中医诊断与治未病*

黄亮亮 ，陈淑娇 ，陈明燚 ，雷黄伟 ，李灿东 ，4

（1.福建中医药大学中医学院，福州 350122；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福州 350122；3.福建中医药大学附属第三人民医院，福州 350122；4.福建中医药大学李灿东岐黄学者工作室，福州 350122）

中医诊断学科是中医学的主干课程，是根据中医学理论，研究诊法、诊病、辨证的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。中医诊断的研究对象包括了诊断方法、疾病诊断、证的辨识等内容，涵盖了理论、方法、应用等多个层面，主要围绕着疾病的诊断展开。

《黄帝内经》中3次完整提及“治未病”，《素问·四气调神大论》中提到：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”《素问·刺热》中提到：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”以及《灵枢·逆顺》中提到：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛也；其次，刺其已衰者也……故曰：上工治未病，不治已病。”这3处对治未病的概述涵盖了诸多内容。当下，治未病所包含“未病先防、既病防变、瘥后防复”等方面的内容也与《黄帝内经》一脉相承。治未病的前提是对健康状态的认知，既包括了疾病状态，也包括了未病状态、欲病状态和病后状态。孕育于中医诊断的状态辨识是治未病的关键技术。随着疾病模式从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，治未病的运用越来越广泛。中医健康状态辨识作为治未病诊断的主要方法，扩展了从疾病到未病、欲病、已病、病后等全方位健康状态的认知与评估、预警与干预、评价与反馈等。

1 厘清中医诊断与治未病的关系

1.1 中医诊断是治未病的基础 中医诊断理论是治未病的理论基础。中医诊断提倡司外揣内、见微知著、以常衡变、因发知受，讲究整体审察、四诊合参、病证结合、动静统一四大原则，是强调从整体上对人体的疾病状态作出判断的基础学科，为疾病诊断提供了理论支撑，也为治未病的实践提供了理论基础[1]。中医诊断方法包括临床信息采集方法、疾病辨证诊断方法，其中临床信息采集方法包括了望闻问切，以及四诊的现代化研究成果；疾病辨证诊断方法包括了八纲辨证、脏腑辨证、病性辨证、卫气营血辨证等方法，而这些诊断方法也是治未病的基础。

1.2 治未病是中医诊断的延伸 中医诊断主要面向疾病，治未病的主要对象则是全生命周期的人群，包括了未病状态、欲病状态、已病状态及病后状态。治未病的服务对象涵盖了中医诊断的服务对象，治未病延展中医诊断的服务领域、进一步提高中医诊断的服务能力。其具体表现在：首先，治未病进一步扩大了中医诊断的服务人群，将全生命周期的人群都纳入了治未病服务体系，使得全人群都能获得优质的“中医诊断”服务质量；其次，治未病扩增了中医诊断的服务领域，从既往单纯对疾病的诊断扩容至对健康、疾病全方位的判断，提升了“中医诊断”的服务能力；最后，治未病反哺中医诊断的发展，随着治未病深入开展，逐步健全治未病理论、技术方法和服务模式，助力形成治未病中医诊断新体系。

2 状态辨识孕育于中医诊断，是治未病的关键技术

2.1 状态是诊断和健康认知的核心 状态是对机体特定阶段生命活动的整体态势、特征和变化规律的概括[2]。中医传统辨证诊断方法如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证等，究其根本都是对某一阶段“证”状态的采集与分析。中医健康状态涵盖了对个体生理病理特点、证、体质状态、经络状态等多因素的综合判断，是中医诊断的核心也是中医诊断思维的继承和发展。而治未病的目的在于调整机体整体功能，致力于达到“天人合一”“阴阳自和”“形与神俱”的健康状态。强调机体内外协调统一的健康状态，扩展了从专注疾病到未病态、欲病态、已病态等全方位的健康认知。状态被认为是认知健康的逻辑起点，对状态的认识是把握健康的关键[3]。

2.2 状态辨识是治未病诊断的方法 治未病既要对疾病状态作出判断，更要对健康状态及健康风险作出判断。因此在既有诊断方法上，更需要进一步发展适用于治未病的诊断方法，强化对健康状态全方位、全周期评估和对风险因素及时有效预警[4]。健康状态辨识是基于中医理论，通过分析对个体所表现出的外在表征信息，采集分析宏观、中观、微观表征参数，从而对个体整体状态进行部位、性质、程度轻重的判断[5]。状态辨识对个体不同阶段整体状态的能动观察及其所产生的动态性数值化特征，为统一治未病的诊断标准和疗效评价提供了更多参考。基于治未病理念，以健康状态辨识为核心，利用数据挖掘处理方法进行实时、整体、动态、个性化的中医健康管理，对全面监测、分析、评估、预测、预防和维护健康全过程有指导性作用。

3 治未病实践中存在的诊断误区

3.1 忽视诊断过程，治未病“同质化” 治未病理念的推广，带动了大众养生热潮，但中医诊断所强调的辨证论治理念在治未病科普宣传中仍未深入人心，盲目养生现象层出不穷。元代医家罗天益在《无病服药辨》中就曾提到“无病服药，如壁里安柱，此无稽之说，为害甚大”。所谓“中则养，过则病”，患者滥用各式保健品、名贵药材当作养生标配，却忽略对个体健康状态的准确把握，过度养生。部分医者在治未病的实践过程中，侧重于治疗患者症状，轻视辨证，简化或模糊诊断，未对患者个体健康状态进行综合辨识（包括病理、生理、心理、环境等），导致开具的治未病“处方”疗效不佳。如以清热解毒为主的流感预防方并不适用于寒湿外感人群，在未遵循辨证论治的前提下，贸然推广“千人一方”来防病养生，效果往往事与愿违。中医诊断在治未病过程中常常被忽视，没有“辨”而只有“药物”的治未病，造成治未病“同质化”，一定程度上是弃医从药、舍本逐末的表现。

