基于“和”法谈“柴芩温胆安神方”在心悸病中的应用

史鑫鑫，符德玉，陈晓喆，姚 磊，胡盼盼

(1. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2. 虹口区符德玉名医工作室,上海 200437；3. 上海市虹口区广中路街道社区卫生服务中心，上海 200083)

心悸是指患者以自觉心中悸动，惊惕不安，甚者不能自主为主的一种病证，又名为“心忪”“忪悸”等，临床可见“惊悸”与“怔忡”两种形式[1]。根据姜瑞雪等[2]对于56篇中医药治疗心悸的文献梳理发现：心悸的病位不仅仅局限于心，还可与肝、胆等脏腑相关，病性分虚、实及虚实错杂，虚者集中于气血阴阳的虚耗，实者常与瘀血、痰浊等病理产物相关。不少名医大家对于心悸病性的理解不谋而合，心悸多为本虚标实，虚即气血阴阳亏虚，实者多集中于痰、瘀[3-6]。但不同医家在论治心悸上各有特色，国医大师张琪就喜从“肝”论治心悸[7]，邓铁涛教授擅长以调脾护心、补气除痰之法治疗心悸[8]，任继学教授长于从清利肝胆方面治疗心悸[9]，此外，还有研究表明“风药”亦广泛运用于心悸治疗中[10]。

吾师符德玉教授临证30余年，因心悸求诊于案前者络绎不绝，而证见如下情况者不在少数：胸闷心慌，心烦气短，惊惧不安，或有惊恐感，或自觉听力敏感，甚可闻及细微音，发作时明显神疲乏力，或有情志低落，纳呆欠馨，或兼见口干口苦，焦虑不安；舌多边尖偏红，舌苔薄黄微腻，脉多弦。吾师认为此类患者多属邪郁少阳，心胆气虚，当以“和”论治，和解少阳，枢利气机，驱邪扶正，故临证时常灵活运用“柴芩温胆安神方”取得了良好疗效。现将导师基于“和”法灵活运用“柴芩温胆安神方”治疗心悸经验总结如下，以飨读者。

1 基于“阴阳不和”谈心悸的病机

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”阴阳是人体乃至世界的根本，是对自然界相互的某些事物或现象对立双方属性的概括，阴阳之间存在着对立统一、互根互用、互相转化、互相消长的辨证关系，人的日常活动离不开阴阳之平衡，“阴平阳秘，精神乃志”，“阴阳离决，精气乃绝”，心悸的发生、发展亦可归结于阴阳不和，表现为气血不和、脏腑不和及形神不和三个方面。

1.1气血不和 气、血是构成人体和维持人体生命活动的精微物质，人的生命活动依赖于气，气流通全身，营气属阴，行于脉中，内养五脏六腑，卫气属阳，卫于脉外，外荣筋骨皮毛，营阴化血以温养卫气，卫气固表以摄营气。在正常生理状态下，气血的运行和相互生化是相对调和的，若出现气虚或气的升降出入失常，则影响到血液的正常生化运行，产生血不循经而出血，血行不畅而血瘀，生化不足而血虚等病变，“气血不和，百病乃变化而生”[11]。《诸病源候论·虚劳病诸候上·虚劳惊悸候》曰：“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定。”《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。清代唐容川《血证论》曰：“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”。由此可见，心悸、怔忡的发生责之于气血失和。

1.2脏腑不和 五脏藏而不泻属阴，六腑泻而不藏属阳，脏腑的生理以“藏”“泻”有序为其特点。五脏是以化生和贮藏精、神、气、血、津液为主要生理功能；六腑是以受盛和传化水谷、排泄糟粕为其生理功能。藏、泻相和，机体才有充足的营养来源，以保证生命活动的正常进行。中医藏象理论强调五脏六腑形成一个“藏”“泻”有序的整体，各脏腑之间必须保持相互资生、相互制约的关系，资生与制约在于补不足损有余，使各脏腑之间保持和谐。而心悸的发生与少阳肝脏与胆腑失和密切相关，明·《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”如宋·严用和《济生方》：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。”肝脏与胆腑相表里，共为少阳枢机，枢利三焦气机，枢理三焦水道，枢机开阖失常，水液代谢失调，化生水饮痰湿，搏结心脉，妄动气血，乃作悸动[12]。

