微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的研究进展*

2021-12-05赵明天津中医药大学第一附属医院泌尿外科天津300193

现代诊断与治疗 2021年1期

赵明（天津中医药大学第一附属医院泌尿外科，天津300193）

以往临床针对肾结石的治疗多实施开放性手术，但开放性手术创伤较大，手术需要切断患者的腰部肌肉，患者术后恢复较慢［1］。伴随着手术设备的不断更新及外科医师取石手术经验的不断累积，经皮肾镜取石术（PCNL）日趋成熟。PCNL是在患者腰部皮肤取约5mm的小切口，建立由皮肤至肾激活系统的手术通道，对肾、输尿管内结石进行碎石及取石的手术方法。该手术属腔镜泌尿外科微创手术，具备创伤性小、患者术后恢复快、手术效果和传统开放手术相当、明显缩短住院时间等优势，能取得更好的手术效果，但术后高危并发症也成为外科医生的困扰［2，3］。基于此，本研究主要从PCNL发展史、体位选择及定位处理、通道建立、碎石方式、并发症处理5个方面综述其治疗肾结石的研究进展，以期为同行业学者提供借鉴。

1 PCNL发展史

1976年，Fernstrom与Johansson报道了在3例不适宜行开放手术的病人中，通过使用一种经皮技术清除了肾脏结石［3］。他们在局麻下进行肾造口，采用Couvelaire导管进行扩张，并被更换较大的导管，达到合适的大小后，留置导管14d，最后在透视引导下清除结石，该方式预示着腔道泌尿外科学的诞生。我国的PCNL开始于上世纪八十年代，但因为手术难度大、风险高、并发症高等原因并未在国内予以推广。20世纪90年代，“经皮肾微造瘘”方案的提出，明显增加了手术成功案例，与此同时也大大降低了并发症发生情况，PCNL才逐渐在国内普及。自进入21世纪，PCNL技术不断创新，已经使得大部分国家摒弃了复杂性肾结石的开放手术方式，PCNL成为发展趋势。

2 PCNL体位选择及定位处理

体位对于PCNL来说至关重要，尤其是高龄高危患者，合适的体位便于PCNL手术操作，也能降低并发症的风险［4］。俯卧位为PCNL的经典体位，此时完全暴露腰背部，穿刺能选择更大的范围，但俯卧位下患者压迫胸部，呼吸、循环功能受阻，会增加肥胖及心肺功能不全患者的手术麻醉风险，并且此类患者在体重压迫下会让肠管往两侧挤压包裹肾脏，加大下极穿刺时损伤结肠的风险。当前临床上也有采取侧卧位、仰卧位体位、斜45°卧位、改良Valdivia体位。而顾勇［5］研究指出，改良Valdivia体位可提高肾结石患者的临床效果，稳定患者血压及心率，以及减少并发症，安全可靠。但需要注意的是体位改变后，传统的穿刺方向、角度等思维惯例均被打破，需进行新一轮的操作实践。为了适应复杂病例的手术，体位需进行调整与创新。在临床实践过程中要结合患者的实际情况，择优选取。当前，PCNL往往采用X线、B超及C型臂X机下定位，且为了更好地呈现出肾集合系统，可采取逆行输尿管插管造影。若肾盏出现较为明显的扩张，能在超声定位下对目标肾盏直接进行穿刺；若超声定位只能呈现出肾盂，则可穿刺肾盂注入造影剂，然后再下一步使用X线进行定位，然后穿刺肾盏。若使用CT进行定位，则在无需术中造影或逆行插管的情况下直接穿刺肾集合系统。随着影像学技术的发展，PCNL的定位更为方便、精准。

