颈痹的证治

李满意，刘红艳，陈传榜，王颂歌，娄玉钤，张国胜，刘传慧

【摘 要】 颈痹为肢体痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治颈痹的经验，结合临床实践，总结出颈痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案。辨证分为虚邪瘀3候4型：邪实候（外邪痹阻证），正虚候（肝肾亏虚证），痰瘀候（瘀血阻滞证、痰浊痹阻证），临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 颈痹;颈椎病;肢体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

颈痹是以颈部疼痛、麻木、僵硬甚则转侧不利，或连及肩臂为主要表现的痹病。多因正虚邪侵或损伤而致气血不畅、筋骨失养所致[1]。颈痹为肢体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3]。历史文献中并无“颈痹”病名，多以“颈痛”“颈项痛”来描述。《黄帝内经》提出了针刺治疗本病的穴位和方法。汉·张仲景《金匮要略》认识到本病多发于中老年人，其病因与长期劳损、正气不足有关，用葛根汤、黄芪桂枝五物汤等，多有良好效果。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》曰：“肩痛不能自举，汗不出，颈痛，阳池主之。”亦提出针刺穴位治疗本病。隋·巢元方《诸病源候论》强调本病的病因是正气虚弱、外邪入侵太阳经络所致，并运用养生方导引法治疗本病。唐·孙思邈《备急千金要方》记载有采用热敷、热熨治疗本病;《千金翼方》论述本病多因五劳七伤、风入五脏而致。”宋·王怀隐《太平圣惠方》指出，本病可出现“头项强直，爪甲多青，胁肋胀痛”等不同临床表现，提出用黄膏方治疗，并记载运用摩风神验膏、羚羊角散治疗伤风项强、四肢拘急等。许叔微《普濟本事方》描述本病表现有筋急项强不可转侧。元·朱震亨运用五加皮末酒调，外敷项背治疗小儿头项软。明·戴思恭《证治要诀》曰：“颈痛，非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者。”提出本病有挫闪，及久坐失枕，而致项强不可转移者，皆由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。清·吴谦《医宗金鉴》对外伤颈项痛载述颇详。日本丹波元简《杂病广要》详细描述了本病的临床表现，曰：“颈项强直，或半身偏疼，或复麻痹;其为痛也，或引于项脊，傍及两胁，不可俯仰，或腰下如有横木，如坐水中，多令人面目黧黑，腹胁胀满。”现代娄多峰《痹证治验》最早把痹病着于颈项者称之“颈项部痹证”，娄玉钤《中国风湿病学》将本病正式命名为“颈痹”。

西医学的颈椎病、颈椎间盘突出症、颈部软组织劳损、颈肌筋膜炎、颈椎间韧带及项韧带损伤等[4]可出现颈痹表现。

1 病因病机

本病多为六淫侵袭，或劳损外伤，气滞痰瘀;或肝肾亏虚，颈筋失养而致。

1.1 感受外邪 外感六淫均可引起本病，但从风寒湿邪为主。风寒湿等邪侵袭，邪客足太阳膀胱经脉，循经上犯颈项，脉络阻滞;或外感风热，风热夹痰，凝于颈项，而致颈痹。如元·危亦林《世医得效方》曰：“风寒湿气交互为病，颈项强直。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“颈项强痛急之证，多由邪客三阳经也。”

1.2 肝肾亏虚 久病不瘥，或年老肾衰，或房事不节，肝肾亏虚，精血不足，筋脉失养，而致颈痹;或先天不足，肾精亏虚，骨髓化源不足，而为先天畸形发为本病。如宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“肝血虚而筋燥，颈项强急。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰：“项强痛者，皆由肾虚不能荣筋也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“颈项强痛，……肝血虚，肝火旺，亦筋燥强急。”

1.3 痰瘀气滞 劳损外伤，如长期低头，或睡姿不良、头枕过度偏转，或颈部猛然扭闪等用力过猛，局部肌肉受伤，气血壅滞，或颈部小关节错缝，而致本病;或饮食不节，聚湿为痰，痰浊痹阻，而致本病;或局部经脉瘀滞，气滞血瘀，而致本病。如《妇人大全良方》曰：“有挫枕转项不得者……，项背筋脉拘急。”金·李杲《内外伤辨惑论》曰：“脊痛项强，……项似拔者，此足太阳经不通行。”《证治要诀》曰：“颈痛，……非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者。”明·李梴《医学入门》曰：“痰热客太阳，颈项强。”