1.3形神不和 心为君主之官，五脏六腑之大主，心主血脉，血流于脉中，依赖心气的推动，环周不休，营养全身；心主神明，主思维、意识和精神活动，为人体生命活动的中心，驾驭精气，协调全身。反之，精神活动亦气血盛衰、运行息息相关，若气血之生化与运行正常，则五脏得以荣养，神志有所潜藏，正如《灵枢·本神》所言“心藏脉，脉舍神”，体窍失养，则无以蕴神。阳化气，阴成形，人在体有五脏，五脏藏五神，形神相和，气血充沛，百病难生，形神不和，气血逆乱，百病始生，神气舍心，神之不守，心之难安，乃作悸动。

2 基于“和”法谈“柴芩温胆安神方”治疗心悸

“和”的思想由来已久，最早可追溯至先秦诸子文化，《黄帝内经》亦是“和”的思想的集大成者，将“和”作为圣度，《素问·生气通天论》提到：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”张仲景在《伤寒论》中对《黄帝内经》“和”的思想作了进一步的总结与发挥，提出了一系列以“和”法为核心的方剂，如小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤等，为“和”法提供了理论与实践基础[13]。心悸根于阴阳不和，是以在心悸的治疗上应调整人体阴阳，使之保持和恢复相对平衡的状态，是治疗的基本原则，而吾师符德玉教授亦秉承“和”之思想，化裁出“柴芩温胆安神方”治疗心悸。

2.1柴芩温胆安神方的组成 柴芩温胆安神方由小柴胡汤、温胆汤及安神定志丸化裁而来，方中含有柴胡、黄芩、法半夏、生铁落、生姜、大枣、甘草等14味中药，其中以柴胡为君药，枢利少阳气机，以期畅其情志，治其心悸之根；黄芩、法半夏、生铁落等共为臣药，半夏化痰除烦，黄芩和解少阳郁热，生铁落镇心安神，祛痰止惊，几药相合，痰火俱消，心神内守；余药可助柴胡枢利气机，佐黄芩、半夏清热化痰，濡养心血，宁心安神，此方亦配合生姜、大枣调和营卫，补益中焦；甘草调和诸药，为使药。故此方能在和解少阳、枢利气机之余，培补中焦，斡旋三焦气机，理气化痰，宁心安神。

2.2柴芩温胆安神方的现代药理学研究 现代药理学显示，方中诸药均有不同程度抗抑郁及抗心律失常的作用，配伍成方共奏“和解少阳，枢机气机，理气化痰，宁心安神”之效。柴胡中的柴胡总皂苷能够通过抑制大脑组织海马区乙酰胆碱转移酶蛋白表达、降低大脑海马区乙酰胆碱酯酶活性和减少大脑海马区神经细胞凋亡而起到抗抑郁作用[14]。半夏及其炮制品具有抗心律失常，增加冠脉流量，保护心脏缺血再灌注损伤和血管内皮细胞损伤作用[15]，黄芩在半夏保护心脏功能之余兼有较好的抗抑郁功效[16-17]。由此可见，柴芩温胆安神方的各类主药都在不同程度上发挥着解郁、宁心、安神的功效。

2.3生铁落在本方的运用 生铁落为本方点睛之药，该药最早可追溯至《黄帝内经》，《素问·病能论》云：“帝曰：有病怒狂者, 此病安生？……夫生铁落者，下气疾也。”生铁落饮为《内经》十三方之一，善治癫狂等情志类疾病，其中生铁落为该方君药，能镇肝下气，安神定志[18-20]。张景岳认为生铁落“其性寒而重，晟能坠热开结”，李时珍认为它能“平肝去怯，治善怒发狂”，皆与秉承《内经》所言之功效。虽现今生铁落单药的药理学研究报道较少，但结合临床各类铁落制剂不难发现，生铁落具有显著镇心安神、疏理情志的功效[21-22]。心在五志中主“神”，肝主“魂”，魂亦属阳神，主情志、主外、主动、无形[23]，生铁落镇肝下气，安神定志之功效，契合吾师“柴芩温胆安神方”通调气、神之观点。