3 PCNL通道建立

最早PCNL建立的手术通道较大，26～36F的通道较为宽阔，视野较好，利于手术器械操作，一些结石无需碎裂可直接取出。但大手术通道下会加大肾脏损伤、血管破裂大出血的风险。一旦出现险情，可能需切除肾脏来控制出血以保全患者生命。李逊等［6］在一期经皮肾微造瘘，留置肾造瘘管的手术操作基础上做出改进，一期时将通道直接扩张到14～16F，并实施碎石取石术，提高了手术的效率。随着EMS超声碎石清石系统的问世，PCNL确立了20～24F的标准通道，针对单一大结石，标准通道更为适用，若遇到较为复杂的铸型结石，单一的标准通道无法满足手术需求，需要根据患者实际情况选择双通道、三通道，甚至多通道［7］。但多通道会增加肾脏损伤及大出血的风险，要慎重选择通道的大小及数量。近些年，国外学者采用ultra-mini PCNL技术，使用4.85F超细全程可视针状内镜，采取钬激光碎石方式，术后结石清除率可接近90%，且有着较少的术后并发症发生率［8］。PCNL建立小通道可有效减少手术的创伤性，加速术后恢复进程，减少术后住院时长、降低医疗花费。但小通道也会限制碎石工具的选择，延长手术时间。但在负荷相对小的肾结石患者推荐使用小通道，能取得更佳的手术效果，小通道也可成为标准通道PCNL术后处理残留结石的有效补充措施［9］。国内医疗保险不断普及，早期进行体检疾病筛查已成为趋势，在肾结石早期被发现，小直径肾结石患者较多，可实施ultra-mini PCNL技术。

4 PCNL碎石方式

结石手术的首选。在临床操作实践中首先要掌握PCNL的适应证及禁忌证，PCNL应在有条件的医院由经验丰富的医生根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，建立合理的手术通道、选择合适的体位、采取合适的方式进行穿刺入路定位、选择最为高效的碎石方式，不断优化每一个环节，提升手术治疗有效率。相信随着辅助性医疗设备的更新换代及医疗外科技术的不断创新，PCNL的有效性及安全性会不断提升，从而更好地为广大肾结石患者造福。

碎石方式的选择和医疗条件、内镜使用及工作通道大密切相关。当前临床上最常用的PCNL碎石方式主要有：（1）气压弹道碎石，其操作简单、碎石效率高的优势明显，在临床中有着较为广泛的应用，特别是在基层医院。但气压弹道碎石需手术操作者一边碎石，一边取石，会明显延长手术用时，增加感染风险，且碎石很难被取尽。（2）钬激光碎石，钬激光碎石方式对不同内镜的适应性较强，单次碎石成功率高，安全省力。但在使用钬激光碎石时要避免出现热损伤，尤其是在手术视野模糊的情况下要避免出现损伤组织的情况，并且激光光纤与内镜间距离小会对内镜产生损害。（3）超声碎石、清石系统的出现让碎石取石的过程更为简单，因为超声可在高效击碎结石后顺势把碎石屑吸引出体外，有着更为高效的碎石取石效率；并且负压吸引下可维持术中肾盂内压在正常范围内，降低术后发热等并发症的发生风险，安全性能高。在临床实践过程中可实施气压弹道碎石联合超声碎石清石系统处理结石，或行二期重复手术；对于留存的细小结石，后期可进行体外冲击波碎石及药物排石，以此提高结石清除率。

5 PCNL并发症处理

虽然PCNL有着较为明显的手术优势，但术后并发症的出现仍然会在一定程度上降低手术效果。PCNL较为常发的并发症是出血与肾周脏器损伤，若是术中有较多出血，则需停止操作，并留置肾造瘘管，择期实施二期手术。在夹闭肾造瘘管后，静脉出血可被有效控制，但若存在动脉性损伤导致的大量且长时间的出血，一般需实施血管造影，然后实施选择性栓塞。如出血很难被控制，应第一时间转为开放手术，方便探查并有效止血，严重时要将患肾切除。感染也是较为常发的并发症，术前要控制好患者的基础疾病，保持血压的稳定，维持水电解质平衡；术中要缩短碎石用时，减少肾盂压力；术后合理使用抗生素抗炎；可根据患者情况以积极引流，以此来减少感染发生率［10］。