王新陆教授从血浊论治血管性痴呆学术思想探微*

王中琳，刘海亮，刁建炜，王新陆

（山东中医药大学，济南 250355）

血管性痴呆（VD）发病率逐年上升，患者无法正常进行日常的生活与学习，常伴有脑智减退，甚者神志性格乖张，属于中医学痴呆、呆病、健忘、癫证的范畴。脑为元神之府，脑髓充盈则脑神得养，脑髓萎缩则神机失畅，脑主一身精神、生命活动，脑髓由肾精化生，肾为命门所在，肾气推动各脏腑气血流通，肾精化生气血，气血通过经络联系濡养脑窍，神机得以充养。若肾精亏虚，肾精肾气化生不足，气血无力濡养脏腑，或为脑窍病变，局部气血失和运行不畅，失于气血濡养的脑窍逐渐败坏，而致清窍失养失用。VD发生的根本在于髓减脑消、神机不用，王新陆教授在数十年的临证和理论探索中注意到，VD的发生根本在于脑髓病变，脑髓与气血和肾精密切相关，脑为髓海所在，萎空、败坏的髓质不能快速生成，但需要注意与脑髓败坏紧密相关的血浊、肾虚、痰浊、瘀血与气滞等诸多病理因素[1]。

1 病因病机

1.1 肾精亏虚是VD发生的始动因素 《灵枢·经脉》[2]云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”明代张景岳在其《类经》明确提出“精藏于肾，肾通于脑。脑者阴也，髓者骨之充也，诸髓皆属于脑，故精成而后脑髓生[3]”的观点，精髓互为充养。脑主神明，主一身情志活动，髓寓元神，脑寓神机于周身，而脑神的产生赖于脑髓充养，脑髓根植于肾精。头为“诸阳之会”“清阳之府”。《素问·金匮真言论》[4]曰：“腹为阴，阴中之阴，肾也。”脑肾一上一下，通过经络相互联通。《难经·二十八难》[5]曰：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”。《灵枢·经脉》[2]言：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项。”脑为奇恒腑，没有单独经脉络属，膀胱经络肾属膀胱，肾经与脑的生理功能密切相关，脑肾阴阳互济。《素灵微蕴·藏象解》[6]言：“盖阴以吸阳，故神不上脱；阳以煦阴，故精不下流。故阳自至阴之位而升之，使阴不下走；阴自至阳之位而降之，使阳不上越。上下相包，阴平阳秘，是以难老。”由此可见，肾脑两者经络相属、精髓互充、阴阳互济，在生理病理上密切相关。

痴呆的中医学病因病机较为复杂，根本在于“髓减脑消、神机失用”，若肾气肾精充足，则生髓功能旺盛、脑旺髓充得养，神机聪灵敏慧；若肾精亏虚，生髓不足，局部气血失去畅达流通之性，脑窍失养，神识呆滞，发为痴呆，正如王清任在《医林改错·脑髓说》[7]中所载“年高肾虚，髓海空虚，发为呆病”。VD为中风以后罹患的主要后遗症之一，肾精肾气亏虚是其主要病机，《医方集解·补养之剂》[8]明确指出“肾精不足则志气衰，不能上通于心，则迷惑健忘也。”故历来诸多医家在痴呆的治疗上注意补益肾精肾气。

1.2 血浊是VD发生的促进因素 当血液受到诸多病理因素的干扰与影响，循行失去流畅，从而运行芜杂；或是其构成物质成分变化，失却清纯之性，即为“血浊”[9]，血浊既是一种病理物质，同时也是病理状态，血浊可致脏腑气血运行阻滞，影响经络肢窍的濡养。《灵枢·逆顺肥瘦》[2]篇言：“气涩血浊，深而留之；血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”即是关于血浊理论的最早阐发，情志因素、环境污染和不良生活习惯已经成为现代疾病的3大致病因素[10]。血浊作为致病因素，又可导致新的病理物质产生，机体气血受到血浊的干扰，往往变生诸症，新生的病理物质与血浊一起，影响机体气血流通，并直接侵损脏腑，导致脏腑功能病变。

