辛伐他汀对急性心肌梗死PCI术患者心肌灌注和心肌损伤的影响

王京坡

急性心肌梗死是冠状动脉发生急性闭塞引起严重的心肌缺血所致，是临床上常见的心内科急危重症之一，其发病基础为冠状动脉粥样硬化[1-2]。近些年急性心肌梗死的发病率有逐年升高及年轻化趋势，其治疗主要以经皮冠状动脉介入术(PCI)为主，虽然创伤小，但也可能会导致血管损伤、心肌损伤等。相关研究发现，急性心肌梗死患者PCI术后联合应用他汀类药物干预能改善血管内皮功能，降低血脂，保护心肌[3-4]。王文丰等[5]报道，40 mg辛伐他汀持续口服6个月不仅可改善老年糖尿病急性心肌梗死PCI术后患者左心功能，而且不增加药物不良反应。邹顺等[6]报道，辛伐他汀除了具有调脂作用外，还有抗炎作用，可有效预防合并糖尿病的老年急性心肌梗死再发。但辛伐他汀预处理对PCI术治疗急性心肌梗死有何影响尚不明确，因此本研究从心肌灌注、血小板活化功能、心肌损伤角度进行了相关探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 患者均符合急性心肌梗死的诊断标准，并经心电图、心脏超声、冠脉造影检查确诊，具备PCI术治疗指征，患者及其家属对治疗方案知情并自愿签署知情同意书。

1.2排除标准 伴严重免疫系统疾病、晚期恶性肿瘤、肝肾功能异常者，伴血液系统疾病及出凝血功能障碍者，对他汀类药物过敏或者不耐受者。

1.3一般资料 本研究经定州市人民医院伦理委员会审核通过。参照纳入和排除标准，最终入选2014年2月—2016年12月在定州市人民医院住院的急性心肌梗死患者100例，将患者随机分为2组：对照组50例，男31例，女19例；年龄41～69(60.0±1.9)岁；伴高血压10例，糖尿病15例，高血脂症11例。观察组50例，男30例，女20例；年龄42～71(61.1±2.2)岁；伴高血压11例，糖尿病16例，高血脂症11例。2组患者术前基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.4治疗方法 2组患者均行紧急PCI术，对照组患者术前口服氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029]600 mg、阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)300 mg，观察组患者术前除口服阿司匹林、氯吡格雷外同时口服辛伐他汀(杭州默沙东制药有限公司，国药准字H19990366)40 mg。2组患者均根据Allen试验结果选择穿刺路径，手掌侧支循环良好者选择桡动脉路径，手掌侧支循环不良者则选择经股动脉路径，术中根据病变的血管长度、按照支架直径/靶血管正常段直径=1∶1.1的比例选择合适的支架。

1.5观察指标

1.5.1心肌组织再灌注情况 于支架释放后即刻行常规造影，记录2组患者心肌灌注呈色分级(MBG)，其中无心肌充盈显影或造影剂对比密度为0级；有少许心肌充盈显影或造影剂密度，但无非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度为 1级；有中度心肌充盈显影或造影剂密度，但低于非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度为2级；心肌充盈显影或造影剂对比密度与非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当为3级、校正的TIMI帧数(CTFC)、冠状动脉血流速度、心肌灌注显像积分。

1.5.2血小板活化功能 术前及术后24h采集静脉血，检测2组患者的单核细胞血小板聚集体(MPA)、血小板α颗粒表面膜糖蛋白(CD62P)、溶酶体膜糖蛋白(CD63)阳性表达率。

1.5.3心肌损伤标志物水平 术前及术后24h采集静脉血， 检测血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T (cTnT)水平。

2 结 果

2.12组患者PCI术后即刻心肌灌注呈色分级比较 PCI术后即刻，观察组患者MBG分级明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性心肌梗死患者PCI术后即刻心肌灌注呈色分级比较 例(%)

2.22组患者CTFC、冠状动脉血流速度及心肌灌注显像积分比较 PCI术后即刻，观察组患者CTFC、心肌灌注显像积分均明显低于对照组(P均<0.05)，冠状动脉血流速度明显快于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组急性心肌梗死患者PCI术后CTFC、冠状动脉血流速度及心肌灌注显像积分比较

2.32组患者血小板活化功能指标比较 2组患者术前MPA、CD62P、CD63阳性表达率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后24 h，2组患者MPA、CD62P、CD63阳性表达率均明显降低(P均<0.05)，且观察组患者MPA、CD62P、CD63阳性表达率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组急性心肌梗死患者PCI术前后血小板活化功能指标阳性表达率比较

