三叉神经痛发病机制及治疗进展

2021-12-04杨小芳秦晓光

神经病学与神经康复学杂志 2021年3期

杨小芳，秦晓光

甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000

国际头痛学会对三叉神经痛的定义是“以短暂的电击样疼痛为特征的单侧疾病，发作和终止突然，仅限于三叉神经的一个或多个分支的分布[1]，常因无害的刺激触发”。此外，在受影响的神经分支的分布范围内，可能伴随有中等强度的持续性疼痛，这种疼痛给患者的工作和社交带来痛苦。本文围绕现代医学和中医学对三叉神经痛发病机制的认识和治疗进展进行综述，以期为三叉神经痛的治疗提供思路与参考依据。

1 三叉神经痛的发病机制

1.1 现代医学对三叉神经痛发病机制的认识进展

目前尚不明确三叉神经痛的发病机制，已提出3 种主要的假说。DEVOR 等[2]提出“点火”假说，认为三叉神经根受损后，部分受损的神经元触发刺激诱导的电活动爆发，使其过度兴奋，并且由于神经元与神经根压迫部位接近而易受交叉兴奋，最终导致三叉神经痛。JANNETTA 等[3]提出神经血管压迫学说，认为在三叉神经根进入脑干的点，也就是在神经的2/3 处和三叉神经出口处存在压迫，包括与神经的简单接触或出现明显的凹陷、神经萎缩、神经扭曲及畸形。第3 种假说是中枢神经病变假说[4]，即三叉神经痛患者出现的感觉障碍（如持续疼痛、感觉障碍或感觉减退）可能与脑干病变有关，而病变最有可能涉及三叉神经脊束核尾侧亚核，这些结构与三叉神经痛的持续时间存在相关性。

上述3 种假说分别基于不同的病变部位阐述了三叉神经痛的发病机制，无论是神经元细胞电压门控钾通道失调导致神经元异常兴奋的“点火”假说，还是由神经血管压迫引起的神经畸形，抑或是中枢神经系统结构变化导致的三叉神经痛，都有待开展进一步的研究予以探索和验证。

1.2 中医学对三叉神经痛发病机制的认识

中医将三叉神经痛归于“面风痛”“齿槽风”“偏头风”等范畴。《黄帝内经》中就有“颔痛”“颊痛”“目外眦痛”“齿唇寒痛”的记载。《医林绳墨》云:“亦有浮游之火，上攻头目或齿异不定而作痛者”，阐述了三叉神经痛的病因为虚火上扰头面所致疼痛。《张氏医通》云:“面痛……不能开口言语，手触之即痛”。《证治准统》还进一步予以分类:“面痛……痛多实，久痛多虚”。《证治汇补•面痛》云:“面痛皆属于热，但暴病多实，久病多虚。饮食妨碍，皆因膏粱风毒；食卧少安，无非置虚有火”。《张氏医通•头痛》认为，本病的病因为外邪入手足三阳经而致气血淤滞而致疼痛[5]。由此可见，古代医家对本病的病因和病机已有丰富的认识。

中医认为三叉神经痛的病因可分为内因和外因。外因为寒邪、风邪或湿邪外侵，上袭脾阳，下袭肾阳，导致脾阳不升、肾阳不温，而致水液代谢失常，久瘀成痰，而致气血运行不畅，发为疼痛；内因为肝肾亏虚或肾阴亏虚，水不涵木，筋骨失养，以致虚火上炎，不荣则痛。中医认为三叉神经痛的病机为经络瘀阻，不通则痛。寒、痰、瘀等病理产物阻遏经脉，或因情志不畅、肝气郁结、郁而化火、火曰炎上而上扰头面，以致疼痛。

总之，三叉神经痛是由外邪内侵而致经脉受阻或脏腑亏虚，脉络失荣而致疼痛。

2 三叉神经痛的治疗

2.1 现代医学治疗

2.1.1 药物治疗

卡马西平和奥卡西平是治疗三叉神经痛的一线药物，能够迅速缓解疼痛，其作用机制为阻滞细胞膜钠离子通道[6]。虽然卡马西平被认为是三叉神经痛初始药物治疗的金标准，但其不良反应也备受关注，包括嗜睡、头晕、皮疹、肝损伤和共济失调等[7]。奥卡西平的疗效与卡马西平相当，但奥卡西平的不良反应也较显著，如皮疹和低钠血症等[8-10]。

