中医“健脾利湿化瘀法”在前列腺癌治疗中的运用*

2021-12-04张瑶李小江贾英杰

天津中医药 2021年3期

张瑶，李小江，贾英杰

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中较为常见的肿瘤之一，主要发生部位为后侧包膜下腺体即外腺部分[1]。最新全球癌症统计报告显示，前列腺癌发病率在全球男性恶性肿瘤中居第2位[2]。亚洲发病率相对较低，但随着经济社会的发展，筛查技术的普及、饮食结构的改变、人口老龄化的到来等系列因素，中国前列腺癌的发病率呈大幅度上升趋势[3-4]，严重威胁着中国老年男性身体健康，截止2018年，中国前列腺癌发病率在男性泌尿生殖系统中超过膀胱癌，位列首位[5]。

中医古籍并无前列腺癌病名的明确记载，根据其血尿、尿不尽、尿等待、尿中断等临床表现可以将其纳入“癃闭”“血淋”“淋证”“血尿”等范畴[6]。“癃闭”一名，首见于《素问·气厥论》，“胞热移于膀胱，则癃闭溺血”。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》描述了前列腺肿瘤相关症状：“血淋者，小腹硬，茎中痛欲死。”传统中医学理论认为，前列腺癌病变在下焦，病位在精室和肾，涉及肝、脾、膀胱、三焦，病机关键在于正气亏虚，阴阳失调，外感毒邪乘虚侵入下焦，致使肾与膀胱气化失司，脏腑功能紊乱，气血津液运化失常，湿热、瘀血、癌毒内生，最终诱发前列腺癌形成[7]。

贾英杰教授为天津市名中医，博士生导师，天津中医药大学第一附属医院肿瘤科科主任，从事医疗、科研及教学工作近40载，擅治肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤。在归纳总结古代医学文献的基础上，结合大量临床实践和基础研究，逐渐形成了自己的专病特色，提出“健脾”“利湿”“化瘀”为治疗前列腺癌的重要法则。

1 分析病机特点

正如《医宗必读》所言：“积之所成，正气不足，而后邪气踞之。”贾英杰教授认为“虚、毒、瘀、湿”是前列腺癌核心病机，其中“虚”是内因，“毒”是诱因，“瘀”和“湿”是病理产物，后又可成为致病因素[8]。贾英杰教授认为，前列腺肿瘤发病率逐年升高与饮食结构的改变息息相关，平素嗜食肥甘厚味、生冷辛辣腥膻之品，或喜烟酒，日久伤及脾胃，脾失运化，中焦湿热不解，致使湿热之邪内蕴，湿阻气血，热蕴成毒，下注膀胱，导致膀胱气化不利，小便不通或小便滴沥难解；暴怒急躁或长期抑郁，情志不舒，肝郁气滞，疏泄不及，由气及血，气滞经脉使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻，导致膀胱气化失司，尿路受阻，结于会阴而成病；外感湿热，停留于精室，结涩而令小便不通；年老体衰，肾精虚衰，导致天癸枯竭，命门火衰，膀胱气化失司，开阖不利，发为癌病；纵欲无度，房事不节，耗精伤气而致肾虚，亦或情欲过度，意淫不止，导致虚火妄动而损伤真阴，肾脏阴阳俱损，加之素体不足，久病体弱，脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败精聚积下焦，结而致病。

癌瘤形成后，耗伤精血，损伤元气，使机体气血更虚，瘀、毒、湿聚积，前列腺癌患者在经过手术及放化疗、内分泌治疗后，往往大伤气阴，阴虚毒热，湿浊困脾，久病耗伤脾气，而脾为后天之本，脾虚则运化失司，难以充养先天之肾精，导致“虚、毒、瘀、湿”相互影响、相互交织、互为因果，贯穿始终，形成恶性循环[9]。