综上所述，颈痹病因多为感受外邪、肝肾亏虚、痰瘀气滞、劳损外伤等，概括起来不外“虚邪瘀”[5]三类。其基本病机是颈部经脉痹阻，筋骨失养;多伴有颈椎小关节错缝。本病病位在颈部，可连及肩、臂，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。病性有虚有实，实证多为外邪痹阻、痰瘀痹阻，虚证则为肝肾亏虚。

2 诊断要点

本病好发于中老年，或青中年长期从事低头工作者，常因劳损、外伤而诱发加重;也可见于颈部先天畸形者。颈部疼痛可表现为僵痛、刺痛、沉痛、酸痛，可伴肩、臂、手指放射样麻木、疼痛，头晕耳鸣，颈部活动不利等。颈部旋转或后伸活动受限，椎棘突及关节囊部有明显压痛，体格检查出现阳性体征，如臂丛牵拉试验阳性、椎间孔挤压试验阳性等。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实、类型和错缝：实证多由感受外邪，或外伤引起，表现为外邪痹阻，瘀血阻滞，痰浊痹阻;虚证多为久病迁延、素体虚弱或内伤所致，表现为肝肾亏虚。颈项疼痛，肌肉紧张，明显压痛点，活动受限，多为局部型;颈部酸痛、麻木，并放射到前臂和手指，牵拉试验和压颈试验阳性，多为颈臂型;颈项疼痛，头晕耳鸣，记忆力减退，多为颈脑型;颈项酸痛，步态不稳，甚则仆倒，或肌肉萎缩，肌张力增高，病理反射阳性，多为脊髓型。颈肌受邪后紧张痉挛，可致颈椎关节受牵拉而紊乱错缝。触诊时椎旁触摸到明显的结节和固定的压痛点，即颈椎小关节错缝之处。

颈痹治疗当分清虚实，辨证论治。实证治疗应以祛邪通络、活血化瘀祛湿为主;虚证治疗应重视滋养肝肾、补益气血。颈部关节错缝，临床治疗时需用推拿手法矫正紊乱错缝的椎间关节，才能取得满意疗效。伴发经筋痹者，应兼顾治疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候4型。

3.1 邪实候 外邪痹阻证：颈部强痛、拘紧，颈肌发僵，活动不利，肌肤麻木，恶寒怕冷，头痛，咽喉疼痛，无汗，舌质淡苔薄白，或白腻，脉弦紧。以颈部强痛、拘紧为本证诊断要点。

分析：风寒湿热等外邪客于太阳经脉，导致太阳经络循行部位气血不通，不通则痛，故见颈部强痛、拘紧，活动不利;寒邪凝滞，故见颈肌发僵;外邪侵袭肌表，卫阳被遏，腠理闭塞，营阴郁滞，故见头痛，恶寒怕冷，无汗;若外邪入里，郁久化热，相搏结于咽喉，可见咽喉肿痛;邪痹经络，气血运行不畅，肌肤失养，故见麻木;舌质淡，苔薄白，脉弦紧皆为外邪痹阻之征。

治法：祛邪解表，蠲痹通络。

方药：桂枝加葛根汤（《伤寒论》）加减。方中桂枝汤祛邪解表，调和营卫;葛根既可升阳发表、解肌祛风，又可宣统经气、通络止痛;加桑枝、姜黄、威灵仙祛风通络;丹参、当归、鸡血藤活血通络;制附子、细辛温经散寒。诸药合用，共奏祛邪解表、蠲痹通络之效。若连及头颈者，加柴胡、藁本、羌活、白芷、苍耳子;气虚者，加黄芪、白术、防风;疼痛甚者，加全蝎、蜈蚣;兼有气血不足者，宜颈痹汤[6]。

3.2 正虚候 肝肾亏虚证：颈部酸痛，头晕耳鸣;头脑胀痛，腰酸膝软，肢体麻木，筋痿无力，或瘫痪，失眠健忘，舌质淡，苔白，脉弦细弱。以颈部酸痛，头晕耳鸣为本证诊断要点。

