腹腔镜结肠直肠癌手术吻合口出血的防治

2021-12-05赵敬坤综述宗雅萍陆爱国审校

外科理论与实践 2021年1期

邹兴，赵敬坤综述宗雅萍，陆爱国审校

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海市微创外科临床医学中心，上海 200025）

吻合口出血是结肠直肠癌术后常见的并发症之一。文献报道其发生率为0.5%～9.6%[1]。与吻合口相关其他常见并发症，如吻合口漏发生率（0.3%～30%）、吻合口狭窄发生率（6%～10%）相比，吻合口出血发生率相对较低[2-3]。然而，吻合口出血处理不当可导致失血性休克甚至死亡等不良结果，应引起足够重视。随着医疗水平的进步、手术方式及器械的发展，腹腔镜辅助、应用吻合器吻合的肠切除术已成为结肠直肠癌最常用的手术方式。对于结肠直肠癌术后吻合口出血的预防和治疗也有新的观点与方法，结肠直肠外科医师面临新的考验。因此，笔者复习国内、外文献，并结合本中心经验，对腹腔镜结肠直肠癌术后吻合口出血的影响因素和防治现状进行综述。

吻合口出血的危险因素

目前尚无明确方法可准确判断腹腔镜结肠直肠癌术后吻合口出血的发生风险。但已有相关研究证实某些因素可能增加术后吻合口出血的发生率。

一、病人相关因素

术前存在凝血功能障碍的病人，包括合并凝血因子缺乏的疾病和肝脏疾病、口服抗凝药物等，凝血时间延长，导致吻合口处小血管不易闭合。国内一项回顾性研究显示，吻合口出血病人约25%术前长期服用阿司匹林及银杏叶，术前均未进行规范的手术出血风险评估，也未停药，术后出现吻合口出血，急诊肠镜发现吻合口渗血伴周围肠壁血肿[4]。国外的一项回顾性研究则发现，围术期应用阿司匹林不显著增加术后吻合口出血的风险[5]。

研究发现，男性是直肠前切除术后吻合口出血的独立危险因素[6]。可能因男性病人骨盆狭小，给手术操作造成一定困难。但有研究结果显示，性别与直肠前切除术后吻合口出血并非显著相关[7-8]。此外，国外一项多因素分析研究结果显示，年龄≥80岁是右半结肠切除术后吻合口出血的独立危险因素[9]。然而更多的研究则未发现年龄与术后吻合口出血的相关性[6-8]。因此，与病人相关的结肠直肠癌术后吻合口出血危险因素仍需进一步明确。

二、手术操作和器械相关因素

（一）腹腔镜右半结肠切除术

回结肠吻合是腹腔镜右半结肠癌根治术最常见的吻合方式。严重的回结肠吻合口出血罕见，多数可通过保守治疗止血[10]。由于回肠的血供与结肠相比更丰富，尤其是系膜缘侧存在较密集的边缘垂直动脉。无论是行端侧吻合、侧侧吻合亦或单纯手工端端吻合，回结肠吻合口发生术后出血的风险均高于结肠结肠吻合口及结肠直肠吻合口。但不同吻合方式的出血发生率各不相同。Golda等[10]研究显示，圆形切割闭合器行回结肠端侧吻合是吻合口出血的独立危险因素，较直线型切割闭合器及手工吻合存在更高的术后吻合口出血发生率。国内研究也得出相似结论[11]。究其原因可能在于端侧吻合组织接触面相对较小，易导致吻合口张力高，且术中不易发现活动性出血。侧侧吻合肠壁组织缝合多，吻合口张力较小，且可在直视下观察吻合口是否有活动性出血，可及时缝合加固。这些因素导致侧侧吻合口出血的风险大大降低。但有研究发现，右半结肠切除术的吻合方式对吻合口出血发生率的影响差异无统计学意义。Lee等[12]研究分析89例腹腔镜右半结肠切除术的病人，随机分为端侧吻合与侧侧吻合两组。结果显示端侧吻合组的吻合口出血发生率较侧侧吻合组高，但差异无统计学意义（P=0.495）。然而，该研究存在一定局限性，即入组病人数量有限，且未提及术者是否在吻合后行吻合口加固缝合，而这是影响不同吻合方式术后并发症发生的关键因素之一。本中心更倾向于行直线切割闭合器侧侧吻合，移除吻合器后仔细观察吻合口是否有活动性出血。若有出血则缝合加固。

