刘建秋教授治疗咳嗽变异性哮喘燥痰久咳证的经验*

王雪慧，刘航，金岩

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院呼吸科，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

刘建秋教授是全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，黑龙江省名中医，黑龙江省第一批省级名中医师承工作指导老师。刘教授从业四十余年，对于中医辨证论治肺系疾病有丰富的临床经验。笔者有幸跟随刘教授临证学习收获颇多，现总结刘教授自拟扶正祛痰止咳汤治疗咳嗽变异性哮喘（CVA）的经验。

1 疾病病因论述

CVA是哮喘的一种特殊类型，以慢性咳嗽为主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性的疾病。患者多夜间或清晨发生刺激性咳嗽，也可因接触冷空气、过敏原、刺激性气味等诱因引发[1]。

关于CVA的中医辨证目前尚无定论，各家学说各有不同。张之文认为该病归为“咳嗽”，与中医“顿咳”相似，乃肺气痹阻使然，提出治疗以通肺气郁滞为主[2]。曲妮妮认为应当从“内伤咳嗽”辨证，从治风、治痰、治瘀、治气、补益等角度治疗[3]。老昌辉认为该病为内外因合致，辨证当首分急缓，急则辨寒热，分证论治，先治其标；缓则辨脏腑，重视调补肺、脾、肾3脏[4]。余小萍认为该病病机关键为“风邪蛰伏络脉”及“痰瘀阻于肺络”，临床灵活运用虫类药的善行峻逐之特性，以搜风刮络，祛风散瘀治疗该病[5]。刘教授认为CVA的中医病因仍不离“宿痰”。但是病情发展的不同阶段有不同特点应当区别对待。

CVA病初风盛袭肺，其证类中医“风咳”。《景岳全书》曰：“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”风邪袭人首先犯肺，引动肺中伏痰，使肺气宣降失司发为咳嗽。风性善行而数变，循经犯鼻及咽喉，则兼见咽干咽痒、喷嚏等症。《诸病源候论·咳嗽候》曰：“十种咳……一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”指出“风咳”为病则呛咳阵作，气急不可言语。而随着病情加重伏痰化热，灼津生燥，证类中医“痰热咳嗽”及“燥痰咳嗽”。肺失宣肃则水道不通，水液停聚则成痰，久则郁而化热，热邪伤津变生燥痰。《医宗金鉴》曰：“燥痰者，痰因火动也，火盛则痰多燥黏。”《医学心悟》曰：“燥痰涩而难出……肺燥则润之。”指出燥痰多与热相关，艰涩难出，可表现为咳嗽少痰，甚则伏于肺中不出，出现咳嗽，无痰。病久伤肾，肺肾两虚则属“久咳”范畴。

刘教授指出该病燥痰久咳证，为肺中痰邪未除，内热久郁变生燥痰，而肺肾之正气已伤，乃虚实夹杂之证，是CVA难治证型之一。临床可见反复咳嗽，咳声低沉，痰少难出，甚或无痰，形寒肢冷，舌红，苔淡黄或腻，脉滑或涩，沉取无力。自拟扶正祛痰止咳汤治疗获效较好。

2 扶正祛痰止咳汤方药组成

淫羊藿 20 g，太子参 20 g，清半夏 15 g，陈皮15 g，蜜枇杷叶 15 g，苦杏仁 20 g，紫苏叶 15 g，蝉蜕15 g，白前 15 g，桔梗 15 g。

临证加减：1）喘憋、短气者酌加白屈菜、地龙、罂粟壳。2）口渴、咽干者加天花粉、北沙参。3）情绪烦躁，夜寐难安者加柴胡、郁金、炒酸枣仁。

3 方药分析

3.1 淫羊藿、太子参 淫羊藿，味甘，性平，有补肾阳，强筋骨，祛风湿之功效。《本草纲目》载：“能益精气，真阳不足者宜之。”太子参，味甘、微苦，性平，有补肺健脾，益气生津之功，《本草从新》载其能“大补元气”。刘教授认为“阳虚痰盛”乃是“宿痰”的重要病机，在治疗燥痰久咳时重在“补而不燥”，淫羊藿与太子参合为君药，以达扶正祛邪，润燥止咳之功。淫羊藿苷具有改善哮喘大鼠气道高反应及机体氧化应激的作用，可发挥镇咳，抗炎，平喘，改善气道高反应及增强免疫等作用[6]。太子参乙酸乙酯及粗多糖提取物等活性物质有抑制肺部炎症反应，起到镇咳、平喘的作用[7]。

3.2 清半夏、陈皮、苦杏仁、蜜枇杷叶 半夏配陈皮，源自二陈汤，《时方歌括》称其为“治痰饮之通剂”，刘教授认为取两药祛痰虽佳，其药性偏燥且有“重痰轻咳”之弊。故用苦杏仁降气止咳，蜜制枇杷叶清肺化痰止咳，配合清半夏、陈皮可增强化痰止咳之功效，且其质润可制约“二陈”之燥，4味药合用为臣药。半夏含有的生物碱可作用于咳嗽中枢，发挥良好的镇咳作用。陈皮挥发油具有刺激性祛痰和松弛平滑肌的作用。动物实验[8]表明二陈汤可通过影响气道黏液中水分与黏蛋白的比例，从而发挥其利痰清肺的功效。苦杏仁含有的苦杏仁苷可抑制呼吸中枢起到镇咳，平喘，祛痰的作用，其蛋白提取物KR-A和KR-B还有较好的抗炎作用。枇杷叶中的挥发油类、倍半萜类、有机酸类[9]等成分，在其止咳、祛痰等功效中发挥重要作用。