肾为后天之本，主元阴元阳的生成，脑髓由肾精肾气化生，肾精充足，气化有源，不断正常地涵养脑窍，脑髓才可化生有源，神机正常得以发挥功能。血浊作为一种阴性病理物质，易侵害阳气，阳气易亏，生发无力，导致局部气机郁滞，神机萎靡不振，神志颓废不用；另外，浊邪侵血，血失清纯，血行涩滞迟缓，经络不通，脑神脑窍失于濡养，变生神识病变，表现为性格的改变，易于遗忘日常生活习惯；脉为血府，血浊可直接侵损脉管，血浊作为病理物质贴附于脉管内外，并进一步加速气滞与瘀血的产生，使脉道壅塞，浊阻气机而致血运滞缓，脑髓得不到充足的血液供应，脑窍渐为失养，脑髓逐渐败坏、变质。总之，血浊阻滞全身气机流通，并进一步影响血行流畅，导致瘀血等物质产生，或侵损脉道，加重气滞血瘀等机制导致脑窍失养，脑萎髓空；并进一步作为致病因素直接导致瘀血产生，进而加剧病程演化[10]。

VD发生在广泛动脉硬化的基础上，由脑血流下降、特定皮质神经传导功能缺损和脑实质内多发小灶性缺血梗死综合作用的结果，其危险因素“三高”、动脉硬化、卒中和不良生活习惯等[11]，这些因素多是血浊的产生因素，或是受血浊侵害及影响，变证繁剧。

据此，王新陆教授在临证中总结出，在VD病程变化始末，血浊可加速气滞、瘀血等物质的生成，诸多病理物质又作为病理因素侵害脑窍，加快病程进展与病机演化，血浊是VD发生的促进因素。

1.3 瘀血是导致VD发生的直接因素 《素问·八正神明论》[4]曰：“血气者，人之神也”“血脉和利，精神乃居”。可以得出，气血是神产生的物质基础，神的产生有赖气血濡养。气血畅则脑窍养，神志敏慧；气血循行紊乱停滞则脑窍不足、神机失养。

VD作为中风以后罹患的主要后遗症之一，肾精肾气亏虚是主要病机，气机郁滞、瘀血停滞脑络为脑窍的主要病理状态。脑脉阻滞、脑络不充，渐而脑减髓空，神识乖张。临床上常见性格改变，脑智上计算力、记忆力的减退，躯体上可见言语蹇涩等症状。正如《证治准绳》[12]“瘀血在上，令人健忘”，临床研究证实脑微出血主要以基底节、颞顶叶为主，皮质及皮质下结构通路受损，周围脑组织直接受损，当局部梗死变性灶达到一定体积后可出现记忆力减退变现，海马、丘脑区的小灶性多发梗死更易出现痴呆症状[13]，因此，瘀血作为重要的病理因素，是导致VD的直接原因。

2 补肾填精，化浊活血为VD的重要治法

2.1 清化血浊防治血管性痴呆充分体现了治未病的治疗特色 血浊作为脑血管疾病的重要病理因素，形成以后又作为继发性致病因素，加快脑血管疾病的病理变化与病程进展，最终演变出VD的各种临床症状。清化血浊对VD的预防意义也正体现了中医治未病的思想，VD作为可控可防的病种，早期干预与治疗至关重要。在VD的形成与病程发展中，血浊参与其发生、进展、加重的全过程，清化血浊可延缓甚至抑制其病理的发生与发展进程。

临床上许多血管源性认知功能下降的患者早期往往无明显记忆力减退表现，主要注意力、执行功能等其他认知能力的减退。血管性认知障碍的早期神经心理学机制尚不明确，神经影像学病例资料也缺乏完整的记录。与此相比，血浊的征象可通过中医四诊获知，血液内而脏腑外至皮腠肢节，循行无处不到，血浊形成以后，往往出现相应的临床表现，临证可据舌脉变化进行辨证，然后再据其不同的病性施以清化血浊、健脾益肾、活血化瘀、祛痰散结等相应治法，使得VD可以早期发现、预防和治疗，有效阻断痴呆病程演变。

