一例犬髌骨脱位的诊治与体会

张学海，王安琪，李艺涵，伊可歆，李海峰

(延边大学农学院动物医学系，吉林 延吉 133002)

0 引言

髌骨脱位的成因分为先天性的遗传和后天发育障碍。遗传因素在幼犬生长过程中逐步影响膝关节发育。幼犬发生髌骨脱位的概率为7.2%，占犬先天性缺陷疾病比率最高[1]。后天病理性改变，多为滑车软骨未能受到连续准确外界力量刺激，无法调节骨骺的生长发育，以维持正常的生理深度[2]。根据髌骨脱出的方位可分为内侧性与外侧性脱出2种。通常有82%～85% 的病例为先天性原因； 双侧脱位占50%； 内侧脱位多数为小型犬，少数为中大型犬； 母犬发生脱位的概率是公犬的1.5倍； 遗传性发病从出生8周就可以发生。

1 病例信息

博美犬，年龄9岁，雌性，体重3 kg。驱虫免疫正常。未绝育。主诉:右后肢踮脚跛行。

2 诊断

2.1 一般检查

T:39.9℃，R:39次/min，P:118次/min。患犬站立时，右后肢悬垂地面。不敢发力。触诊可明显感觉到髌骨从滑车沟中脱出。

2.2 影像学检查

以管电压45 kV，管电流250 ma，曝光时间32 ms条件拍摄膝关节部位拍摄腹背位和右侧位各1张。根据X光平片显示；右后肢股骨和胫骨有轻微扭曲，髌骨有明显内侧移位。

2.3 术前检查

美国爱德士生化分析仪检测结果显示:仅有尿素氮上升为54 mmol/L，提示肾前性脱水。血常规检测结果显示:粒细胞13.2×109/L、中间细胞2.0×109/L、淋巴细胞0.7×109/L。符合因疼痛引发的应激血象。

2.4 诊断结果

结合临床检查及X光诊断，该犬为右后肢髌骨Ⅱ级脱位。进行滑车再造术进行治疗。

3 治疗

3.1 术前准备

患犬术前6 h内禁食禁水，于患犬前肢的头颈脉处扎入留置针建立静脉通路。便于术前施加麻醉，术中补液，术后消炎。手术器械以120℃的条件在高压蒸汽灭菌锅中消毒30 min。

3.2 麻醉

舒泰以5 mg/kg静脉诱导麻醉，气管插管。用异氟烷呼吸麻醉，维持麻醉深度。

3.3 剃毛消毒

以股骨近心端1/3处沿髌骨旁为首选手术位置。从背中线至跗关节剃毛并作无菌准备。在正常的外科手术消毒后，将无菌弹力绷带缠绕于患肢的跖骨到趾骨隔离有菌部，同时也便于手术过程中牵引观察复位情况。用无菌创巾覆于术部，充分暴露手术通路切口。

3.4 手术通路

从患肢股骨近心端1/3处沿髌骨旁，经过外侧滑车嵴至胫骨嵴远心端做一长8 cm的纵向切口。钝性剥离皮下组织，切开关节囊，暴露骨髌关节。

3.5 滑车沟再造术

牵引胫骨作屈膝动作，将膝关节滑车沟充分暴露出术野，可以明显观察到该患犬右后肢滑车沟深度严重变浅。打开关节腔，检查十字韧带是否因骨骼肌移位而产生不均衡拉力。因患犬为小型宠物犬可用20号手术刀片在滑车上分割滑车软骨。在滑车沟双侧骨脊的内侧缘切割出矩形软骨瓣，形似U型，用骨凿对软骨和骨组织经行剥离，对软骨下骨组织用骨凿对滑车沟打磨加深至合适深度。修整完毕后将游离的软骨瓣安置于修整好的骨槽内，判断滑车加深尺度是否适中，确认无误后，将髌骨还纳滑车凹槽。

复位完成后，牵拉胫骨观察复位是否成功。由于内侧关节囊厚而紧缩。为使髌骨可外侧移位，需要对内侧关节囊以及它的支持韧带进释放。将关节囊外筋膜切开释放一定张力，再次检查关节活动情况，待正常后用2-0外科可吸收缝线对副侧韧带加固。

3.6 缝合

用0.9%NaCl溶液对创口经行清洗，冲洗血污，用纱布清理干净后经行缝合。为将髌骨牢固的绑定在滑车沟内，重叠缝合外侧筋膜以及偏移方向对侧的软组织。髌骨复位后，对髌骨脱位犬可采用外侧韧带叠加术进行治疗。第1层缝合，采用间断褥式缝合，第2层缝合，采用间断缝合两侧的筋膜；清理创缘和创口，对皮下组织和皮肤进行常规缝合；用衬垫绷带包扎患肢。

3.7 术后护理

术后6 h禁食禁水。①0.9%NaCl 100 mL、沃瑞特50 mg，连续7 d静脉注射。②甲硝唑氯化钠注射液10 mL，0.9%NaCl 30 mL，连续7 d静脉注射。戴伊丽莎白圈，防止舔舐污染创口，造成感染。用碘伏棉球对伤口处理1次/d。术后5周禁止剧烈奔跑跳跃运动。术后第8 d，观察刀口恢复情况并拆线。

4 讨论

犬类的髌骨脱位可分为4级。Ⅰ级:在触诊时，对髌骨施加外力，在外力作用下从滑车沟中不易脱出。病犬日常活动中，表现无异常。病犬做弯曲和伸展运动正常。Ⅱ级:股骨骨干轻微弯曲，一定程度形变。髌骨在人为作用力下或自行屈膝运动时可发生脱位。日常生活中，患犬在做行走或奔跑运动时表现出患肢偶然跛行，抬腿做跳跃运动[5]。III级:髌骨长时间从滑车沟脱出，处于内侧脱位的状态，人工复位后极易二次脱位，故人工难以复位。患犬后肢悬蹄，跛行。IV级:膝关节无法正常拉伸。病犬的髌骨脱位不会自行恢复，且无法用外力将膝盖骨推回到滑车凹槽中，病犬跛行严重。病犬的胫骨向内旋转90°，此类犬的后肢弯曲较大，故不能行走。

临床上如需详细分级，应结合X光平片来判断。需要拍摄3种不同体位的X光平片。分别为腹背位、左侧或右侧位、跪姿。跪姿时，由于肌肉拉伸的作用，可将膝关节内情况完全暴露。若存在脱位情况，则髌骨会被从滑车中拉出。此时，可详细观察到骨髌关节情况。

在滑车加深过程中，应保证切口宽度的中间点与复位髌骨的宽度对等。对游离的软骨瓣下多余的骨质，用骨挫修整。滑车软骨的保留，有效避免了髌骨关节面的磨损。可保护关节发育。

内侧关节囊释放术、胫骨粗隆移位术适用于Ⅲ级Ⅳ级脱位的病症。前者因关节囊受到反复磨损，导致关节囊增厚紧缩。这种包裹力，使髌骨难以复位。此手术方法的目的在于，释放内侧关节囊和部分支持带，让髌骨可以向外侧移动。后者因股骨、髌骨、髌直韧带、胫骨粗隆整体的长轴排列失常，需将主观的移动胫骨粗隆，重新使四者排列于同一主观的水平线上来修复骨髌关节。

髌骨脱位多以预防为主。及早发现，尽早治疗。术后幼龄犬以限制剧烈性运动为主。成年犬反之，应加强恢复性活动，防止肌肉萎缩。