2.42组患者心肌损伤标志物水平比较 2组患者术前CK、CK-MB、cTnT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后24h，2组患者CK、CK-MB、cTnT水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组患者CK-MB和cTnT水平均明显低于对照组(P均<0.05)，但2组患者CK水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组急性心肌梗死患者PCI术前后心肌损伤标志物水平比较

3 讨 论

急性心肌梗死的发生与冠状动脉粥样硬化、炎症反应及血小板的黏附、聚集密切相关[7]。国际上公认的治疗急性心肌梗死患者的首选方法是PCI，可以快速疏通狭窄或闭塞的冠状动脉血管，改善心肌血流灌注，但部分患者有无复流现象，导致心肌灌注不足[8]。另外，PCI术中球囊的应用及支架的植入均会损伤血管壁，可引起微栓子形成，使毛细血管栓塞，影响血流灌注[9]。故如何有效减轻PCI术损伤、改善心肌血流灌注、防止血栓形成是术后重点关注的问题。

他汀类药物有较好的抗氧化和改善血管内皮功能作用，可有效提高血管内皮对血管扩增活化物质的反应，从而改善机体血液供应，防止血栓形成[10-11]。辛伐他汀是临床常用的他汀类药物，不仅可降低血脂水平，减少脂质积聚，还可抑制炎性反应，减少血管活性物质释放，保护内皮细胞功能，促进血小板对一氧化氮的敏感性，抑制血小板沉积和凝聚，减少微血栓的形成。饶平[12]和段新云等[13]研究发现，辛伐他汀治疗急性心肌梗死可减少心绞痛发作，降低再发梗死率和病死率。吴平平等[8]研究表明，PCI术前2 h口服辛伐他汀片80 mg不仅能显著降低术后24h炎症因子TNF-α、IL-6和hs-CRP水平,还能减轻心肌损伤,降低术后1个月不良心血管事件发生率。

MBG分级、CTFC、冠状动脉血流速度及心肌灌注显像积分均是评价冠状动脉微循环和心肌灌注的指标[14-16]。本研究观察了辛伐他汀预处理对PCI术患者心肌灌注、冠状动脉血流的影响，结果显示观察组PCI术后即刻的MBG分级集中在2级和3级，以3级人数最多；而对照组的MBG分级分布在1级、2级和3级，以2级人数最多；且观察组的CTFC、心肌灌注显像积分低于对照组，冠状动脉血流速度快于对照组。说明术前应用辛伐他汀可以改善急性心肌梗死患者PCI术后即刻的心肌灌注。

血小板的活化、聚集、黏附是血栓形成的关键因素，而PCI术会进一步刺激血小板的活化功能，所以在PCI术过程中抑制血小板的活化非常重要。本研究结果显示，观察组术后24h的CD63、CD62P、MPA阳性表达率均明显低于对照组。说明辛伐他汀能够有效抑制PCI手术过程中血小板的聚集，预防术中微小血管血栓的发生，从而改善心肌灌注，减少再梗死发生。

缺血的组织在恢复血流灌注后，再灌注区的心肌细胞以及局部血管网会出现显著的病理生理变化，这些变化共同作用可进一步导致缺血组织的损伤。动物研究发现，辛伐他汀可以通过调节肌浆网钙调蛋白的基因表达,逆转缺血再灌注损伤引起的肌浆网和线粒体Ca2+-ATPase活性的降低而保护缺血再灌注损伤的心脏[16]。本研究通过观察CK、CK-MB、cTnT的变化，进一步探讨了辛伐他汀对心肌损伤的影响。CK-MB在心肌发生损伤后可以立刻释放入血，其水平高低与心肌损伤的严重程度呈正相关。cTnT主要存在于骨骼和心肌组织中，可高敏感性、高特异性地反映心肌损伤情况。本研究结果显示，观察组术后24h的CK、CK-MB、cTnT水平均明显低于对照组，证实在PCI术前应用辛伐他汀可以减轻缺血心肌再灌注时的心肌细胞损伤。

综上所述，急性心肌梗死在行PCI术前口服辛伐他汀可以改善患者心肌灌注水平，抑制血小板活化，预防术中微小血管血栓的发生，可有效减轻心肌缺血再灌注损伤，证实辛伐他汀预处理短时效果确切。但本研究样本量较小，且辛伐他汀应用剂量对这些指标是否有影响尚不明确，这些有待研究验证。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。