2 从脾论治

前列腺癌的发病与脾肾亏虚关系密切，基于肾为先天之本，阴阳之根，脾为后天之本，气血生化之源，古代医家往往应用“补肾不如补脾”的理论来治疗虚损类病症，贾英杰教授认为这在前列腺癌的治疗中同样适用。《病机沙篆》记载：“人有先后二天，补肾补脾，法当并行。然以甘寒补肾恐妨脾气、以辛温快脾恐妨肾水，须衡其缓急而为之施治。脾具坤顺之德而有乾健之运……且脾不下陷则精气固而二便调，俾少阴奉之，得以全闭蛰封藏之本，故脾安则肾愈安矣。”《慎斋遗书》有论述：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一虚，四脏皆无生气，故疾病日久矣……补肾不如补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。”《脾胃论》记载：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”脾胃位于人体中焦，升清降浊，通达上下，为全身气机升降的枢纽，脾运宜健，胃纳宜和，脾胃之气，有升有降，才能有序调节全身气机的升降出入。脾气升发，则肝气随之升发，肾水得以升腾。胃气下降，则肺气得以肃降，心火因而能够下交。因此，善治脾胃者，可以通过调理脾胃来治五脏。

脾之强健，有赖肾中精气的温煦蒸腾；肾之藏精，依靠脾所运化的水谷精微之充养。脾与肾在生理上相互资助、相互促进；在病理上相互影响、互为因果[10]。如肾气不足，温煦蒸腾作用虚弱，火不生土，脾的运化功能便减退，不能正常地化生气血；反之，若脾气虚弱，难以化生水谷精微，气血生化无权，则肾不能正常地“受五脏六腑之精而藏之”，以致肾中精气匮乏。《医述》曰：“肾气虚者，脾气必弱；脾气弱者，肾气必虚。”《医宗必读》曰：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治。”中焦气机调畅是保持正常生理功能的关键，人体摄纳精气、排除浊气等有害物质均依赖于中焦气机的调节。一方面，脾胃虚弱，失于运化，则气血精微生化乏源，导致人体虚弱，无力抵抗；另一方面，气机升降出入失调，有害物质不能排出，久而久之则酿生毒邪。毒邪深陷，日久入络，浊毒、瘀血裹结而酿生癌毒，形成癌瘤。《中藏经》指出：“夫痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣。”可见肿瘤发病与毒邪蓄积有关，而脾胃虚弱，中焦气机升降出入失调是癌毒产生的根源。

基于以上论述，贾英杰教授提出治疗前列腺癌的重要治则，即“健脾利湿化瘀”[11]，健脾以补虚，利湿以化浊，这也正是贾英杰教授“黜浊培本”理论治疗恶性肿瘤的体现[12]。“健脾利湿化瘀”方由黄芪、刺五加、补骨脂、姜黄、王不留行、炙甘草等药物组合，黄芪健脾以补先天、实脾利湿为君药，刺五加、补骨脂温肾健脾、以助利水为臣药，姜黄、王不留行化瘀消癥散积，共为佐药，炙甘草补脾和胃，调和诸药为使药，该方目前已获得专利，用于治疗前列腺类疾病。

3 疾病不同阶段的治疗特点

3.1 观察等待期等待观察和主动监测均是在患者确诊前列腺癌以后不采取任何西医治疗手段，而采取观察、监测的方式，直到疾病进展。这是前列腺癌治疗过程中所特有的阶段，其可以防止前列腺癌患者的过度治疗，及其治疗过程中所产生的一系列可能降低患者生活质量的并发症。贾英杰教授认为，观察等待、主动监测期前列腺癌，属于中医“治未病”中“既病防变”范畴，对于这个阶段的前列腺癌而言，既病防变的关键就是防止疾病进展，肿瘤扩散、转移。前列腺癌患者为癌病所累日久，正气亏损，应健脾以补中，化瘀以解毒，通过调节激发人体正气，发挥出中医药抗肿瘤、稳定病情、延长疾病进展时间的“治未病”作用。

