中心静脉压测量方法及其临床研究进展▲

陆莉金

(南宁市第一人民医院急诊科，广西南宁市 530022)

【提要】 中心静脉压(CVP)反映患者的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。临床上监测CVP可间接了解、评估患者机体内血容量的动态变化，为危重症患者补液提供参考。传统的CVP测量方法有简易测量法、一次性输液器测量法、一次性使用延长管测量法，血管路径的选择也因人而异。影响CVP测量的因素有体位、导管、呼气末正压通气、药物等。对CVP测量方法进行研究探讨，以提高其操作的便捷性、安全性、准确性，并提高护理工作效率。

中心静脉压(central venous pressure，CVP)指的是血液经过右心房及上下腔静脉时所产生的压力，正常值为 0.49～1.18 kPa(5～12 cmH2O)[1]。通过CVP的检测可以动态监测患者体内血容量、静脉回心血量、右心功能等变化，为急需大量补液治疗又要防止心脏负荷过重的患者提供很大的帮助[2]。目前，普通病房、基层医院CVP监测大多数采用传统手工测量法，因传统测量方法尚缺乏规范统一，在操作中存在测压零点易移位、测压管上端为开放性、易受污染、测压管细长且操作烦琐(需2人配合才能完成)、测压管内液体下降慢致血液回流发生堵管风险等问题。为了解决传统CVP 测量方法存在的不足，临床上对此做了大量的研究和改进，现综述如下。

1 CVP的测量方法

目前，临床上手工测量CVP的方法主要有4种，即简易测量法[3-4]、一次性输液器测量法[5]、一次性使用延长管测量法[6]、新型CVP测量装置法[7]，其用物准备和测量方法均按照CVP操作流程进行。

1.1 简易测量法 用物与操作方法：两副输液器、1个三通接头、1瓶100 mL的生理盐水、卡槽内的测量尺/水平面测量尺各1把、1个输液架。将其中一副输液器剪去墨菲氏滴管以上部分，预留长度45 cm作为测压管，将输液器约30 cm嵌于测量尺的卡槽内或用胶布固定在平面测量尺上，并与三通补液接头的侧端口连接，输液器接三通补液口排气并与深静脉导管输液主路连接，用手固定测量尺的零点，测量时打开输液管调节器，确定深静脉导管通畅后旋转三通接头并关闭输液端口，生理盐水进入测压管内一定高度时，关闭输液调节器，旋转三通按钮，观察液面下降稳定不再下降即为CVP值。此法优点主要是取材方便，制作简单，价格低廉。缺点：该方法测压管顶端开放，操作时护士一手要固定测量尺零点，另一手要控制输液调节器，眼睛又要盯着测量管顶端口，动作慢顶端口就会溢液造成污染，不符合无菌技术要求，存在安全隐患。

1.2 一次性输液器测量法 用物准备与操作方法与简易测量法相同。唯一不同的是将输液管从盐水瓶拔出朝上，使输液管内液面下降稳定不再下降时，便是CVP值，测量CVP结束还可以输液。此法优点是便捷简单，适合紧急情况下使用，尤其是野战等条件下使用。缺点：使用一次性输液器测量CVP要2人配合操作，一人手持输液器从盐水瓶上拔出并使其尖端朝上，另一人手固定测量尺并观察管内液体下降，记录CVP数值。如此反复操作，输液器尖端暴露于空气中，每次测压完毕又将输液器插回输液瓶排尽管内空气，继续输液，易污染。此外输液器较长，操作耗时、费力，且有增加深静脉导管堵塞的风险。

1.3 一次性使用延长管测量法 目前，普通病房测量CVP时大多数选择一次性使用延长管，主要是该测压管末端设有“小盖帽”，测量完毕盖上“小盖帽”，使其保持密闭无菌。此法的缺点是容易污染，因其每次测量均需重复打开“小盖帽”，无形中增加污染机会。另外该测压管细、长，测量CVP时管内液体下降慢、时间长，增加深静脉血液回流堵管风险。

1.4 新型CVP测量装置法 用物与制作：一次性输液器1副(其中一副剪去墨菲氏滴管以上部分，预留长度70 cm，输液器端口予空气过滤器密闭作为测量管)；空心透明塑料硬管测量尺1把[用PVC材质的透明塑料硬管(长度30 cm，其外径10 mm、内径8 mm、凹槽内径1 mm、透明刻度尺贴30 cm×1 cm)制成]；支撑底座(可调节高度)1个。将测量管嵌入空心透明测量尺，安置于支撑底座上即为新型CVP测量装置。操作方法：将输液器插入生理盐水瓶口，挂上输液架，接上三通管排气，与深静脉导管输液主管端口连接、测压管与三通管侧端口连接，然后依次打开输液器、三通管开关，确认导管通畅后旋转三通管关闭输液，观察测压管内液面下降稳定，平视对应的刻度尺数字即为CVP数值。此法符合无菌技术。因该测量管上端口设置空气过滤器与外界大气相通，保证整个测压管密闭无菌，测量CVP时测压管内液体下降快、无漏液，护士无需用手固定测量尺和零点，省时、省力、方便、快捷、安全、高效，且价格低廉(约28.0元)，其测量CVP结果与仪器测量法取得同样的效果。缺点：该装置底座、测量尺需要购买材料制作，空气过滤器受潮后影响液面下降，需要更换。

