肝移植围术期液体管理

2021-12-04李昭贤陈雅洁曹经琳窦剑河北医科大学第三医院肝胆外科河北石家庄050091

实用器官移植电子杂志 2021年2期

李昭贤，陈雅洁，曹经琳，窦剑（河北医科大学第三医院肝胆外科，河北石家庄050091）

肝移植术是目前终末期肝病最确切、最根本的治疗手段，目前术后1 年生存率近90%，3 年生存率近80%，最长存活时间已近40 年［1］。由于肝移植手术时间长，对人体各个器官打击大，如何改善预后，提高患者生存率，是移植界一直关注的问题。在许多外科人群中，特定的围术期液体管理策略可以影响术后结果，这些策略也逐渐被应用到肝移植术中，合理、有效、科学的液体管理策略有利于术后患者的恢复，减少容量相关并发症的发生率。

1 肝移植患者术前容量状态及液体治疗原则

肝移植患者术前容量状态与患者原发病、液体治疗有关。

对于终末期肝病患者，自身肝功能差，营养状况欠佳，白蛋白合成减少，人体胶体渗透压降低，机体水钠潴留重，尤其伴有胸腹水的患者，细胞外液第三间隙液量增加，细胞内液量减少，而体内液体总量实际不足，这对矛盾给液体管理带来挑战。对这类终末期肝病患者，治疗不当会影响患者的容量状态。针对这类患者，大多选择大量抽取胸腹水、长期补充白蛋白等胶体，辅以大量利尿治疗，而忽略补充晶体及纠正电解质紊乱，容易导致有效循环容量不足和肾前性灌注不足，引起的肾前性肾功能不全，或因动脉血压下降、心血管反射的异常、血管活性药物反应性低而大量补液，导致体内容量过多及组织水肿。因此，应谨慎进行液体治疗。为减轻细胞外液体潴留，应建议每天记出入量，限制液体输入的同时适当利尿，定期复查电解质，对于凝血功能较差的患者，可适当补充凝血物质，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。

2 肝移植患者术中容量状态及液体治疗原则

肝移植手术发展至今，从最初的背驮式原位肝移植术、经典原位肝移植手术到活体肝移植，不同术式的肝移植手术对容量状态的影响有所不同。背驮式肝移植术中保留受者的下腔静脉，血流动力学较为稳定，输液量相对较少；而对于经典原位肝移植手术，需要经历肝动脉、门静脉和下腔静脉阻断和开放的过程，对血流动力学影响较大。

2.1 无肝前期：无肝前期即受体病肝切除期，指麻醉诱导到门静脉阻断这段时期。由于患者凝血功能差及手术损伤，无肝前期多是出血量最多的时期，分离肝门结构，侧支循环血管、曲张血管破裂可引起出血，门静脉高压或既往手术史的患者，出血更多，手术操作可能压迫或牵拉下腔静脉造成循环不稳定，无肝前期失血，是循环不稳定的最主要原因。

对于无肝前期，要了解患者术前容量状态，对于术前严重贫血或心功能差的患者，术中则应输入浓缩红细胞，在快速提高血红蛋白的同时并不增加右心前负荷，维持正常的尿量，防止在无肝前期加重肾功能损伤。对于合并大量腹水的患者，开腹后大量放腹水可导致明显的血流动力学紊乱，此时可输注白蛋白、加快输液及使用血管活性药物来保持血流动力学稳定。在心功能允许的情况下，应适当扩充血容量。在无肝前期使用控制性低中心静脉压技术（low central venous pressure，LCVP）〔低于5 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）〕同时维持适当的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）不仅可以明显地减少出血及术中补液，而且有利于保护肾功能［2］。另外可使用FloTrac/Vigileo 技术监测每博变异度（stroke volume variation，SVV），SVV 能够动态预判患者对液体容量的反应性，进一步判断患者的容量负荷控制，控制SVV ＜12%，保证液体容量负荷轻度过剩，从而平稳进入无肝期［3］。

