、对照组中不同服药时间的肠道准备情况对比

如表3所示，对照组A、B和C三个亚组中分别有9例、16例和7例患者达到肠道准备良好标准，肠道准备良好率分别为45.0%、80.0%及35.0%，通过行乘列表卡方检验发现，三组之间总体上差异有统计学意义（χ2=8.973，P=0.011），经过进一步的卡方分割后发现，除B组与C组的差异具有统计学意义（χ2=8.286，P=0.004）外，B组与A 组 （χ2=5.227，P=0.022）、A 组 与 C 组 （χ2=0.416，P=0.519）间的肠道准备良好率差异无统计学意义。上述数据进一步说明，对于拟行联合无痛胃肠镜检查的患者，在未服用胃肠动力药物的情况下，检查前10 h开始服用泻剂，其肠道准备情况仍然有优于术前8 h及12 h开始服用泻剂者的趋势。

表3 对照组中各亚组间肠道准备情况比较（例）

四、两组间最优方案的比较

观察组与对照组在术前10 h开始服用泻剂的情况下，分别有19例及16例患者达到肠道准备良好标准，肠道准备良好率分别为95.0%及80.0%，尽管两组间的差异没有统计学意义（χ2=0.342，P=0.171），但它们分别为各自组内的最高值。

五、两组间回肠插管率、肠息肉等病变检出率比较

观察组与对照组分别有60例及59例成功进行回肠插管，回肠插管率分别为100%及98.3%，两组间差异无统计学意义；观察组与对照组中分别有28例及11例检出息肉或其他疾病，息肉或其他疾病检出率分别为46.7%及18.3%，差异具有统计学意义（χ2=3.90，P＜0.05）。

六、两组间患者服药的不良反应及检查相关并发症的比较

观察组和对照组中分别有3例和2例患者在服药的过程中出现了腹胀、恶心及呕吐等不良反应，不良反应发生率分别为5.0%和3.3%，两组间的差异没有统计学意义（χ2=1.21，P＞0.05）。这些不良反应经过对症处理后均很快得到改善。所有的120例患者，在无痛胃肠镜检查术中及术后均未出现出血、穿孔及感染等并发症。

讨 论

联合无痛胃肠镜检查与普通结肠镜检查以及麻醉下单纯结肠镜检查均有所不同，在要求肠道准备良好的前提下被检查者必须空腹6～8 h才可以保证无痛胃肠镜检查的顺利进行，因此对于被检查者术前的肠道准备方式提出了更高的要求［8-10］。临床上对于拟行联合无痛胃肠镜检查的患者在检查前服药的时间、服药方式以及是否需要联合用药等方面均并未形成统一的定论，目前也鲜有关于联合无痛胃肠镜检查患者服药方式的相关临床研究报道及荟萃分析［11-13］。有鉴于此，本研究对上述问题进行了初步的探讨，结果表明，在无痛胃肠镜检查前3天开始服用全胃肠动力药物莫沙必利有助于提高被检查者的肠道准备效果；检查前10 h开始服用泻剂是被检查者服药的最佳时机。在检查前3天开始服用莫沙必利的基础上，检查前10 h开始服用泻剂，此种状况下有可能获得更好的肠道清洁度。而良好的肠道准备状况又是缩短结肠镜操作时间及提高息肉等肠道病变检出率的前提条件与重要基础［14-16］，本项目研究结果进一步证实了这一观点。

另外，检查前10 h开始服用泻剂的肠道准备情况优于检查前12 h及检查前8 h开始服药，这可能是由于检查前12 h开始服用泻剂的时间过早，后期泻剂的药物作用强度降低，而人体肠道内不断有新的分泌物产出，从而影响了肠道准备的效果；而检查前8 h开始服用泻剂，由于距离禁饮6 h的时间限制相对较近，被检查者的进水量可能相对过少，从而导致药效发挥不充分，因此也不利于肠道的充分清洁。检查前10 h开始服用泻剂则可以在一定程度上消除这两方面的不利影响，找到一个比较适中的平衡点。

结肠镜检查最常见的肠道清洁不良区域为右半结肠，此区域位置相对于左半结肠位置更深，肠道清洁难度更大，而莫沙必利作为全消化道动力药物，有助于促进肠道运动，推动右半结肠的肠内容物向远端肠管运动，从而有利于更好地清洁肠道［17-19］。综上所述，对于拟行无痛胃肠镜检查的患者，若无明确禁忌，建议在检查前3天开始服用莫沙必利的基础上，检查前10 h开始服用泻剂则更有利于获得良好的肠道准备效果，此时进行结肠镜检查的操作时间最短，包括息肉等在内的各种肠道疾病的检出率最高。

同时需要强调的是，目前对于同期进行全麻下胃镜与结肠镜检查操作的安全性，部分专家仍存在一定的担忧，主要集中在两个方面：其一是在非气管插管状况下，由于缺少了对气道的保护，可能会增加反流误吸的风险［20］；其二就是由于胃肠镜同步检查，都需要在消化道注气，可能会增加患者检查术后腹胀等不适症状［21］。为此，我们结合本单位多年来的临床经验，主要采取了如下措施来降低这些风险。首先是以二氧化碳气体代替空气进行全麻下胃肠镜检查操作；其次是在麻醉满意后先完成胃镜的检查，并将胃及十二指肠腔内所见液体充分抽吸干净，退镜至贲门口处时再将胃内气体充分抽出，以最大限度降低反流的风险。对于结肠镜操作困难的病例，若麻醉下插镜时间超过30 min，则会停止麻醉，并根据患者清醒后的状况决定是否继续完成检查或者择期检查。

最后需要指出的是，由于本项目纳入病例数量有限，尤其是在分层分析中因病例数限制从而使部分统计结果并未得到非常充分的结论，因此，后续仍需要大样本量尤其是多中心形式的大型临床实验做进一步的研究，以期为实际临床工作提供更加有力且可靠的循证医学证据。