腹腔镜与开腹右半结肠切除术的比较一直是结肠直肠外科医师的关注热点。大量研究结果显示，无论是在近期术后并发症还是远期生存率方面，腹腔镜均与开腹手术相当，在某些方面甚至优于开腹手术。本中心曾回顾性分析324例右半结肠癌病人，其中腹腔镜手术177例，开腹手术147例。结果显示腹腔镜组术后总并发症发生率显著低于开腹组（P=0.025），而吻合口出血发生率差异无统计学意义[13]。不同的手术路径对吻合口出血的影响差异也无统计学意义。Dai等[14]对比34例以肠系膜上动脉为导向的右半结肠切除术及68例以肠系膜上静脉为导向的传统右半结肠切除术病人。结果显示，术后吻合口出血发生率在两组间差异无统计学意义。不同的手术入路对术后吻合口出血的影响也无差异。一项国内研究曾对比腹腔镜肠系膜上动脉导向的中间入路与传统侧方入路术后并发症发生率。结果显示两组术后吻合口出血发生率差异无统计学意义[15]。

（二）腹腔镜左半结肠切除术

左半结肠癌切除后吻合方式主要是结肠-结肠吻合。由于结肠的血供不如小肠丰富，因此吻合口出血发生率较右半结肠切除术的回结肠吻合为低。Besson等[16]回顾性分析729例左半结肠切除术病人，其中404例为左半结肠癌，吻合口出血发生率为3.7%。多因素分析结果显示吻合器吻合是吻合口出血的独立危险因素。可能是腹腔镜左半结肠切除术多采用圆形切割闭合器进行吻合，吻合后无法在直视下缝合加固吻合口，因此出血发生率往往较高。

（三）腹腔镜Dixon手术

吻合口位置高低是Dixon手术中值得关注的要素之一。吻合口位置越低，吻合口出血、漏、狭窄等并发症发生率越高。对于结肠直肠外科医师而言，随着保护性末端回肠造口的应用增多，吻合口漏的危害性逐渐降低，吻合口出血逐渐引起重视。多项研究结果显示，低位吻合是直肠前切除术后吻合口出血的独立危险因素[6-8]。除低位吻合时裸化肠管不彻底的原因外，可能还包括低位直肠肿瘤手术吻合口平面更靠近肛管直肠环，该处血供丰富，从而增加术后吻合口出血的发生率。另外研究指出，低位吻合术直肠残端可能存在痔上、下血管的分支，也会导致术后吻合口出血[17]。

吻合器吻合亦是腹腔镜Dixon手术后吻合口出血的危险因素。其原因主要有以下几点：①肠管裸化不彻底，系膜缘的血管以及肠脂垂血管处理不完善，残留的较大血管在吻合器吻合时被夹入吻合口导致术后吻合口出血[18]。②结肠直肠吻合时，近端结肠肠管系膜游离不够充分或吻合时肠管扭转，导致吻合口张力过大，术后吻合口黏膜撕裂出血。③腹腔镜手术中采用切割闭合器切断直肠远端时，直肠切面的倾斜角过大，在采用环形吻合器吻合时，易导致组织受力不均，影响愈合。④荷包缝合时未能全层缝合，或管状吻合器型号与肠腔不匹配，导致吻合时黏膜撕裂出血[4]。⑤吻合器压榨时间不足，黏膜下小血管闭合不充分，易缩回黏膜内导致出血。Morita等[19]研究指出，击发前等待时间不足会导致组织液无法排出，组织厚度不均，影响缝钉，并增加缝钉对黏膜的切割。⑥吻合器操作不当，吻合钉未能形成“B”字形，吻合器闭合不严，切缘起不到钉合压迫止血功能，导致黏膜下渗血。