分析：本证乃病情日久伤及肝肾，或年老体弱，肝肾亏虚所致。肝肾亏虚，颈部筋脉失荣，故见颈部酸痛;腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，则腰酸膝软，肢体麻木，筋痿无力，或瘫痪;阴血不足，阳气偏亢，虚阳上越则头脑胀痛;肝肾不足，脑髓失养，故见头晕耳鸣、失眠健忘;舌质淡，苔白，脉细弱皆为肝肾亏虚之征。

治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方中独活、桑寄生、怀牛膝、杜仲滋补肝肾，强筋壮骨;桂枝、秦艽、防风、细辛祛风湿，通经络，利关节;当归、川芎、地黄、白芍养血和血;人参、茯苓健脾益气;加葛根、伸筋草、透骨草舒筋通络。诸药共奏补益肝肾、通络止痛之效。

3.3 痰瘀候

3.3.1 瘀血阻滯证 颈部刺痛，痛处固定，疼痛拒按，昼轻夜重，指端麻木，头痛目眩，肌肤紫黯有瘀斑，舌质黯有瘀斑，苔薄，脉弦细涩。以颈部刺痛，痛处固定为本证辨证要点。

分析：本证多因劳损外伤、闪挫，或邪久客于经络而致。瘀血留滞于颈部，故见颈部刺痛，痛处固定，拒按;瘀血痹阻，气血不通不荣，故指端麻木;瘀血为阴，夜间亦为阴，入夜阴盛，血行缓慢，故昼轻夜重;瘀血阻滞，清阳郁遏，故头痛目眩;瘀血阻于肌肤，故紫黯有瘀斑;舌质黯有瘀斑，苔薄，脉弦细涩皆为瘀血阻滞之征。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃红四物汤活血化瘀;川牛膝活血通经，化瘀止痛;桔梗、枳壳、柴胡理气行滞，气行则血行;加桑枝、桂枝、姜黄、威灵仙祛风散寒通络;鸡血藤、老鹳草、秦艽通络止痛;葛根、桑寄生、杜仲强筋壮骨，解肌通络。诸药共奏活血化瘀、通络止痛之效。若疼痛甚者，加制乳香、制没药、地龙;气机郁滞重者，加香附、木香;瘀血重者，加全蝎、穿山甲、醋延胡索。

3.3.2 痰浊痹阻证 颈部沉痛、顽麻，头重如裹，肢体沉重，倦怠困弱，眩晕恶心，胃脘满闷，胸中呕逆，纳呆便溏，或神昏猝倒;舌质淡，苔白腻，脉弦滑。以颈部沉痛、顽麻，头重如裹为本证辨证要点。

分析：风寒湿邪停滞经络，或饮食不节，水湿内停，凝聚为痰，痰浊痹阻，故见颈部沉痛、顽麻，头重如裹;痰属阴邪，与湿同类，阻滞经络气机，故见肢体沉重;痰阻胸膈则胃脘满闷，胸中呕逆、恶心;脾失健运，运化失司，则见纳呆便溏;痰瘀交阻，碍于气机则见全身倦怠困弱;痰蒙清窍可见眩晕，神昏猝倒;舌质淡，苔白腻，脉弦滑皆为痰浊痹阻之征。

治法：化痰祛湿，蠲痹通络。

方药：温胆汤（《三因极一病证方论》）加减。方中半夏、竹茹清热燥湿化痰，和胃止呕;陈皮、枳实理气行滞，消痰除痞;茯苓健脾渗湿;生姜、大枣调和脾胃，且生姜能兼制半夏毒性;加桑枝、桂枝、姜黄祛风湿，通经络;伸筋草、透骨草、木瓜舒筋活络;葛根、桑寄生、狗脊、羌活舒筋壮骨。诸药共奏祛湿化痰、蠲痹通络之效。若失眠者，加远志、夜交藤;眩晕重者，加天麻、钩藤、全蝎;气虚者，加黄芪、党参、白术;痰盛者，加胆南星;瘀重明显者，加全蝎、穿山甲、地龙。