3.2 围手术期阶段术前前列腺癌患者易出现焦虑、寐差等症状，考虑为思虑过度、肝气郁结所致，分别治以健脾养心、疏肝理气，使患者处于更好的状态以接受手术；同时，中医药通过扶正健脾、调养气血，改善患者营养状况，有利于手术顺利进行。术后患者多虚多瘀，可加入补气养血之品，常用黄芪、太子参、当归等，并酌加川芎、鸡血藤以化瘀理气止痛；或根据患者情况辨证论治给予益气固表、养阴生津、消积导滞，以促进机体康复。尿失禁及尿道狭窄是前列腺癌根治术后最常见的并发症，尿失禁多因脾肾亏虚、下焦虚寒致膀胱不能收摄尿液；或因为尿路损伤、湿热瘀血阻滞致尿路失约。脾气亏虚者治以健脾益气，常用药物有黄芪、白术等；下焦湿热者治以清热利湿，常用药物有黄柏、秦皮、茵陈蒿等；瘀血阻滞者治以化瘀通络，常用药物有三棱、莪术、三七等。针灸治疗对尿失禁疗效亦佳，常用穴位有大敦、关元、委中、太冲、神门、水道等，同时配合温灸等外治法可以加速改善、恢复患者的排尿功能。

3.3 放射阶段前列腺放射治疗已经成为前列腺癌重要的根治性治疗手段。中医认为放射线多为“热毒”之邪，侵犯下焦，耗气伤津，热邪灼伤经络，血不归经，瘀血内阻，前列腺癌放疗阶段出现的放射性皮肤炎、膀胱炎、直肠炎等不良反应，其主要病机为瘀毒内结、气阴两伤，此时化瘀兼以养阴为此阶段重点。化瘀解毒以祛放疗之热毒，养阴生津以滋耗损之津液。常用中药可选牡丹皮、赤芍、紫草、生地黄、沙参、玄参、麦冬、天冬、知母、石斛、芦根、白茅根、白芍、天花粉、玉竹等，其意为“以补阴之品为退热之用”。

3.4 内分泌治疗阶段前列腺癌经过内分泌药物治疗达到去势水平后，由于体内雄激素水平的骤减，临床常表现为烘热汗出、皮肤潮红、乏力、乳房发育、心烦、骨质疏松、记忆力减退、精力不集中、抑郁、焦虑、烦躁、性功能异常等[13]。根据临床症状，可归属于中医“虚劳”“心悸”“阳痿”“不寐”“汗证”“郁证”等范畴，贾英杰教授认为主要病机为脏腑功能紊乱，气血阴阳失调。治疗上以整体审查、辨证论治为指导原则，在“健脾”“利湿”“化瘀”治则下，利用中医药的寒、热、温、凉来调和机体气血阴阳，使人体阴阳达到相对协调状态，使机体内环境最终达到相对稳定的状态，治疗的最终目的是阴阳调和，也就是使内环境稳态的适应协调。

3.5 围化疗阶段贾英杰教授认为，化疗初期，邪毒直中脾胃，导致脾气亏虚，毒邪炽盛，出现脾虚毒盛的证候，表现为恶心、呕吐、口腔糜烂等化疗后的即刻反应，治当解毒祛邪，调补脾胃。化疗中期，脾失健运，水湿不化，出现脾虚湿盛的表现，症见乏力、纳呆、脘腹胀闷、苔腻、大便溏等，治当健脾化湿。化疗后，随病程进展可出现“热化”和“寒化”的表现：1）热化：化疗邪毒，直中脾胃，入里化热，与癌热、大肠的燥热相合，发为阳明热证（即阳明经证）。若热与肠中糟粕互结而表现为“结聚”状态，则发为阳明实证（即阳明腑证）。两者常可兼夹出现，治疗时常选大黄、厚朴、枳壳，并酌加清热解毒消癌之品，如金银花、连翘、蛇六谷、铁包金、半边莲、半枝莲清下兼用，意在及早清扫热邪。2）寒化：化疗邪毒，直中脾胃，寒化伤脾胃之阳气，中焦阳气虚弱，水湿不得运化则大便稀溏，出现太阴虚寒证，甚者可邪入少阴。太阴以湿为本，去湿不利小便非其治也，若阳虚不甚，可用胃苓汤以渗湿、燥湿并举，湿邪得去则中土阳气可复；若阳气虚羸，则非四逆辈不足以复中阳。