“辨”是中医诊断的最基本过程[6]，亦是治未病“个性化”干预的前提。如《素问·异法方宜论》言：“东方傍海而居之人易患痈疡，西方之人其病生于内，北方之人脏寒生满病，南方之人易病挛痹，中央之人易病痿厥寒热”。再如同样脾虚，小儿为稚阴稚阳，脾胃功能薄弱，脾虚常兼饮食积滞；女子多兼肝郁，老人多兼肾虚，肥人多兼痰湿等。若在诊断时未辨别不同健康水平、不同环境、不同对象的差异，便无法形成个性化的干预方案，造成治未病“千篇一律”[7]。因此，治未病诊断过程中应谨守中医思维，强调辨识结果的个性化、干预方案的个性化、效果评价的个性化[8]，防止形成模式化的治未病“套路”。

3.2 诊断“以偏概全”，治未病“以西统中” 中医诊断包括病名诊断与证候诊断，“病”是机体邪正交争各阶段表现出的若干证候，是具有一定发展规律的动态演变过程。西医则是以检查结果为依据对疾病的类属、病理类型或病理阶段进行诊断[9]。与西医学中的疾病概念不同。但在治未病诊断中，常以西医理化指标为诊断标准，中医诊断“以偏概全”。例如，糖尿病不同阶段的临床表现不一，其中医诊断不尽相同。糖尿病前期兼体型肥胖，称之为“脾瘅”；糖尿病者出现食量增加，消谷善饥，称之为“消中”；出现多饮、多食、多尿而体质量减少，称之为“消渴”；病情加重，出现后遗症或者并发症的时候，称之为“消瘅”。片面地将血糖升高者不同阶段病理表现统一划归为“消渴症”，则缺乏对个体证候以及疾病演变趋势的动态评估。此外，治未病诊断常单纯套用西医病名，而把中医诊断成为了西医诊断的“子诊断”[10]，过度追求理化指标的改善，并将其作为中医健康管理疗效评价的主要标准。如高血压的中医诊断可涉及到“头痛”“眩晕”“痹症”等，但中医健康管理过程中却多单纯以高血压为主要诊断，以降压为干预核心，未结合个体主症，联系宏观、中观因素（如抽烟、饮酒、高盐饮食、精神应激等因素对血压升高的影响），深究其病因、病机。临床由此不乏有血压暂已控制在正常范围内，而症状反复或再生他症者。

3.3 侧重疾病诊断，缺乏健康状态辨识 治未病中，健康状态辨识不仅限于症状采集、理化指标检测，还应考虑对患者的生理、病理特点及体质等状况进行整体、动态、个性化地判断。但目前在治未病的实践过程中，仍习惯以疾病诊断代替健康辨识，且其评价标准也多为疾病疗效评价标准。例如亚健康作为疾病与健康之间的过渡阶段，常见亚健康的诊断有慢性疲劳综合征、肥胖症、神经衰弱症等病[11]，其临床表现多样。若仅以病、症诊断，而未考虑性别、年龄、地区、职业、季节、气候等方面对个体健康水平产生的影响，则难以提出更具针对性的健康管理方案。

疾病与健康是相对概念，但都是一个动态变化的过程，对于两者的判别不宜从生理、病理方面简单区分，道德、心理、社会适应能力方面是否良好也应纳入考量[12]。治未病涵盖从健康到疾病过程，其主要目的是增强人体机体正气、防止病邪侵害、控制疾病进一步发展、预防疾病复发。治未病中过于侧重对已病人群的疾病诊断与干预，缺乏对未病及高危人群更具针对性的健康状态辨识[13]，中医健康管理的疾病风险预警优势也未能得到充分体现。如疾病未成阶段的风险预警需辨六淫、七情、饮食、劳逸、病理产物等，疾病未发阶段则可因时、因地、因人而辨。基于治未病理念，以健康状态辨识为基础，疾病风险预警是中医诊断“整体审查”的原则体现，也是判断“未病先防、既病防变、瘥后防复”的关键。随着“疾病医学”向“健康医学”的转变，中医诊断应该从单纯、保守的疾病诊断延伸到对机体健康状态的动态、全面把握，治未病在中医诊断基础上应重视对未病、欲病和已病等不同健康水平的群体进行全方位的状态辨识。

4 总结

传统八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证等辨证方法为中医诊断实践作出了巨大的贡献，日新月异的现代科学技术不断丰富完善中医诊断的技术和内容，促进中医诊断的规范化、客观化、标准化。准确的中医诊断和健康辨识是治未病的前提，治未病实践是中医诊断的延伸。状态辨识，在中医诊断的基础上创新继承，更加与时代需求接轨。状态辨识是中医诊断与治未病的桥梁，也是治未病诊断的方法。治未病实践过程中，常常存在一些诊断误区。坚持中医诊断“整体、动态、个性化”辨识是治未病的关键[14]。中医诊断的创新发展能够满足治未病健康管理所需要的技术和方法，使治未病逐步适应医学的发展和医学模式的改变，服务于人民，最终实现全民健康。