4 病案举例

患者，女，45岁，1980年1月4日就诊。以左侧颈部疼痛及左肩臂麻木窜痛3个月余为主诉。患者3个月前因母亡悲啼过甚，渐觉颈项凉痛且胀，持续不止，继而左肩臂窜痛麻木。近日颈项强硬疼痛加重，不能扭转，肩臂疼痛、胀、麻较前严重。检查：压头试验阳性。舌质淡，苔薄白，脉弦。西医诊断：颈椎病。中医诊断：颈痹，证属外邪痹阻（风寒湿痹）。治以祛风除湿、温经散寒为主，佐以益气养血。处方：羌活18 g、独活18 g、威灵仙15 g、秦艽15 g、透骨草30 g、葛根30 g、桂枝15 g、

木瓜18 g、黄芪30 g、鸡血藤30 g、当归18 g、丹参30 g、香附18 g。3剂，水煎服，每日1剂。

1980年1月7日二诊，患者症状减轻，嘱其上方继服12剂。

1980年1月21日三诊，患者症状基本消失，改服痹证丸，每次80粒，每日3次，连服10 d，巩固疗效。

按语：本案西医诊断为颈椎病，中医诊断为颈痹（邪实候之外邪痹阻证），外邪即风寒湿邪。患者悲伤过度，悲则伤肺。肺气虚，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵袭，经络受阻，气血凝滞，则疼痛、胀、麻、凉诸症并发。时值严冬，复受寒邪，故而症状加重。治疗以祛风除湿、散寒祛邪为主，方中以羌活、独活祛风除湿散寒为主，古人云：“羌活善治项强筋急，独活治百节风痛、酸痛、不仁尤效。”透骨草、威灵仙、秦艽、葛根、木瓜祛风湿、舒筋通络，治筋骨拘挛，四肢麻木;桂枝温经通脉，治肩背肢节酸痛，行上部肩臂，领诸药直达病所。更加黄芪、当归、丹参、鸡血藤等益气活血之药，扶正祛邪。综上所述，本方以祛风寒湿邪（邪）为主，同时兼以益气补血以扶正（虚）、活血化瘀以通络（瘀）。诸药相配，痹通病愈[7]。根据虚邪瘀病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。

5 预防与护理

避免外邪侵袭，注意颈部保暖，适当锻炼，增强体质，预防慢性劳损，避免外伤。纠正不良体位，平卧时枕头不可过高，最好用保健枕，注意劳逸结合。了解本病有关知识，自我调节心理情绪，保持心理健康，增强治疗信心。正确应用牵引、理疗、药物等综合治疗，并指导患者坚持做保健操等。合理营养，配合食疗，如多食胡桃、山萸肉、黑芝麻、木耳等滋补肝肾之物[4]。

6 转归及预后

颈痹的转归及预后与起病原因、颈痹证候类型、素体强弱等因素有关[8]。病之初多以实证为主，表现为感受外邪或外伤血瘀，病情大多轻浅，预后良好。若未及时治疗或治疗不当，病情反复发作，迁延不愈，甚至内及脏腑，若治疗时标本兼顾，亦可控制疾病发展;若病情进一步发展，出现器质性改变，预后较差。

7 结 语

颈痹作为常见痹病之一，在临床中有着重要意义。随着现代生活方式的改变，电脑、手机的普遍应用，颈痹在临床上日趋多见。颈痹病位在颈部，可连及肩、臂，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。颈痹病因以素体虚弱、肝肾亏虚、感受外邪、劳伤多见。病机关键为筋脉痹阻，筋骨失养，可有颈部关节错缝。常因外伤、劳损而诱发。病性有虚有实，实证多为外邪痹阻、瘀血阻滞、痰浊痹阻，虚证则为肝肾亏虚。病程较长，易反复发作。颈痹的治疗，当分清虚实。初病未久，邪盛正实，以六淫、血瘀、痰浊为主，治宜祛邪通络、活血化瘀、化痰祛濕，预后较好。久病迁延，邪少正虚，若标本兼治，亦可治愈;若出现器质性改变，预后较差。

参考文献

[1] 李满意，王淑静，娄玉钤.颈痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：45-52.

[2] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：170-177.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 陈传榜，李满意，刘红艳，等.娄多峰教授辨治颈痹经验[J].风湿病与关节炎，2021，10（5）：34-36.

[7] 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：138-139.

[8] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：342-351.

收稿日期：2021-08-05;修回日期：2021-08-25