此外，腹腔镜Dixon手术中左结肠动脉（left colic artery，LCA）保留与否，目前尚无定论，可能影响吻合口血流灌注及253组淋巴结清扫的数量。在术后吻合口出血方面，保留LCA增加吻合口肠段血供可能增加吻合口出血的风险。但本中心数据显示，保留LCA与否，吻合口出血发生率差异无统计学意义[20]，可能与笔者在术中常规进行吻合口加固有关。国内、外研究得到相同的结论[21-22]。

吻合口出血的预防

为预防术后吻合口出血，病人在术前均应行规范的手术出血风险评估。对于凝血功能异常的病人，应纠正后再手术。

在术中，由于吻合器的使用可能会影响腹腔镜结肠直肠癌术后吻合口出血的发生。因此，对于右半结肠切除术的回结肠吻合，应尽量选择侧侧吻合。侧侧吻合口应位于肠管的对系膜缘。完成吻合后可在直视下检查是否有活动性出血。及时缝扎止血，闭合残端后，全层间断加固缝合，可有效避免术后吻合口出血。同样，对于腹腔镜左半结肠切除术，本中心的经验是，采取侧侧吻合的方式，吻合后缝扎止血，尽量避免使用圆形切割吻合器。

腹腔镜Dixon术的结肠直肠吻合多采用直线型切割闭合器离断肠管，圆形切割闭合器吻合。因此，术中应注意提升手术操作技巧，仔细裸化肠管，一方面充分去除肠管外系膜及周围组织，另一方面要避免损伤肠壁肌层。通常远端肠管需裸化2 cm左右。裸化太多也会导致吻合口缺血，从而引起吻合口漏。一项国内研究指出，腹腔镜乙状结肠和直肠癌手术中初步裸化、切断肠管、移除标本、远端肠管置入管状吻合器后再裸化，这些操作可有效预防术后吻合口出血的发生[23]。此外，吻合口张力亦是预防吻合口出血应考虑的因素。术中应充分游离近端肠管系膜，以保证吻合口无张力。

由于腹腔镜超低位保肛手术操作难度较大，特别是对于肥胖男性病人，易导致远端肠管裸化不彻底。在使用吻合器吻合时可能将盆底肌肉组织夹闭在内，从而导致吻合口闭合不良，进而导致吻合口出血。按照TME原则分离至盆底肌水平后，应从肠管后壁和耻骨直肠肌的间隙开始分离，然后为侧方，最后游离前壁，确保游离足够长的肠壁供吻合之用。在使用管状吻合器吻合时，一定要确保吻合钉处无外括约肌或盆底肌组织存留。

选择圆形切割吻合器的口径需与肠管内径相匹配。此外，吻合器击发手法应规范，击发前等待一定时间。相关研究指出，在吻合器击发前维持压榨15 s后再予击发钉合可显著降低术后吻合口出血的发生率[24]。Morita等[19]研究也报道，机械吻合时，在击发前保证一定的等候时间，降低黏膜层断裂的可能性。同时，作者发现等候组5 min内吻合口出血点的平均数显著低于非等候组（P＜0.05）。吻合口的横切面显示，非等候组的黏膜切割率高于等候组（P＜0.01）。

吻合完成后需仔细检查吻合口。有推荐术中行直肠指检检查吻合口[25]，观察指套上有无新鲜血迹，必要时用可吸收缝线手工加固缝合、止血[4,26]。另外，多位作者建议腹腔镜结肠直肠癌根治术中行肠镜检查，可早期发现吻合口出血，并及时处理，有效降低术后吻合口出血发生率[7,27-31]。但有研究显示，术中肠镜检查未能显著降低术后吻合口出血发生率[32-33]。因此，该方法的有效性尚有争议，需进一步证实。