4 临证机要

4.1 善诊舌象，抓取本质贾英杰教授认为，舌为心之苗，又为脾之外候，脏腑之精气上荣于舌，病变则见于舌，舌质反映了癌毒由气入血、由浅入深的变化过程及血瘀的情况，在结合患者叙述的同时加以分析，抓住病机关键所在[14]。

4.2 慎用补肾类中药部分补肾中药含有类似于雄激素样物质作用，加之前列腺癌内分泌治疗要求睾酮达到去势水平，因此在临床很多补肾中药的现代药理研究不甚明确的情况下如若冒然使用，可能会提升睾酮水平，而加重病情，如鹿茸、淫羊藿等，因此在使用过程中应慎之又慎。

4.3 巧用理气化积之法贾英杰教授强调，在对晚期前列腺癌遣方用药之时应巧用理气法，可事半功倍，理气之品条畅三焦，使表里交通、上下通达，晚期前列腺癌治疗中常用到的理气之法包括下气通腹、疏肝理气、降逆和胃法等[15]。

5 典型病案

患者男性，70岁，初诊时间2018年3月25日。主诉：发现前列腺占位7个月余，伴乏力、汗出加重1个月。2017年9月无明显诱因出现“渐进性排尿困难”，遂就诊于天津市某医院，查泌尿系彩超示：前列腺肥大伴回声不均匀，查总前列腺特异性抗原（T-PSA）：93.313 ng/mL，游离前列腺特异性抗原（F-PSA）：12.769 ng/mL，住院期间完善辅助检查后考虑前列腺癌，并于2017年9月行经尿道前列腺电切术+膀胱肿物切除术，术后病理示：前列腺腺癌（GleasonV级），术后行内分泌治疗，药用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂联合比卡鲁胺片。2018年3月21日于天津医科大学总医院查泌尿系彩超示：1）左肾积水。2）左侧输尿管上端扩张。3）前列腺增生。4）膀胱梗阻性改变。就诊时患者神清，精神可，排尿困难，尿频，自汗，时感心慌不适，活动后时有右髂骨疼痛，疼痛评分标准（VAS）1分，纳呆，寐欠安，大便不成形，2～3次/d，舌暗红苔黄厚微腻，脉沉弦。

中医诊断为积病；辨证为湿热蕴结，瘀血内阻。治以健脾利湿，祛瘀散结。处方：黄芪30 g，炒王不留行 30 g，柴胡 6 g，川芎 15 g，郁金 10 g，片姜黄15 g，佩兰 15 g，猫爪草 15 g，白花蛇舌草 30 g，石韦 30 g，黄柏 15 g，淡竹叶 15 g，全蝎 6 g，盐车前子15 g。共7剂，水煎服，每日1剂，每次150 mL。

2诊：2018年5月17日，患者诉服药2周后，疼痛减缓，小便量较前增多，大便成形，夜尿频的症状得到改善，但依然存在心慌汗出、面部烘热，舌暗红苔黄厚微腻，脉沉弦。处方：黄芪60 g，炒王不留行 30 g，茯苓 15 g，薏苡仁 15 g，白术 10 g，淡竹叶15 g，郁金 10 g，片姜黄 15 g，猫爪草 15 g，石韦30 g，白花蛇舌草 30 g，夏枯草 15g，川芎 15 g，黄柏 15 g，麸炒枳壳 10 g，大黄 10 g，萹蓄 15 g，知母15 g，百合15 g。共14剂，水煎服，每日1剂，每次150 mL。