3 医案举隅

3.1医案一 患者，男，49岁，刑侦保卫人员，初诊日期：2019年4月30日。主诉：心慌心悸2年余，加重1个月就诊。患者自诉2年前因心慌心悸发现心房颤动，当时行房颤射频消融术，术后自觉胸闷心悸好转，近1个月患者因工作压力增大，出现心慌心悸明显，24 h动态心电图提示房性早搏，心悸发作时胸闷气促、神疲乏力，口干口苦，睡前尤甚，手足烦热，近期自觉心虚感明显，或作惊恐，遇事犹豫不决。胃纳欠馨，二便尚调，夜寐欠安，易惊易醒。面色少华，唇、甲淡暗，舌淡微胖，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。

诊断：房性早搏，房颤射频消融术后；辨证：心悸，邪郁少阳，心虚胆怯证。治宜和解少阳，枢利气机，宁心安神，镇静定志，予柴芩温胆安神方配伍生山栀9 g、淡豆豉10 g、生龙牡各30 g、桂枝9 g、红景天15 g、人参7 g(自备，入煎剂)。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊时(5月7日)，患者心悸大减，心烦休，手足心仍热，汗出明显，惊恐感、乏力感减，口干口苦稍有好转。胃纳一般，二便调，夜寐改善，惊醒次数减。舌淡，苔薄黄，脉弦滑。予以上方减栀子豉汤、桂枝及红景天，易生龙牡为煅龙牡，配伍黄连6 g、肉桂6 g、炒扁豆12 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊时(5月21日)，患者心悸偶作，惊恐感休，手足心热、汗出减，稍有乏力，仍有口干，口苦不甚明显。胃纳尚可，二便调，夜寐醒一次，醒后亦可入睡。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。予以上方减生铁落，加仙鹤草15 g、麦冬12 g、太子参12 g。后患者门诊随访至今，心悸及惊恐感基本未作。

[按] 患者心悸加重1个月，因劳累诱发，既往因职业因素，思虑及戒备过重，长期如此，暗耗心血及胆气，心血不足而心中悸动，“胆为中正之官，决断出焉”，胆气不足而证见犹豫，易受外界惊扰，进一步加重心悸。该患者契合吾师对心悸的认识，即内有所虚，暗耗气血，外有所惊，扰乱心神，且此患者符合《伤寒论》少阳证特点，证见心烦、口苦、纳差不欲饮食、情绪急躁、多犹豫，见口苦、心烦、惊恐不安。故而吾师选方以柴芩温胆安神方为基础，枢利少阳经气，宁心安神定悸。

首诊时吾师以柴芩温胆安神方为基，佐以栀子豉汤清心除烦，配合生龙牡镇心安神，桂枝温通心脉，配伍红景天两者养血活血，方中人参大补暗耗之气血，养心安神定志。二诊时心烦已休，手足心热，大汗初现，是以热证外显，配伍交泰丸收散通调，其中黄连泻其心中之火，再以肉桂引火归元，同时改生龙牡为煅龙牡，是为稍减安神之效而多佐敛汗之功，配以炒扁豆健脾助纳，斡旋中焦之气机，“脾气散精”以益暗耗之血。三诊时患者诸证渐安，惊恐已休，故减铁落，铁落镇心安神作用极好，但久用易损胃气，患者汗后伤津，口干明显，故而配伍麦冬与太子参益气养阴，且两者皆可归于心经，濡养心阴而定悸，佐以仙鹤草益气补虚。