2.2 VD的治疗应注重补肾填精、化浊行血 基于以上认识，王新陆教授在长期临证经验和理论探索中总结得出VD病机在于肾精亏虚、浊瘀互结所致的脑萎髓空、神机失用。肾精亏虚、浊瘀互结为本，脑萎髓空、神机失用为标。脑髓根于肾精，瘀血痰浊等物质侵害脑髓，其萎坏不能速生。故在治疗上应当注意兼顾败坏之脑髓与有形之浊邪，法当正邪兼顾，把补肾化浊活血作为首要治则，王新陆教授详于诊察病机，总结并自拟补肾化浊活血的代表方剂-复健化浊方为治疗VD的代表方。

复健化浊方由何首乌、桑寄生、海马、淫羊藿、鹿衔草、刺五加、银杏叶、姜黄、蒲黄、大黄、石菖蒲、虎杖等12味药组成，补肾养肝、涵养脑髓益已损之脑髓；化瘀通络，清化血浊祛除有形之血浊。《雷公炮制药性解》[14]言何首乌“消瘰疬，散痈肿，疗五痔，长肌肉，坚筋骨，添精髓，固腰膝”，《玉楸药解》[15]言其“滋益肝血，荣舒筋脉”；《神农本草经》[16]言：桑寄生“主痈肿，充肌肤，坚发齿”；石菖蒲主“咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音”；虎杖可“破留血癥结”。全方邪正兼顾，补肾精、化血浊、行郁气并行。

药理研究证明，淫羊藿素可作用于心肌与血管内皮细胞，抗血管钙化[17]，能抑制血小板聚集及血栓形成淫羊藿素可以通过激活TLR4-NF-κB信号、抑制HMGB1-RAGE信号发挥神经保护作用[18]；刺五加和虎杖的有效成分可扩张脑血管、流量、增加脑血灌注从而降低脑血管阻力；虎杖中的大黄素与虎杖苷可改善足细胞足突融合、倒伏情况，临床对减少尿蛋白、减缓肾小球硬化[19]具有重要意义。何首乌、银杏叶、大黄、海马等能调节血脂、降低血黏度；石菖蒲、姜黄与刺五加可改善多种记忆障碍模型记忆行为提高记忆力，姜黄素可能由PI3K/AKT信号通路激活自噬[20]，可显著改善颅脑损伤大鼠的神经功能，对肝脏、肺、心肌细胞缺血再灌注具有保护作用；石菖蒲通过抑制氧化型低密度脂蛋白提高内皮细胞存活比例起到保护心血管内皮[21]作用。银杏叶、蒲黄、海马等则能剪除血清中过低氧化脂质，减轻氧自由基对神经损害；刺五加可改善缺血性脑血管病脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）分布状况，可调节神经系统发育，促进缺血局灶神经突起再生[22]。

综上所述，复健化浊方可以从多个角度对VD起到预防、治疗作用，契合中医病机和西医病理研究，体现了中医多靶点治疗的优势。此外VD患者应重视日常生活调摄，注意节制饮食，作息规律，情志舒畅，才可有助于药物生效，疾病向愈，正如《灵枢·本神》[2]言：“必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”

3 验案举隅

患者男性，69岁，2018年5月28日初诊。患者于2007年脑出血后经住院治疗后病情稳定，遗留右侧上下肢乏力症状，伴性格改变，无法独立完成二便，记忆力衰退明显，上述症状现渐加重，于当地某医院诊断为“血管性痴呆”，服中西药物治疗，症状改善不明显。患者现右侧肢体活动不利，反应迟钝，记忆力、计算力丧失，无法辨识家人，表情呆滞，大便失禁，舌质紫暗苔黄腻，脉弦滑，沉取尺脉涩。辨证：血浊阻络。治法：化浊通络。处方：何首乌15 g，桑寄生 15 g，海马 10 g，淫羊藿 30 g，鹿衔草 15 g，刺五加 15 g，银杏叶 10 g，姜黄 15 g，蒲黄 10 g，大黄 10 g，石菖蒲 15 g，虎杖 15 g，茵陈 15 g，胆南星10 g，天竺黄10 g，黄芩15 g。14剂，日1剂水煎服，早晚两次温服。患者2018年6月12日复诊，患者二便可控制，记忆力较前改善，在上方基础继续加减化裁巩固用药半年余，可进行简单计算，痴呆症状明显减轻，生活基本自理。

