黄色肉芽肿性胆囊炎的诊治

吴文韬 综述 李 炜， 曹亦军 审校

（上海中医药大学附属普陀医院微创外科，上海 200333）

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)临床发病率低。其影像学检查和临床表现与胆囊癌存在诸多相似之处，往往术前诊断不清，以致选择错误的手术方案。XGC常与周围组织和脏器形成致密粘连，手术难度大，腹腔镜手术中转开腹率高，术中与胆囊癌的鉴别亦存在困难。Christensen等[1]最先报道这种罕见的炎症性疾病，称之为纤维肉芽肿性胆囊炎。1976年，McCoy等[2]将其定义为XGC。Guzmán-Valdivia[3]将15年行胆囊切除术的12 426例病人汇总后发现，XGC约占1.46%，以中、老年为主，男女比例约为2∶1。因疾病罕见，单中心临床样本量往往偏少，XGC的性别比例各中心数据差异较大。张弢等[4]分析上海瑞金医院既往10年里诊断为XGC的74例病人后发现，男女为40例比34例。Yucel等[5]分析2004年至2014年间诊断为XGC的108例病人，男女为56例比52例。Ewelukwa等[6]分析后发现，XGC的发病率欧洲为1.3%，美国为1.5%，远东为1.9%，印度最高，为8.8%，未发现明显的性别差异[7]。

临床表现

XGC是胆囊炎性疾病，主要临床表现有右上腹痛、发热、恶心呕吐和黄疸等。Kosar等[8]回顾性分析55例XGC病人，发现91.0%的病人出现右上腹疼痛，34.5%合并发热，术后证实所有病例均合并胆囊结石，7.2%的病人合并胆总管结石。Yucel等[5]统计108例XGC病人，发现所有病例均有右上腹痛，其中13.8%合并Mirizzi综合征，11.1%合并胆总管结石。Han等[9]对2002年至2010年确诊的39例XGC病人研究发现，病程最短为1 d，最长为20年。XGC无特异性症状，与胆囊普通炎性病变及胆囊癌等鉴别困难。10%的XGC病人合并胆囊癌。但XGC与胆囊癌的关系尚有争议。Ghosh等[10]研究胆囊癌、XGC、慢性胆囊炎中抑癌基因P53和增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen,PCNA)的表达，胆囊癌P53与PCNA的表达率分别为52%和65%，XGC为3%和11%，两者存在明显差异，提示XGC不属于癌前病变。

发病机制

XGC的发病机制目前尚不明确。学术界的主流观点认为，胆囊结石或炎症引起慢性梗阻导致罗阿窦破裂或局部黏膜溃疡，胆汁渗入胆囊壁。渗入的胆汁引起炎症，诱发巨噬细胞聚集，并吞噬胆汁中的胆固醇及磷脂，形成富含脂质的泡沫样组织细胞。随着炎症反应加剧，组织坏死、脓肿形成，胆固醇与蛋白质、胆色素结合形成抗原，产生变态反应,形成黄色肉芽肿[11-14]。长期、反复发作的炎症导致坏疽、穿孔等并发症发生，加重胆囊与周围组织的粘连与浸润，累及肝脏实质，甚至产生胆囊十二指肠漏和胆囊结肠漏。

术前诊断

一、影像学检查

XGC虽是良性疾病，但对胆囊周围结构有侵袭性[15]，与胆囊癌鉴别困难。目前XGC诊断的金标准仍是术后病理学检查，术前诊断依赖影像学检查。XGC的影像学表现有其自身特点。综合分析超声、CT、MRI和PET-CT等检查结果，有助于术前诊断。

(一)B超检查

B超检查有无放射性、无损伤、易实施等特点，是临床最常用的检查。XGC的B超影像特点如下：①广泛胆囊壁增厚；②胆囊腔萎缩；③胆囊壁光滑；④可能合并胆囊结石；⑤胆囊壁内低回声结节或低回声带。发现以上表现时应高度怀疑 XGC[14]。