2.2 无肝期：无肝期指门静脉阻断至开放、新肝恢复再灌注这段时期。无肝期首先是门静脉和下腔静脉的突然阻断，回心血量减少、氧供下降，最终导致心排量（cardiac output，CO）和MAP 明显降低，而HR、体循环阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）、肺循环阻力指数（pulmonary vascular resistance index，PVRI）明显增高，其变化幅度与患者容量负荷状态、心血管的代偿反应情况及侧枝静脉循环的建立及流量有关，有些慢性肝病患者，门静脉侧枝循环丰富，可有效维持回心血量，通过机体代偿机制，下降的MAP 通常在阻断下腔静脉后10 min 内部分恢复，虽然此时心排血量较阻断前低50%以上。当阻断后虽然血压降低，回心血量不足，但大量的液体潴留在门静脉和下腔静脉系统，如果快速大量扩容，将出现机体总容量超负荷而有效循环血量降低的现象。因此无肝期应控制输血、输液总量。研究发现限制输液者较少发生门静脉充血和腹腔积液，移植肝的存活率提高，恢复更好［4］。术中使用注射用水来替代含钠的晶体液，使钠离子的补充速度不超过0.2 mmol / （L·h），减少生理盐水的使用量，也可减轻代谢性酸中毒的严重程度，进而减少无肝期对碳酸氢钠的需求［5］。下腔静脉回流受阻，胃肠道、下肢、肾脏淤血，影响肾脏功能和肠道功能，此时适当给予胶体输注，防止组织间隙的进一步扩大，对于术后肠道功能和其他脏器功能的恢复有促进作用［6］。此期血液动力学的波动大，柠檬酸和乳酸水平升高，代谢性酸中毒严重，且柠檬酸根离子会吸收任何离子化的钙，导致体内钙离子降低，无肝期末保持血钙＞1.0 mmol/L、血钾＜4.0 mmol/L。在肝下下腔静脉吻合完毕前，经门静脉灌注4℃白蛋白乳林液，以清除移植物内的空气和含有高钾和酸性代谢产物的灌注液，避免再灌注期间的空气栓塞或因高钾血症引起的心搏骤停，在肝脏再灌注前给予激素，保护移植物免受缺血/再灌注损伤，同时开始免疫抑制。

对于无肝期使用静脉-静脉转流术（venous to venous bypass，VVB），虽具有维持血流动力学稳定、维持体温、降低门静脉压力及可进行血液透析等优点，但可被合适的液体输注及药物治疗所代替，考虑到肺栓塞、气体栓塞及淋巴漏等严重并发症，因此目前只有在心脏功能差、严重肺动脉高压和并发肾脏疾病的患者才推荐使用［7］。

2.3 新肝期：新肝期即再灌注期，指门静脉、下腔静脉开放、移植肝恢复再灌注到手术结束。血流开放后短时间内，移植肝和肠道静脉中大量缺血产物、高钾、酸性物质、低温保护液及某些血管活性物质迅速进入循环，血流动力学变化极其明显，主要表现为：外周血管扩张、体循环阻力下降和中心血管充盈压增高以及一定的心肌抑制，导致明显的低血压、心动过缓，甚至心搏骤停，称为再灌注综合征（post reperfusion syndrome，PRS）。移植肝再灌注后若发生严重的低血压，除有活动性出血外，不应快速输血输液，应进行综合处理，若肺动脉压明显增高，可给予血管扩张剂治疗，开放时监测酸碱平衡和电解质水平，积极纠正代谢性酸中毒、低钙低镁血症及高钾血症，应用血管收缩药维持循环稳定。在此阶段，必须保持合适的CVP，如果过高，容量超负荷时，影响肝脏血液回流，肝脏淤血，会导致肝细胞缺氧，应减少液体的输入，必要时可使用硝酸甘油泵入，以降低CVP。另外，在新肝期可动态监测SVV，若SVV 持续＞13%，提示循环容量不足，应积极补充液体容量；如果在无肝期输液过多，SVV 持续＜12%，将出现液体容量超负荷，需使用利尿剂减轻液体负荷［3］。需要指出的是，针对移植受者术前不同的终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分，SVV 监测液体治疗的诊断阈值不同［8］。新肝期总体液体管理策略是在保证血流动力学稳定的前提下尽可能限制输液，并辅以容量监测指标，并且可以采用合适的利尿方式，以纠正容量负荷一直持续到术后。