当一线药物的治疗欠佳或耐受性较差时，有学者提出拉莫三嗪、加巴喷丁、A 型肉毒杆菌毒素、普瑞巴林、巴氯芬和苯妥英可作为单一疗法使用，或与卡马西平或奥卡西平联合使用[11]。然而，迄今为止，这些药物用于三叉神经痛治疗的证据还较少。

2.1.2 手术治疗

外科治疗方式包括三叉神经根微血管减压术、经皮半月神经节射频热凝毁损术、经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术、经皮三叉神经半月神经节甘油注射以及立体定向放射治疗等[12-14]。

三叉神经根微血管减压术具有止痛效果明显、非破坏性、副损伤少以及复发率极低等优点，是目前国际公认的治疗三叉神经痛的最安全、最有效的方法[12,15]。有研究显示，接受微血管减压术治疗后，超过80%的患者在1 年内无复发，75%的患者在3 年内无复发，73%的患者在5 年内无复发[16-17]。微血管减压术最常见的并发症是无菌性脑膜炎（11%），其次是长期听力受损（10%）、感官系统受损（7%）以及脑脊液漏、梗死或血肿（4%），死亡风险低（死亡率为0.2%～0.4%）[18]。

经皮神经外科手术包括经皮半月神经节射频热凝毁损术、经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术以及经皮三叉神经半月神经节甘油注射，通过对三叉神经节或根进行控制性损伤进行治疗[18]，目的是选择性破坏痛觉传入纤维，同时保留传导触觉的纤维[19]。经皮神经外科手术最常见的并发症是三叉神经分布区域感觉丧失（50%），其次是感觉障碍（6%）、麻醉性眩晕（4%）、神经麻痹性角膜炎（4%）和无菌性脑膜炎（0.2%），手术死亡率极低[12]。

立体定向放射治疗的止痛效果并非立刻显示，而是在治疗后6～8 周，疼痛逐渐减轻[20]。因此，立体定向放射治疗不能作为急性三叉神经痛的紧急处理选择，而主要用于治疗多发性硬化相关的三叉神经痛。此外，如果复发三叉神经痛的患者再次接受立体定向放射治疗，必须给予较低的放射剂量，否则会引发较高的麻木发生率[21-24]。

总之，无论是药物治疗还是手术治疗三叉神经痛，都显示出较高的不良反应发生率。因此，迫切需要寻求一种高效且安全的三叉神经痛治疗方法。

2.2 中医治疗

《张氏医通•诸痛门》云:“面为阳明部分……而有虚实之殊”。实火宜清热解毒，用犀角升麻汤等方。老年人体虚，可用补中益气汤加芩、栀、连翘、鼠粘、黑参。胃热郁积而致面痛，用越鞠丸加山栀、连翘、贝母、橘红之类。对于风寒外袭，以祛风散寒、温经止痛为原则；如因胃火上攻而致疼痛，则采用清胃散以泻胃火止痛；如肝气不舒而致肝火上炎，则应疏肝降火，常用清肝散加减；如经久不愈而致痰瘀阻络，则采用血府逐瘀汤；如病程迁延不愈，因实致虚，则采用扶正祛邪、标本兼治之法。

2.2.1 中药治疗

临床上，应用中药治疗三叉神经痛常使用川芎茶调散以及麻黄附子细辛汤加味等。黄月明等[25]采用芎芷愈风汤治疗30例原发性三叉神经痛患者，结果发现可以明显缓解疼痛。李翠微等[26]等基于临床症状以及舌象和脉象，辨证治疗1 例风热上犯型三叉神经痛患者，经二诊治疗后，患者疼痛缓解且未复发。姜立根等[27]采用葛根芩连汤加减治疗1 例湿热证型三叉神经痛患者，经三诊治疗后，面部及眼部疼痛消失，随访1 年未见复发。《经方实验录》记载：“面部疼痛应使用葛根芩连汤，故该案例则是最好的体现”。文义雄等[28]采用通窍化瘀汤治疗60 例三叉神经痛患者，方中桃仁、红花、川芎和丹参行活血祛瘀之功，结果显示可以有效缓解疼痛。药理研究结果显示，丹参能够改善局部血液循环[29]。刘学义等[30]采用小柴胡汤加味治疗145 例三叉神经痛患者，结果显示疼痛治疗有效率为98.6%。由此可见，中医认为三叉神经痛的病因包括感受湿邪、正气亏虚或经脉不通而致气血瘀滞，病因不同则证型不同，所用方剂亦各有所异，并且中药治疗的不良反应较轻。然而，鉴于中药成分复杂、作用机制不明确且起效较慢，因此三叉神经痛患者不易接受中药治疗。