(二)CT检查

Goshima等[16]指出XGC的CT检查影像学特点如下：①弥漫性胆囊壁增厚；②连续黏膜强化；③壁内低密度结节或低密度带；④无肝实质侵犯；⑤无肝内胆管扩张。当出现上述5种影像学表现中的3种时，鉴别XGC与胆囊癌的灵敏度、特异度和准确率分别为83%、100%和91%。吴世勇等[17]对19例术后病理检查确诊的XGC病人进行回顾性分析，发现术前多层螺旋CT影像多有胆囊形态不规则、黏膜线形态改变或中断、囊腔缩小和壁内模糊低密度结节等特点。CT检查发现增厚的胆囊壁内较大低密度结节，高度提示XGC。胆囊癌壁内低密度灶一般多叶状，表面不规则。此外，局限性胆囊壁增厚多见于胆囊癌。胆囊腺肌症的壁内结节较小，呈线样排列[18]。Chun等[19]研究11例XGC，发现64%的病人CT检查影像出现连续的黏膜线，而17例胆囊癌中，均未见连续黏膜线。

(三)MRI检查

Ogawa等[20]研究发现XGC病人的MRI特点如下：①胆囊壁弥漫性增厚，信号不均，呈“夹心饼干征”，即胆囊的浆膜面和黏膜面强化明显，肌层则明显减弱；②黏膜线连续；③伴有胆囊或胆总管结石；④无周围肿大淋巴结。Nacif等[12]也明确了“夹心饼干征”对XGC诊断的重要意义。MRI T2加权图像的高信号结节是XGC的特征性病变[21]。当MRI检测到壁内结节含有脂肪时，高度提示XGC；未检测到脂肪时，XGC不能完全排除[18]。Kang等[22]指出MRI弥散加权成像鉴别XGC与胆囊癌的灵敏度和特异度分别为79%～86%和94.7%。

(四)PET-CT检查

PET-CT检查是利用正电子核素标记葡萄糖的人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，在胆囊疾病的诊断方面有一定价值[23]。Anderson等[24]研究发现，PET-CT检查对于胆囊腺肌症与胆囊癌的鉴别有帮助。PET-CT检查鉴别急慢性胆囊炎、XGC与胆囊癌时，因炎症细胞对显像剂的异常摄取，假阳性率高，故临床并不推荐使用。

Lee等[14]比较MRI、超声、CT检查对XGC与早期胆囊癌的鉴别诊断作用，认为MRI检查优于超声和CT检查。因超声检查成本较低、较普及，适合作为XGC的早期筛查和诊断工具。

二、实验室检查

XGC属于胆囊炎症，就诊时常伴有白细胞、中性粒细胞升高。

肿瘤标志物CA19-9的变化对XGC诊断有一定的意义。急性结石性胆囊炎、XGC、胆囊癌3种疾病均有可能出现CA19-9异常升高。血清CA19-9的升高与炎症程度呈正相关。急性坏疽性胆囊炎及急性化脓性胆囊炎因炎症较重，CA19-9升高比较明显。但随着炎症消退，CA19-9常在术后1个月内下降。对于XGC病人，约有26.09%出现CA19-9升高，但在术后6个月内基本恢复正常。胆囊癌病人CA19-9术后较少出现明显降低[25]。Yu等[26]研究37例XGC病人的肿瘤标志物CA19-9、CEA、CA12-5后发现，54.05%的病人至少存在1项肿瘤标志物升高，并指出胆总管结石是CA19-9升高的原因之一。肿瘤标志物升高对XGC的诊断帮助有限。Han等[9]对39例XGC病人的CA19-9进行研究，15例(44.1%)CA19-9升高，其中4例明显升高(＞500 U1mL)，提出不能轻易根据CA19-9来诊断胆囊癌。Suzuki等[27]研究认为，CA19-9升高在XGC与胆囊癌病人中差异无统计学意义。CA19-9对于XGC的术前诊断虽有一定价值，但临床还需结合影像学检查和症状、体征等综合判断。

三、术前病理学检查

有学者提出术前行超声内镜引导下的细针穿刺活检术(EUS-FNA)来进行诊断[28]。Hijioka等[29]对15例可疑XGC病人行EUS-FNA检查后发现，12例术前EUS-FNA诊断与最终诊断一致，准确率为80%。值得注意的是，Krishnani等[30]发现，胆囊腺癌病人约10%合并XGC，XGC病人也有约10%合并胆囊癌[31]。因细针穿刺提取组织较少，阴性的穿刺结果不能排除恶性的可能。如XGC病人合并胆囊癌，细针穿刺可能会造成误诊，并有穿刺孔转移的风险。所以，不能完全排除恶性病变时，不建议行术前穿刺活检。

