舒筋活络汤熏洗联合早期功能锻炼对肱骨髁间骨折术后疼痛及肘关节功能康复的影响

梅永林，吕广水

(山东省文登整骨医院，山东 威海 264400)

肱骨髁间骨折属于肘部关节的严重损伤，多由外部高能量暴力所致，骨折部位常伴发软组织损伤、疼痛、出血、肿胀及解剖结构改变等。由于肱骨远端结构十分复杂，且该类骨折常造成关节面粉碎，或累及肱尺关节和肱桡关节，导致关节面移位、塌陷及压缩等，给临床治疗造成巨大挑战[1]。手术是目前西医临床治疗肱骨髁间骨折的首选方式，主要包括手术切开复位与手术闭合复位两种方式，但无论何种复位方式均不能取得理想的治疗效果，术后常见骨折畸形愈合、骨不连及肘关节功能受限等并发症[2]。为减少并发症发生，促进肘关节功能恢复，对肱骨髁间骨折术后患者进行合理有效的功能康复锻炼具有重要的临床意义[3]。另外，中医认为本病患者术后因疼痛剧烈而限制患肢活动，引发局部血液凝滞，气血运行不畅，久而导致筋骨失养，关节僵硬，因而术后早期应及时采用活血化瘀、舒筋活络之法予以治疗。目前中医药针对肱骨髁间骨折术后促进肘关节功能康复的方法众多，以中药内服、推拿及中药熏洗最为常见，其中中药内服口感较差，患者接受度较低；术后早期应用推拿存在一定的风险；而中药熏洗具有中药药力和熏洗热效应的双重治疗作用，操作简便，疗效明显，易被患者接受。因此，本研究在肱骨髁间骨折术后早期给予舒筋活络汤熏洗联合功能锻炼，观察其对患者疼痛和肘关节功能康复的影响，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照《骨科诊疗常规》[4]中肱骨髁间骨折规定：①肘部外伤；②肱骨干骺有明显的压痛感，肘部呈现弥漫性肿胀，肘部后三角解剖关系紊乱，肘关节活动受限；③X射线检查显示骨块分离，关节面破碎关节腔内有碎裂的骨块；④CT三维重建显示骨块粉碎和移位。中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，辨证为气滞血瘀证：主症为局部疼痛，患肢肿胀；次症为口渴，尿赤，便秘；舌质红，舌苔黄，有瘀斑，脉弦紧或脉浮数。

1.2纳入标准 符合上述肱骨髁间骨折西医诊断标准和气滞血瘀证中医辨证标准，年龄18～50周岁，AO/ASIF分型为C2和C3型骨折，术后切口甲级愈合者，外固定拆除后能够按照治疗方案进行康复治疗者，患者均已签署知情同意书。

1.3排除标准 肱骨髁间开放骨折、病理骨折及陈旧骨折患者，AO/ASIF分型为C1型骨折患者，合并血管损伤及神经损伤患者，合并心肺功能异常、肝肾功能障碍、凝血系统、神经系统及内分泌系统疾病患者，肘关节周围皮肤创面破溃不能接受中药熏洗治疗者，对本研究药物过敏者。

1.4一般资料 选择2018年2月—2019年6月山东省文登市整骨医院收治的肱骨髁间骨折患者84例作为入选对象，将入选患者随机分为2组：观察组42例，男29例，女13例；年龄20～48(35.2±6.1)岁；病因：车祸撞击15例，高处坠落18例，外力击打9例；AO/ASIF分型：C2 27例，C3 15例。对照组42例，男30例，女12例；年龄21～47(34.8±6.2)岁；病因：车祸撞击16例，高处坠落16例，外力击打10例；AO/ASIF分型：C2 28例，C3 14例。2组患者上述一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究通过了医院伦理委员会的审核。