2.2.2 针灸治疗

“火针即粹针，频以麻油蘸其针，灯上烧令通红，用方有功，若不红，不能去病，反损于人”，这段话是《针灸大成》中对于火针的记载。火针兼具针与灸的双重功效，既能通过针刺舒筋通络、活血止痛，又能通过火热的针体将阳气引入体内，起到振奋阳气、温经通络的作用[31]。一项荟萃分析探讨不同的针灸治疗方法对三叉神经痛的干预作用，结果显示针灸治疗对三叉神经痛的疗效显著，其中以火针的疗效最好，其次是穴位埋线和针刺疗法[32]。有研究采用贺氏火针治疗1 例气血瘀滞型三叉神经痛患者，经3 次治疗后疼痛发作较前减少，治疗8 次后疼痛消失，随访3 个月未见复发[33]。王俊霞等[34]采用金伯华火针结合毫针治疗1 例肾阴不足、肝阳上亢型三叉神经痛患者，2 个疗程后疼痛消失，随访半年未见复发。由此可见，火针治疗三叉神经痛可起到事半功倍的效果，不仅可以迅速地缓解疼痛，还可以扶正祛邪、调理脏腑。张莉芳[35]以芒针刺、互刺和口针刺的复合针刺法治疗21 例三叉神经痛患者，结果显示有效率为95.23%。赫书宏[36]采用经颅重复刺激手法结合深刺下关穴治疗30 例原发性三叉神经痛患者，结果显示不仅可以有效减少疼痛发作次数，还可以提高血浆β-内啡肽的含量，发挥镇痛效果。王娜等[37]采用芒针深刺联合埋针治疗34 例原发性三叉神经痛患者，结果显示可以减轻疼痛，改善睡眠质量。另有研究显示，芒针深刺下关穴治疗三叉神经痛可以明显缓解疼痛[38]。黄壮等[39]应用齐刺电针扳机点治疗18 例原发三叉神经痛患者，结果显示疼痛缓解迅速，愈显率和总有效率均显著高于对照组。齐刺法最早见于《灵枢•官针》，多用于治疗痛证和痹症，该针法的优点为针刺面大，可以迅速缓解疼痛[40]。研究证实，联合电针还可以促进脑啡肽的分泌[41]。遆逸辰[42]采用针刺治疗30 例三叉神经痛患者，结果显示针刺组的疗效显著优于口服卡马西平组。

2.2.3 穴位埋线疗法

穴位埋线疗法是将可吸收的蛋白线埋于穴位下，不断刺激周围组织，从而起到舒经通络、活血止痛的作用[43]。雷飞等[44]应用穴位埋线疗法治疗30 例三叉神经痛患者，结果显示止痛效果明显，血清相关因子水平也较治疗前显著降低。郑家丰[45]应用穴位埋线疗法治疗三叉神经痛，结果显示有效率为93.33%。朱克能等[46]联合深埋法与浅埋法治疗三叉神经痛，结果显示总有效率为96.6%。任晓艳[47]认为，穴位埋线疗法可以对人体进行整体调节，通过穴位和神经通路对机体产生良性刺激而发挥止痛作用。侯锐等[48]对82 例三叉神经痛患者实施穴位埋线疗法，结果显示治疗期间有效率为72.8%，随访期间有效率为73.8%。曹曲等[49]对90 例三叉神经痛患者实施穴位埋线疗法，结果显示有效率为93.33%。

综上所述，无论是单纯针刺、火针还是特色针法，或是联合电针或穴位埋线，对于三叉神经痛均具有显著的治疗效果。针刺通过调节人体气血、疏通经络，能够迅速缓解疼痛，是治疗三叉神经痛的重要方法之一。

2.2.4 “金鸡啄米”针法

近年来，中医药治疗三叉神经痛的优势日益显现。“金鸡啄米”针法是由郑魁山教授创制，此针法结合了短刺针法。《灵枢•官针》云：“八曰短刺，短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也”。操作时，深刺至骨，而达到气至病所，驱邪外出的目的。同时，此针法也结合了输刺。《灵枢•官针》云：“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也”。郑魁山教授认为，三叉神经痛病因为肝肾亏虚，“金鸡啄米”针法可以深刺至骨以补肝肾，从而达到补虚的目的。本课题组采用“金鸡啄米”针法治疗三叉神经痛取得了显著的疗效。