鉴别诊断

一、胆囊癌

XGC与胆囊癌的术前鉴别较困难。鉴别诊断的金标准仍是病理学检查。由于两者手术方案和预后完全不同，更凸显术前诊断的重要性。可根据病史、体征、实验室检查、影像学检查进行初步判断。推荐增强CT和磁共振检查。根据前述的影像学检查特点争取作出正确诊断。

二、急性胆囊炎

急性胆囊炎以急性结石性胆囊炎为主，最常见的病因是结石阻塞胆囊管造成胆囊急性炎症。与XGC相比，急性胆囊炎可通过超声与CT检查明确诊断。B超检查可见胆囊增大、囊壁增厚、囊壁周围渗出液，并可探及胆囊内结石影像，其对周围组织无侵袭性。

三、胆囊腺肌症

胆囊腺肌症属于胆囊良性疾病，被认为是胆囊癌前病变。主要表现为胆囊黏膜腺体和肌层组织明显增生，病变部位胆囊壁明显增厚。临床常与胆囊结石、胆囊炎合并存在，缺乏特异的临床表现。胆囊腺肌症的诊断依赖于术后病理学检查。

治 疗

XGC首选手术治疗，胆囊切除为主要手术方式。虽然腹腔镜微创手术已成为胆囊切除的首选术式，但对于XGC，仍存在一定争议。其原因如下：①XGC与胆囊癌的术前鉴别诊断较困难，临床上约10%的病人因诊断错误而接受不必要的扩大切除，或错失胆囊癌的根治切除机会[13]。②XGC因对周围组织具有侵袭性，易合并Mirrizi综合征等，Calot三角解剖结构不清，腹腔镜手术难度大，中转开腹率明显高于常规的腹腔镜胆囊切除术，达到10%～80%[32]。③除较高的中转开腹率外，术后并发症的发生率与常规腹腔镜胆囊切除术相比，也明显提高(20.7%～46.1%)[15]。

一、腹腔镜手术

Kwon等[33]发现XGC病人腹腔镜手术中转开腹率为19%，明显高于其他胆囊良性疾病(1%)，但仍建议在充分评估后行腹腔镜胆囊切除术。对于术前诊断明确、排除恶性病变、粘连较轻的XGC病人，推荐行腹腔镜胆囊切除术。因为腹腔镜视野清晰，有利于辨认解剖结构，避免腹部大切口影响术后恢复，减少疼痛。若XGC病人在不考虑胆囊恶性病变的情况下，存在胆囊周围粘连较重、解剖结构不清而无法辨认、Calot三角模糊、完整切除胆囊困难等，可采取腹腔镜胆囊部分切除术。必要时可中转开腹手术，并以电凝棒烧灼剩余胆囊组织。术后胆囊床需留置腹腔引流管充分引流，预防粘连[34]。

二、开腹手术

因XGC合并胆囊癌发生率较高，若术前影像学检查、实验室检查等均无法排除胆囊恶性病变，考虑到腹腔镜的气化作用和“烟囱效应”增加胆囊癌trocar孔及腹腔转移风险，故建议行开腹手术，术中行快速冷冻病理检查[7]，明确诊断。根据术中情况，可行胆囊部分切除术、胆囊联合部分肝切除等。若病灶侵犯十二指肠或结肠，可行修补术，必要时行消化道重建[35-36]。

若术中快速冷冻病理检查仍不能明确诊断，则应由经验丰富的肝胆外科医师作出术中决策。胆囊癌根治术是可选的方案，可避免病人出现腹腔转移而失去二次手术的机会。

小 结

XGC临床诊断困难，术前应由影像科医师和肝胆外科医师综合临床表现、实验室检查和影像学检查特点进行分析，以作出正确诊断。治疗首选手术。对于术前不能排除胆囊恶性病变的病人，不推荐行腹腔镜手术，避免气腹引起的胆囊癌种植转移风险。强调术中冷冻病理检查，根据结果决定下一步的手术方案。术者需合理掌握手术指征，避免过度医疗或治疗不足。