按语：气血是神赖以产生的物质基础。《景岳全书·血证》具体提出：“故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋脉之柔和，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以通畅，凡形质所在，无非血之用也。”《医林绳墨》也有“血乱而神即失常也”的记载。患者表情呆滞，默不识人，反应迟钝，因浊碍血行而血不化神，浊侵脉络而脏不藏精，最终导致浊阻脑络，神机失用，以上临床表现均是患者脑出血后罹患VD病机演化所致，治当清化血浊，方以复健化浊方加味。《本草新编》谓天南星“善能化痰，利膈下气，散瘀血，消痈肿，治中风不语，极能开关”；《神农本草经》[16]记载茵陈“主风、湿、寒、热邪气，热结黄疸”；《玉楸药解》[15]谓“治惊悸癫痫，中风痰迷，失音不语，明目安心”；《神农本草经》[16]言黄芩“逐水，下血闭，恶创疽蚀，治痰热”。全方清化血浊与补肾开窍并行，培元化浊标本兼顾，乃获佳效。

“血清则神灵、神乱则百害生。”在临证过程中，需要注意到五脏生理病理密切相关，疾病往往互相转变、联系。多数情况下，血浊病变并非影响单一脏腑，在相关疾病的诊治过程中，需要运用中医思维，四诊合参，辨证到具体的病变脏腑，并灵活兼顾他脏，把中医藏象理论和血浊理论有机结合，使得治疗更契合现代疾病谱系特点，提高诊断准确率。另外，围绕血浊理论筛选出有关脏腑病变的核心症状群，结合传统中医理论，必要时可参考辅助检验检查指标，从而探究相关脏腑疾病的病因病机，对应确立治法方药，构建新的辨证体系，可使中医学对现代常见疾病与复杂疑难病的早期干预和治疗治疗更具目的性、准确性和规范性，可谓继承创新，不离其宗。

4 小结

脑神有赖于气血充养才能神机畅达，正常发挥的主宰一身生命活动功能。精与脑髓关系密切，血浊在肾虚的基础上导致瘀血产生并推动VD发病，其作为重要发病因素贯穿病程变化始终。《素问·平人绝谷》[4]曰：“血脉和利，精神乃居。”笔者从王新陆教授对VD基本病机的认识角度进行阐述，清化血中浊气、清利血中杂质，使得血行复现有序，血液再复清纯，防止浊血痰秽蒙塞神窍及血浊进一步损害脑髓，保障血液发挥其正常的濡养组织、充盈血脉的功能。

血浊作为诸多现代疾病的重要病理因素与病理基础，形成以后作为继发致病因素，加速病机演化与病程进展，是现代疾病状态与健康状态的病理枢纽，阻断其进展即是阻断机体健康向疾病状态的发展。清化血浊可使血液运行通畅，使脑瘀得化，顽痰得祛，脑络得通，从血浊论治现代疾病，有益于先安未受邪之地，具备未病先防、既病防变的临床意义。血浊理论的提出，丰富了对疾病本质的认识信息，血浊理论在病机层面进一步密切了“神-血”的关系，针对血浊进行证候学研究，使病机与治法用药高度契合，有益于提高临床对神志病的诊治水平，另外系统总结中医学的形神兼治理论，在临床工作中开展诊疗工作，可以丰富中医学的辨治体系，更是对中医学临床理论体系补充和促进。

王新陆教授深谙岐黄经典，明晰现代中药药理研究，临证用药既符合方剂配伍法度，同时兼备现代临床中药药理学研究的理论支持，以补肾化浊活血作为血管性痴呆的治疗大法，可有效阻断痴呆病程演变，以使气血流通，神机畅达。本文介绍王新陆教授从血浊立论诊治血管性痴呆的学术思想，以期为临床诊治血管性痴呆提供一定借鉴。