3诊：2018年7月15日，患者神清，精神可，未诉明显疼痛，腰膝酸软，仍有午后潮热、汗出，纳尚可，夜寐尚安，夜尿频减轻，大便成形每日1～2次，舌暗红苔白，脉弦。复查F-PSA：1.23 ng/mL，F-PSA 0.66 ng/mL。复查腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾前列腺未见明显异常。处方：黄芪60 g，茯苓15 g，炒王不留行 30 g，川芎 15 g，郁金 10 g，片姜黄 15 g，鸡血藤 15 g，红景天 10 g，薏苡仁30 g，夏枯草 15 g，山慈菇10 g，浮小麦30 g，麦冬15 g，补骨脂 15 g。14剂，水煎服，每日1剂，每次150 mL。

4诊：2018年9月17日，未诉明显不适，病情尚稳定，时感燥热，继续予以前方思路治疗，以健脾利湿化瘀为主。方用黄芪60 g，郁金10 g，片姜黄15 g，鸡血藤 15 g，猫爪草 15 g，炒王不留行 30 g，白花蛇舌草 30 g，石韦 30 g，黄柏 20 g，淡竹叶 15 g，佩兰 15 g，山慈菇 10 g，盐补骨脂 15 g，知母 15 g，苦参15 g，牡丹皮15 g，半枝莲15 g，蛇六谷 15 g。共14剂，水煎服，每日1剂，每次150 mL。考虑患者内分泌治疗后副反应，在对症治疗的同时，予以清热凉血以止燥热，且配以滋肾阴之品，药用牡丹皮、知母。

5诊：2018年5月27日，患者病情稳定，近来入睡困难，余未诉其他不适。处方：在原来基础上加酸枣仁20 g，远志15 g，合欢皮20 g以解郁安神。

6诊：2018年11月11日。患者复查前列腺核磁及彩超，病情稳定，继续予以原方治疗，健脾益肾，软坚散结，截至目前，患者始终坚持中药汤剂配合内分泌治疗，患者生存质量较为理想，精神状态良好。

按语：患者初诊时，前列腺癌术后7月仍出现排尿困难、尿频伴疼痛，属气虚血瘀，加之舌脉表现，判断为脾虚湿热蕴结，兼有瘀滞。方中黄芪30 g益气健脾，炒王不留行30 g，淡竹叶15 g，盐车前子15 g，石韦30 g，黄柏15 g以利湿清热，川芎15 g，郁金10 g，片姜黄15 g，全蝎6 g以行气化瘀，散结止痛，猫爪草15 g，白花蛇舌草30 g以清热解毒。全方攻补兼施，配伍得当，体现前列腺癌术后内分泌治疗法则，即健脾、利湿、化瘀。通过阶段治疗，化瘀散结止痛效果较为明显，2诊时疼痛和尿频的症状较前明显缓解，故去掉了全蝎，前列腺乃多血之脏，易瘀易滞，治疗不忘活血化瘀，推陈致新，同时继续加大健脾利湿，益气化瘀的力度，黄芪由30 g改为60 g，配以茯苓 15 g，薏苡仁 15 g，白术 10 g，健脾利湿化瘀的基本思路不变。患者出现心悸不适、烘热汗出，考虑为内分泌治疗后雄激素下降所导致，川芎、郁金、姜黄、淡竹叶15 g，行气化瘀，清心利尿。另外，二便为五脏六腑之信使，关注二便情况，通大便、利小便，取“围兵必缺”之意，给邪以出路，应用大黄、枳壳、黄柏、石韦、萹蓄使体内壅滞之湿浊、邪热、瘀毒由前后两阴分消走泻，邪去积自消。后患者当前病趋稳定，以对症治疗为主，针对汗出、潮热等症状，加入浮小麦、麦冬，经过阶段性治疗，患者邪实祛除，在健脾益气基础上，酌加软坚散结之品以缓消癥块。