1.5治疗方法 所有患者入院后至手术前给予塞来昔布(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格：0.2 g)口服，每次0.2 g，每日2次；入院后7 d内采用切开复位内固定术治疗，麻醉方式采用臂丛神经阻滞麻醉，尺骨鹰嘴截骨入路，双钢板内固定，解剖复位骨折块，重建关节面。术后肘关节屈肘90°进行石膏托外固定，塞来昔布口服5 d，抗生素使用3～5 d。引流管拔出后，指导患者在关节持续被动活动仪(CPM机)辅助下进行患肘功能锻炼，CPM机调整至患者未感觉疼痛的最大速度和角度，每日锻炼2次，每次约40 min。同时指导患者进行患肢等长肌力锻炼：制动肘关节，静力收缩肱二头肌与肱三头肌，每次持续6 s后松弛，每日锻炼2次，每次约10 min。术后2周创口甲级愈合后，锻炼肘关节主动活动，以患者无疼痛为宜，每日锻炼2次，每次约20 min。肘关节主动活动无疼痛以及患肢基本无肿胀后，停止使用CPM机，训练肘关节有限开链运动，每日4次，每次约20 min。观察组在肘关节有限开链运动同时给予舒筋活络汤熏洗治疗，药物组成：桂枝、怀牛膝、蓟艾叶、威灵仙各10 g，川椒、忍冬藤各9 g，海桐皮、红花、乳香、透骨草各8 g，生川乌、刘寄奴、苏木各6 g，细辛5 g，枷南香、防风、生草乌各3 g。将上述中药倒入砂锅，加冷水3 000 mL，大火煎煮，收汁1 500 mL，将滤出的药液放入盆中，患肘放置于药液上40 mm左右，使用浴巾将患肘连同盛放药液的盆覆盖，形成一个较为密闭的空间，以防止热量过快流失。先以蒸汽熏蒸患肘，待药液温度降低至40 ℃后，摘除浴巾，使用毛巾浸洗或淋渍患肘，每日1剂，每日熏洗2次，每次熏洗30 min，再次使用前需将药液加热。以2周为1个疗程，共治疗2个疗程。2组均治疗4周后评估临床疗效。

1.6观察指标

1.6.1疼痛程度 采用视觉模拟评分法(VAS)对患者治疗前后疼痛状况进行评估，分为0～10分，0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛。

1.6.2肘关节活动度 采用肘关节活动度(ROM)评分对患者肘关节功能进行评估，总分120分，分值越高代表关节活动度越高。

1.6.3肘关节功能 采用肘关节功能Mayo评分对患者治疗前后肘关节功能进行评估，其主要包括关节稳定性、活动范围、功能及疼痛四个方面内容，满分100分，分值越高代表患者关节功能越佳。

1.6.4肘关节屈伸活动度 测量患者治疗前后肘关节屈伸活动度。

1.6.5生活质量 采用生活质量量表(QOL)评分对患者治疗前后生活质量进行评估，其主要包括20项日常生活问题，满分100分，分值越高代表患者生活质量越高。

1.6.6临床疗效 参照文献[6]制定疗效评定标准。痊愈：治疗后骨折处基本愈合，肘关节肿胀消失，关节功能恢复正常，肘关节屈肘130°和伸肘15°，活动无疼痛；显效：治疗后，患者骨折处基本愈合，肘关节功能得到显著改善，肿胀得到明显缓解，肘关节屈肘120°和伸肘30°无疼痛，肘关节活动伴有轻微疼痛，略有障碍；有效：治疗后骨折处明显改善，肘关节功能部分恢复，肘关节肿胀程度减轻，肘关节伸肘40°和屈肘90°～110°伴有明显疼痛；无效：治疗后骨折处愈合不良，肘活动度低于60°，肘关节功能恢复不佳，伴有较明显疼痛及肿胀。痊愈+显效+有效=总有效。

1.6.7并发症发生情况 比较统计2组患者术后肌肉萎缩、关节僵硬、创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症发生率。

1.7统计学方法 所用数据使用统计软件SPSS 22.0处理。计数资料使用2检验，等级资料采用相关样本秩和检验；定量资料符合正态分布使用均数±标准差表示，方差齐时以t检验，方差不齐时以校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后疼痛评分比较 与治疗前比较，治疗后2组VAS评分均明显降低(P均<0.05)；与对照组治疗后比较，观察组VAS评分降低更明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组肱骨踝间骨折术后患者治疗前后VAS评分比较分)

2.22组治疗前后关节功能比较 与治疗前比较，2组治疗后ROM评分、Mayo评分及肘关节屈伸活动度均明显升高(P均<0.05)；治疗后观察组ROM评分、Mayo评分及肘关节屈伸活动度明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肱骨踝间骨折术后患者治疗前后关节功能比较

2.32组治疗前后生活质量评分比较 与治疗前比较，治疗后2组QOL评分均明显升高(P均<0.05)；且观察组QOL评分升高更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组肱骨踝间骨折术后患者治疗前后QOL评分比较分)

2.42组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肱骨踝间骨折术后患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.52组治疗后并发症比较 观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组肱骨踝间骨折术后患者治疗后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