3.2医案二 患者，男，65岁，初诊日期：2019年3月5日。主诉：心悸失眠5年余，加重半年就诊。患者自诉5年前于外院行冠脉PCI术(经皮冠状动脉支架植入术，以下简称PCI术)，PCI术后规律服用抗凝及抗血小板药物，偶有胸闷心悸、失眠乏力等。近半年来患者自觉胸闷心悸失眠情况加重，含服麝香保心丸后好转，汗出明显，四肢不温，神疲乏力，对声音异常敏感，细微之处亦可闻及，活动思虑诸证加重，平素急躁易怒。自诉既往罹患高血压、高血脂症及甲减，近年情况控制可。胃纳欠馨，二便尚可，夜寐赖药(艾司唑仑1 mg)，易惊易醒，醒后难寐。面色少华，唇紫暗，舌淡胖，舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。

诊断：冠心病 PCI术后，原发性高血压，高血脂症，甲减；辨证：心悸，邪郁少阳，心虚胆怯证。治宜和解少阳，枢利气机，宁心安神，镇静定志，予以柴芩温胆安神方配伍桂枝9 g、景天三七15 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、淮小麦30 g、五味子6 g、人参7 g(自备，入煎剂)。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊时(3月12日)：患者心悸症减，未服用保心丸，安眠药量减半，首诊余证皆有好转，惊醒仅发生1次，唇紫暗色减，舌淡胖，舌偏红苔薄，脉弦细。予以上方加炒酸枣仁20 g及灵芝12 g(颗粒剂)。14剂，每日1剂，除炒酸枣仁及灵芝颗粒制剂，余药水煎服，早晚分服，颗粒制剂配合煎药夜间冲服。

三诊时(4月2日)：服用上方后，患者夜寐好转，未惊醒，心悸已安，对声音已经无过度敏感，救心丸近日已停用，安眠药减量(隔日半粒)，唇色紫暗再减，舌淡红苔薄，脉弦细。后门诊以柴芩温胆安神方加减巩固月余后，胸闷心悸未作，夜寐已安，无需服用艾司唑仑助眠。

[按] 该患者心悸之病机与医案一大致相同，盖因平素忧思过度、急躁易怒，致使心血暗耗、心神暗伤，久耗心血，因虚致瘀。心为五脏六腑之大主，主神明，而《易·八卦》有言：“神也者，妙万物而为言者也。”对于人体而言，神主思维活动、精神意志与感知，“所以任物者谓之心”，心神失养，神游于外，故而证见感知异常，对声音敏感，且足少阳胆经从耳后入耳中，出走耳前，与听力密切相关，经气不利之时亦可见听力感知异常。其余诸证如失眠乏力、胃纳欠馨、忧思烦躁及易惊易醒皆为少阳经气不利，痰瘀留结少阳，心虚胆怯之证，吾师临证以柴芩温胆安神方加减。

首诊时吾师以柴芩温胆安神方为基，桂枝配合景天三七，养血活血之余，宁心定悸，配伍煅龙牡安神潜阳，并敛汗存阴，加之人参大补暗耗之气血，养心安神定志，佐以淮小麦、五味子敛心火，养心阴，安神除烦。二诊时，心悸及不寐证减，又配伍炒酸枣仁及灵芝颗粒剂夜间冲服以助眠。

4 小 结

吾师符德玉教授论治心悸时，考虑心悸者多既往情志不遂，或忧思，或急躁，或抑郁，长此以往，气郁化火，火热扰心，少阳在六经之中多主情志病，故本病可辨证为邪伏少阳，以其少阳枢机不利，论治时以“小柴胡汤”和解少阳，清利相火。心悸的病机多虚实夹杂，常因虚致瘀、因虚致痰，痰瘀搏结于心，心与胆腑相通[24]，治疗当以温胆汤理气化痰，正应唐荣川所说“心与胆通，心病怔忡，宜温胆汤为主，胆病战慄癫狂宜补心为主”之论。

“心主神明”，心悸患者多心神不能内守，怵惕不安，治疗时当配合“调神”，吾师临证配合安神定志丸镇惊安神宁心。三方相合加减而成“柴芩温胆安神方”，吾师在治疗心悸时灵活运用“柴芩温胆安神方”，气、神调和实现宁心安神以止悸。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。