在直线切割闭合器离断肠管形成直线切线与管状吻合器圆形切线的两个交点处，称为“猫耳朵”区。钉与钉的交叉部位结构薄弱，会增加术后吻合口出血风险。笔者观察到，术后出现吻合口出血行肠镜下止血治疗的病人中，很大一部分的出血点都位于吻合口两侧的“猫耳朵”区。因此推测，加固缝合吻合口的侧方成角区可减少术后吻合口出血的风险。本中心尚未发表的研究显示，腹腔镜直肠癌根治术中吻合口侧方成角区行加固缝合组的术后吻合口出血发生率为0.65%（1/155），显著低于术中不进行任何预防措施组的5.37%（18/335），差异有统计学意义（P=0.012）。同时，吻合口加固缝合并未增加术后吻合口漏以及吻合口狭窄的发生率，证明其安全性。因此，笔者建议吻合口侧方“猫耳朵”区的手工加固缝合作为一个简便、易操作、耗时少的预防措施，应在临床上推广。

吻合口出血的治疗

腹腔镜结肠直肠术后吻合口出血表现为经肛门排出新鲜血便或血凝块，严重时伴有血红蛋白下降、血液动力学不稳定，甚至休克。一旦怀疑术后吻合口出血，应及时作相应处理。治疗方案应基于出血部位、病人全身情况，以及外科或内镜医师的综合判断，包括保守治疗（如输注红细胞和抗凝药物）、内镜治疗、血管造影栓塞、手术等[34]。

一、局部填塞或缝扎止血

若吻合口位置较低，可经肛门局部填塞含去甲肾上腺素或凝血酶的止血纱布止血，也可尝试经肛门缝扎止血。若出血量较大，或局部止血效果不明显，应及时作进一步处理。

二、内镜止血

内镜同时具有诊断和治疗的功能。内镜止血可在直视下查看出血的位置并评估出血量，同时应用合适的止血方案，避免再次手术可能带来的并发症，以及住院时间和治疗费用的增加[34]，是目前保守治疗无效吻合口出血的首选治疗方案。内镜止血的具体方法包括喷洒止血药物、电凝止血、钛夹止血以及硬化剂注射止血。

活动性动脉出血点，建议在内镜下应用钛夹止血[35]。该方法具有快速、准确、对组织损伤小等优点[36]。放置钛夹时应准确定位。如在吻合口一处或肠管小范围黏膜上过多使用钛夹，可能导致局部缺血，影响吻合口愈合，甚至发生吻合口漏和狭窄等并发症[37]。

黏膜层渗血，则建议喷洒止血药物或电凝止血。局部喷洒止血药物，如去甲肾上腺素、凝血酶等[38]。应用时不需找到明确的出血点，简单易行，但仅适用于黏膜层的少量渗血。有研究认为，内镜电凝止血可能造成吻合口损伤，并增加吻合口漏的风险[39]。但Lou等[26]研究中，6例直肠癌术后吻合口出血的病人经内镜电凝止血或钛夹止血后都未发生吻合口漏或狭窄等并发症。目前认为，如吻合口位于腹膜反折平面以下，即使大功率电凝也不会造成肠穿孔等较严重的后果，而对于其他部位的吻合口出血往往不推荐使用电凝止血[40]。

内镜局部硬化剂注射止血效果不确切。剂量过大、注射过深都可能引起组织坏死，导致延迟愈合，甚至可能出现吻合口漏[41]。仅在广泛渗血而无明显活动性出血点或其他方法效果不佳时应用。

内镜止血有一定的局限性，主要与吻合口距肛门的距离有关。本中心的经验是，右半结肠的吻合口出血，内镜处理的成功率比较低。其原因可能是右半结肠吻合口出血的发现时间较晚。发现时远端结肠腔内可能已积聚大量血块，从而导致肠镜无法顺利到达吻合口。

三、超选择性动脉造影及血管内栓塞治疗

血管内栓塞术主要应用于内镜止血失败的病人[42]。可在明确出血位置的同时予以止血治疗，但存在肠管坏死、心肌梗死及再次出血等并发症发生的风险。John等[43]研究显示，其通过血管内栓塞治疗结肠出血的肠管坏死发病率为7.4%，再次出血率为22.2%。目前血管内栓塞治疗应用于直肠癌术后吻合口出血的报道较少，其可行性及安全性有待进一步研究证实。