3.3 紫苏叶、蝉蜕 紫苏叶疏风解表，蝉蜕解表利咽，两药合用疏解外邪，兼清肺利咽而止咳为佐药。刘教授认为久咳体虚易受外邪，CAV发病多由外风引动伏痰，断不可忽视疏散风邪。紫苏叶提取物可通过调控免疫细胞的活性和功能，抑制炎症介质释放和活性，调控活性氧簇和一氧化氮水平等作用机制，对实验动物的急慢性炎症有良好的缓解作用[10]。现代药理研究发现蝉蜕除了具有镇咳、祛痰、平喘、解痉等作用，还能抑制机体变态反应，常用于呼吸道过敏疾病的治疗[11]。

3.4 白前、桔梗 白前降气化痰，《本草正义》曰：“专主肺家，为治咳嗽降气之要药。”桔梗开宣肺气，化痰利咽止咳，且为肺经“舟楫之药”。以两药为佐使药，引药入肺，专祛燥痰。诸药合用，攻补兼施，以达扶正祛痰止咳之功。刘教授认为两药为佐使药，贵在于“专”，专于肺经，专祛肺痰，且药性平和，乃肺系病痰证之良药。动物实验证实白前对浓氨水诱发的小鼠咳嗽有明显的镇咳和祛痰作用[12]。桔梗水提取物中有效成分桔梗皂苷有祛痰、镇咳、抗炎、松弛平滑肌等作用。

4 典型病案

患者女性，36岁，初诊日期：2019年4月12日。患者主因“反复发作性咳嗽1年，再发加重2周”。平素身体健康状况一般，否认其他病史。患者1年前因感受寒邪出现咳嗽，咳少量白痰，自行口服中成药（具体不详）后病情改善。此后咳嗽反复发作，症状时轻时重，常因接触冷空气、油烟等刺激性气味而诱发或加重，未予重视。2周前因天气转凉再次出现咳嗽，日轻夜重，咳嗽剧烈时伴有气短，未行治疗，今日来本科就诊。刻下见：咳嗽，无痰，偶见咳嗽剧烈时伴气短，晚间加重，睡眠差，四肢易冷，神疲易倦，舌淡，苔薄黄，脉弦滑，沉取无力。查体：双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。辅助检查：血常规：EO%：5.0%。胸部正侧位片：未见异常。肺功能：支气管激发试验阳性。拟方：淫羊藿20 g，太子参20 g，清半夏15 g，陈皮15 g，蜜枇杷叶15 g，苦杏仁20 g，紫苏叶 15 g，蝉蜕 15 g，白前 15 g，桔梗 15 g，白屈菜10 g，炒酸枣仁20 g。7剂，每日1剂，水煎至300 mL，150 mL早晚分温服。2诊：2019年4月18日，患者诉咳嗽缓解，少痰，未诉短气，睡眠改善。前方去炒酸枣仁和白屈菜，继服7剂。3诊：2019年4月25日，偶有轻咳，无痰，肢冷明显好转。方以：淫羊藿 15 g，太子参 15 g，黄芪 10 g，防风 10 g，白术10 g，柴胡 15 g，郁金 15 g。7剂，用法同前，服尽即止，嘱其夏季三伏之时来本科行三伏贴治疗，增强远期疗效。

按语：患者病初风寒外袭，触动伏痰，迁延反复变生燥痰，且未行规范治疗，最终导致正气受损。来诊之时病情较重，宿痰郁久生热化燥，致使肺气不降，热扰心神，出现咳嗽无痰，偶见剧烈咳嗽引起气短，夜卧不安。因咳嗽和失眠之症较重，严重影响正常生活质量，不可忽视对症治疗，故加白屈菜增强全方止咳之功，用酸枣仁养心安神。2诊，患者咳嗽，失眠改善则可专于扶正驱邪，予扶正祛痰汤。3诊时患者病情初愈，亟需扶正固表增强疗效，以原方君药配伍玉屏风散，加柴胡、郁金疏肝解郁，提振正气兼畅情志增强疗效。

5 小结

CVA是一种以咳嗽为主要表现的不典型的支气管哮喘，受遗传因素和环境因素共同作用，一方面导致气道炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用，另一方面引起气道神经调节失衡、气道平滑肌结构功能异常，这些导致了该病的发生。现代医学对于该病的治疗总体采取了类似支气管哮喘的治疗方法。但中医对于该病的治疗方法则显得多样，如辨证论治疗、专方治疗、中西医结合治疗、中医外治疗法等[13]。

刘教授认为CVA发病关键虽与中医哮病相同皆为“宿痰”，但其各个阶段辨证大有不同。其中以燥痰久咳，虚实夹杂之证最为难治，因此根据多年临床经验自拟扶正祛痰止咳汤治疗该证。该方在临床使用过程中还应当注意3点：其一，重视患者体质。CVA患者往往容易合并变应性鼻炎、过敏性咽喉炎以及对多种食物，药物过敏，治疗时根据寒热虚实的不同，应当配合疏风散邪、利咽、通鼻窍、清利头目等药物治疗，同时避免使用易引起患者产生不良反应的药物。其二，重视调畅情志。CVA作为慢性病的一种，常常迁延难愈，或愈后易发。中医认为“肺主悲”，肺病日久，患者常情志不畅，忧郁不安。现代研究认为[14-15]支气管哮喘及慢性阻塞性肺病患者常易合并焦虑症和情绪障碍。这不仅影响疾病的预后，也影响着患者的服药依从性。因此，处方时要灵活运用疏肝解郁、养心安神的药物，并且在沟通病情时注意安抚患者情绪。其三，重视预防调护。正气内存，邪不可干。CVA易反复发病，实则乃是正气不足。在病情初愈或未发病时，应当重视运用益气固表，补肺益肾等药物。非药物治疗可用治未病之三伏贴[16]，减少其发病次数。