2 血管路径的选择

CVP测量的血管路径有颈内深静脉、锁骨下深静脉、股静脉等。临床上首选颈内静脉、锁骨下静脉作为监测CVP路径，主要是因为上腔静脉接近右心房，测量CVP值较下腔静脉客观、准确[8]。另外，颈内静脉和锁骨下静脉解剖位置清晰，穿刺成功率高，导管容易固定，便于观察护理，患者躁动也不易移位、滑脱。股静脉受腹腔内压力的影响，若患者躁动、咳嗽等易导致血液回流，加上患者长时间卧床、制动，容易引起下肢静脉内血栓形成，从而影响CVP值，故临床上很少使用。

3 影响CVP测量的因素

3.1 零点定位 患者取平卧位，以右心房为水平，标尺零点与腋中线第 4 肋间成一水平位[9]，此时测量的CVP值较真实。零点的位置低，测量的CVP值偏高，反之偏低。CVP值若是人为误差，会误导病情的判断，错过最佳治疗时机，严重影响愈后。因此，护理人员测量CVP时对零点的定位要予以足够的重视，需要加强对护士的培训、考核。

3.2 深静脉导管 目前，导管分单腔、双腔、三腔等，不同导管所测量的CVP值可能存在差异[10]。此外，导管置入深度、测压通路选择也影响CVP值[11]。因此，应根据患者的血管情况来合理选择深静脉导管。临床上首选双腔导管，置入长度13 cm，测量CVP时宜选主管，副管则用于输入一些特殊药物，如血管活性药物等，要严格分清主管、副管通路，贴上标识。每次测压前用适量0.9%氯化钠注射液快速冲管，液体呈直线输入或滴速>60滴/min时为导管通畅[12]，反之可能存在导管堵塞，应及时处理[13]，否则影响CVP值的判断，严重时可危及患者生命。

3.3 体位 临床上测量CVP时患者体位通常首选平卧位，因其误差小。俞海萍等[14]研究表明，45°、90°体位测量CVP对心功能不全患者更具有安全性和舒适性。高非等[15]研究认为当体位为0°、15°、30°、45°、 60°时，其CVP值的变化随着体位角度的增加而下降。陈淑静[16]研究表明，平卧位和半卧位测得的CVP值无明显差异。但是曲春雨[17]认为，平卧位和半卧位所测得的CVP值之间的关系呈直线正相关。在实际工作中，我们发现使用传感器接监护仪自动监测法的患者比较舒适，CVP值受体位改变影响较小。而传统测量法因操作比较烦琐、操作时间较长，且平卧位会影响到患者的舒适性，尤其是急性心力衰竭、心功能不全或呼吸衰竭无法平卧的患者。因此，测量CVP前应客观评估病情，对不能耐受特殊体位的危重患者尽量保持原体位进行CVP测量，以保证患者安全。

3.4 呼气末正压通气 呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)通气可使肺泡扩张，改善通气和氧合，通常用于治疗严重低氧血症[18]。PEEP可间接影响CVP[19]。研究表明[20]，PEEP与CVP呈正相关。张晶等[21]研究发现CVP随着PEEP的升高而增加，PEEP处于18 cmH2O水平时CVP显著高于其他各PEEP水平。因此，对机械通气患者测量CVP时，应脱机测量。胡浩荣等[22]认为撤除PEEP通气后测得的CVP值是真实的。但是，突然撤除PEEP通气将会损伤患者肺泡，此法不可取。PEEP对中枢性呼吸衰竭患者CVP有影响，每增加1 cmH2O的PEEP可使CVP值提高 0.36 cmH2O[23]。向军等[24]认为，设定的PEEP数值不变，将测得的CVP值减去PEEP值即为真实的CVP。在实际工作中，我们把PEEP下调至3～5 cmH2O，其对CVP值的影响较小，不会给患者造成伤害。

3.5 呼吸频率 患者咳嗽或者呛咳、躁动、抽搐时均可使呼吸频率增快(≥30次/min)，会引起CVP升高[25]。因此，当患者情绪不稳定，或予吸痰操作时，应做好解释以安抚患者，必要时遵医嘱予药物镇静，待其安静15 min后，呼吸频率≤20次/min时再测量，此时取得的CVP值较真实可靠。

3.6 药物因素 临床上首选0.9%氯化钠注射液测量CVP。测量时输入高营养液、血液、血浆、人血白蛋白等也会影响CVP值；导管附壁血栓致液体输入不顺畅也影响CVP值。因此，如需输注胶体液、血液、血浆或浓度大的脂肪乳剂等应予0.9%氯化钠注射液充分冲管，必要时在外周建立静脉留置针输入，以保证导管通畅及CVP值的准确性。

综上所述，CVP 监测在临床工作中的应用广泛。随着科学技术的进步，CVP测量方法不断改进，但护理工作中我们发现传统CVP测量工具不统一，且操作烦琐、费时、不符合无菌技术。因此，今后对CVP测量工具应进行研制改进，以便更适合临床护理操作，提高其操作的便捷性、安全性、准确性，提高护理工作效率。