3 肝移植患者术后容量状态及液体治疗原则

肝移植受者早期为避免排斥反应，大剂量的使用激素，会加重水钠的潴留；肝移植患者经受肝移植大创伤手术后，会出现全身毛细血管渗漏综合征（systematic capillary leak syndrome，SCLS），毛细血管内皮细胞受到损伤，导致毛细血管内皮细胞间隙扩大，毛细血管透性增加，血管中血浆的部分液体漏入组织间液中，使组织间液量增多，使得全身各种脏器存在一定程度或潜在的水肿。

为了减轻患者机体各个器官水肿，改善各组织器官的功能，需要实现一定程度上的液体负平衡。Lin 等［9］发现术后前3 d 内至少2 d 液体平衡≤-300 ml，是肝移植术后肺部并发症的保护性因素。另外有研究表明，移植后前3 d 保持液体平衡≥-14 ml/kg 的患者，其拔管时间、首次排气时间和重症监护病房（intesive care unit，ICU）和住院时间均明显延长，此外，这些患者的动脉血气分析结果较差［10］。对于肝移植术后，可以使用脉波指示连续心排监测仪（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）动态监测血流动力学指标，如：每博量（stroke volume，SV）、胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、舒张末期容积指数（end-diastolic volume index，EDVI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）等指标，其中ITBVI 和EDVI 是反映容量状态的最佳指标，EVLWI 与PaO2/FiO2比值呈负相关［11］，通过容量监测指标实现液体管理个体化，维持液体负平衡，并保证患者生命体征平稳。

在许多外科人群中，围术期液体平衡的高低以及不同的液体管理策略与术后并发症有关。最近文献报道术中限制性液体治疗能够改善患者的预后，术中出血、机械通气持续时间、ICU 住院时间和肺部发症似乎通过限制性液体管理策略得到改善［12］。然而目前尚无限制性液体治疗的准确定义，且无研究说明液体限制的最佳状态及安全下限。一项回顾性研究，把92 094 例非心脏外科手术患者按术中液体入量平均分为五等份，结果表明无论是限制性还是自由性液体治疗都会增加患者30 d 内的病死率，只有适度的限制性液体治疗拥有相对最高的存活率及最少的术后容量相关性并发症［13］，目前，尚未发现在肝移植手术中有类似回顾性研究。另外一种对血流动力学参数进行监测和操纵，以应对氧需量的增加和预防器官衰竭的技术已逐渐应用到外科液体管理策略当中，称为目标导向液体疗法（goal directed fluid therapy，GDFT）。王文静等［14］将GDFT应用到经典原位肝移植术，结果显示GDFT 在肝移植术后液体管理中是安全有效的，可加速患者术后康复，减少术后容量相关并发症。另外有研究者将FloTrac/Vigileo 监测系统、PiCCO、经食道超声心动图等技术应用到GDFT 当中［15-18］，同时SVV、CO、ITBVI、脉压变化和脉压变化等容量监测指标逐渐代替血压、心率、CVP、肺毛细血管楔压这些压力监测指标，这些容量监测指标被认为是液体治疗反应的良好指标。一项大手术围术期液体管理策略的Mate 分析显示，比较GDFT 或限制性液体治疗与自由液体疗法对术后的影响，结果提示围术期间更倾向于GDFT，但GDFT 是否优于限制性液体治疗仍不确定，尽管并发症减少，但这些液体管理策略导致的住院病死率并没有不同［19］。国内外尚无对于GDFT 与限制性液体治疗的比较。目前快速康复治疗应用日益广泛，优化液体管理策略也被纳入其中，国内有研究表明，肝移植术中液体管理可采用限制性液体策略及GDFT 避免液体过负荷，术后采用目标导向性液体管理策略优化液体管理［20］。