肱骨髁解剖结构十分复杂，前方分布正中神经和肱动脉血管，后侧联合尺骨鹰嘴滑车切迹组成肱尺关节，髁上前后部分扁平，两髁之间较宽大，肱骨髁部和髁上部连接部分较脆弱，当受到外界暴力击打时极易发生肱骨髁间骨折，且骨折常伴有严重移位和粉碎，使得骨折复位和内固定均面临极大挑战。早期手术是目前临床治疗肱骨髁间骨折的首选方案，由尺骨鹰嘴截骨入路，能够充分暴露骨折区域，有助于保护肱三头肌的完整性，其疗效已获得临床认可[7]。虽然手术切开复位能够重建肘关节解剖结构，双钢板内固定有助于术后早期开展肘关节功能训练，但肘关节对创伤具有高度的敏感性，术后仍存在异位骨化、不愈合、肘关节僵硬甚至肘关节功能丧失等并发症[8]。临床研究发现，肘关节骨折术后早期给予系统的康复训练，能够有效缓解关节肿胀、疼痛，增强肘关节软组织结构的稳定性，预防关节功能丧失，促进肘关节功能康复[9]。CPM机能够促使肌肉无收缩被动训练，因而不会引起骨折端剪应力，避免骨折端发生移位或内固定出现松动，在术后肿胀期和出血期对促进关节组织和软骨修复具有重要意义，但术后早期单纯应用功能锻炼疗效不十分理想，且部分患者因应激性疼痛会影响锻炼的依从性，采用中医药辅助治疗成为提高手术疗效的新方向。

肱骨髁间骨折归属中医“骨断筋伤”范畴。中医认为本病经手术切开内固定治疗后，骨折端虽获得接骨续筋，但术后早期瘀血未完全消除，脉络闭塞，气滞血瘀，筋骨不得荣养，加上受外邪侵犯，术后易发生关节僵硬和关节粘连，临床表现出关节疼痛、患肢肿胀、肘关节屈伸不利等症状。治宜采用活血化瘀、通络止痛之法。中药熏洗治疗是根据中医理论和具体病证，以辨证论治为原则，将中药煎煮好后，先以蒸汽熏蒸，再以药液浸浴或淋洗局部病灶的治病方法。对骨折术后患者进行熏洗，能够发挥中药药力和熏洗理疗的双重治疗作用，促使腠理疏通，玄府洞开，药物作用由筋到骨，由皮肤至肌肉，直达病灶，最终起到改善血液循环、减轻疼痛、消除粘连、促进骨折术后患者康复的作用。舒筋活络汤熏洗方中海桐皮为君药，功效祛风除湿、通络止痛。怀牛膝、蓟艾叶、威灵仙、苏木、川椒、乳香、红花、透骨草、生川乌、刘寄奴、枷南香、生草乌共为臣药，怀牛膝活血通经、强筋健骨；蓟艾叶祛寒止痛、温经止血；威灵仙善走窜，能宣通经络，具有通络止痛之功效；苏木活血祛瘀、消肿止痛；川椒温中散寒、祛湿止痛；乳香辛散走窜，能入血分和气分，具有活血化瘀、舒筋止痛之功；红花为血中之气药，功善通利血脉、止痛消肿；透骨草活络舒筋、散瘀止痛、祛风除湿，可改善关节疼痛和屈伸受限；生草乌、生川乌温经止痛、祛风除湿，用于骨折疼痛肿胀和跌打损伤；枷南香行气止痛；刘寄奴破血通经、疗伤止血、逐瘀止血。以上臣药共奏活血化瘀、通络止痛、祛风除湿之功。桂枝、忍冬藤、细辛、防风共为佐药，桂枝温经通脉、解肌发汗、化气助阳；细辛散寒解表、祛风止痛；防风胜湿止痛、祛风解表；忍冬藤清热疏风、通络止痛，用于筋骨疼痛，且忍冬藤能够制约诸药因热致毒。全方共奏活血化瘀、活络止痛、祛风除湿之功。现代药理学研究表明，牛膝有效成分能够抑制棉球引起的肉芽肿胀及蛋清引起的足肿胀，并能促进大鼠骨折愈合[10]；威灵仙具有镇痛、抗炎、抑菌、保护软骨、松弛局部肌肉及抗组胺等作用[11]；苏木具有显著的抑菌、抗炎及促进血管舒张的作用[12]；红花具有扩张血管、抗凝血、抑制血栓凝聚、镇痛、抗炎的作用[13]；川乌具有显著的镇痛和抗炎作用，常用于关节疼痛及风寒湿痹等病症[14]；刘寄奴具有促进血管舒张、抗凝血、抑菌、抗炎的作用，对骨折、外伤、烧伤等具有良好的治疗作用[15]；防风具有抗炎、镇痛、解热、抗凝血及增强机体免疫力的作用[16]。

本研究结果显示，治疗后观察组患者VAS评分、QOL评分、ROM评分、Mayo评分及肘关节屈伸活动度改善程度均明显优于对照组，且治疗总有效率明显高于对照组，术后并发症发生率明显低于对照组。提示舒筋活络汤熏洗联合早期功能锻炼能够明显减轻肱骨髁间骨折术后疼痛，改善肘关节功能，减少术后并发症，提高患者术后生活质量，且中药熏洗操作方便，患者容易接受。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。