腹腔镜技术在门静脉高压症外科手术中的前景

杨 涛， 阴继凯， 鲁建国

（空军军医大学第二附属医院普通外科，陕西 西安 710038）

门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是肝硬化病人严重的并发症之一，其临床表现多为食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、脾肿大、腹水等。近50%的PHT病人合并食管胃底静脉曲张[1]，约30% PHT病人合并食管胃底静脉曲张破裂出血[2-3]。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血是PHT病人死亡的主要原因之一。Mcdonald等[4]的研究表明，食管静脉曲张病人每年发生曲张静脉出血的概率为10%～30%，其中首次出血病死率为20%～35%，首次出血停止后1～2年内再次出血的发生率为60%～70%，且病死率显著升高。因此，预防出血和再次出血至关重要[1]。脾功能亢进是PHT病人另一高危临床表现。脾功能亢进所致三系细胞(红细胞、白细胞和血小板)减低，常导致病人免疫力低下、凝血功能障碍。合并其他疾病的PHT病人，也常因脾功能亢进影响其他疾病的治疗。随着近年脾脏功能研究的深入，病理脾脏与肝硬化、肝癌发生关系的研究逐步得到证实[5]。因此，PHT病人外科治疗中病理脾脏的切除也具有重要的临床意义。

腹腔镜在PHT外科治疗中的应用现状

随着内镜技术和介入手段的不断发展，PHT病人食管静脉曲张破裂出血多以内镜套扎、经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和肝移植等作为主要治疗手段，并取得良好疗效[6]。欧美国家PHT相关指南中,外科手术的主导地位逐渐被取代[7-9]。甚至有学者认为，PHT的外科治疗是一门“业已消失的外科技术”[10]。然而，内镜治疗和TIPS治疗均无法同时处理食管胃底静脉曲张和脾功能亢进。反复内镜治疗失败、不适合行内镜治疗和TIPS治疗、部分胃底静脉曲张导致出血的病人，仍需外科手术干预，使病人生存获益。外科治疗具有独特的临床治疗优势，其地位非常重要[9-10]。

目前，国内以脾切除联合贲门周围血管离断术作为临床治疗PHT、预防食管胃底静脉曲张破裂的主要术式。其在离断门奇静脉间反常血流的同时，切除病理脾脏，在保证入肝血流的同时对食管胃底侧支血管离断更彻底，更好地维持肝脏血流灌注并改善肝功能[5]。

尽管腹腔镜脾切除术早在1991年已有报道，但直到1998年，腹腔镜脾切除术即腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSPD) 和 PHT 的断流手术才首次由Hashizume等[11]尝试开展。由于PHT病人多合并肝硬化，凝血功能障碍、门静脉系统血管迂曲和扩张、血管壁薄且质地脆、侧支循环丰富、脾门与胰尾关系紧密以及脾功能亢进致三系细胞减低，导致LSPD手术难度加大，易引发难以控制的大出血，手术风险及并发症发生率较高[12]。因此，PHT、巨脾和重度静脉曲张一度被认为是腹腔镜手术的禁忌证[13-15]。早期腹腔镜应用于PHT的外科治疗，研究报道的手术时间、术后并发症等均多于传统开腹手术[16-17]。其主要原因是腹腔镜操作技术和器械的限制以及较长的学习曲线。随着腹腔镜技术的逐步发展，对于正常大小及中度肿大的脾脏，腹腔镜手术是公认的首选技术。然而对于PHT、巨脾及重度静脉曲张是否适合行腹腔镜手术尚有争议[18]。2008年，欧洲内镜外科协会公布的临床应用指南中，仍因较高的术中大出血发生率和中转开腹率，将PHT作为腹腔镜脾切除术的禁忌证[14]。目前大量的临床实践表明，巨脾及重度静脉曲张在较大的医学中心，经充分评估，也适合腹腔镜手术。

现在，LSPD已在国内各大诊疗中心开展，但尚未普及，限制其广泛开展有如下原因：①PHT病人凝血功能异常，组织水肿，术中操作不当可能引起难以控制的出血，需中转开腹；②病人常合并肝功能异常，术中麻醉及术后管理难度较大；③ 手术操作规范化还未形成统一标准，需在实践工作中进一步总结和规范；④腹腔镜PHT手术对团队配合默契程度要求更高，需长期大量病例实际操作磨合，学习曲线较长。尽管该技术存在诸多限制，随着腹腔镜PHT手术的广泛开展，其优势也逐步显现：①与开腹手术相比，腹腔镜具有更开阔的视野与血管放大效果，因而手术风险明显减低，“五孔法”入路很大程度降低手术创伤，病人恢复周期、住院时间明显缩短，其近期疗效是开腹手术不可比拟的；②更好的术野暴露，尤其在脾肿大状态下，脾脏背侧和脾蒂后方的显露，以及断流过程中胃后隧道的打通，清晰显露有利于精准止血，减少术中出血；③更好的断流效果，腹腔镜视角下更易发现隐蔽位置的侧支循环及异常回流血管，使得断流效果更确切。近年，国内、外LSPD手术已有较多报道并逐渐成熟。腹腔镜行分流术涉及血管的吻合重建，对术者的技术要求更高，但也已成功开展[19-20]。国内学者对LSPD与开腹手术的临床疗效比较分析得出，LSPD在手术时间、术后并发症发生率、术后应激指标、术后免疫指标等方面均明显优于开腹手术[21-23]。腹腔镜微创手术与开腹手术相比，具有明显的手术疗效和术后快速康复优势，病人术后并发症发生率和手术死亡率明显下降。笔者单位通过对310例病人LSPD手术、术后及随访相关指标的分析，证实其治疗肝硬化PHT围术期出血和并发症明显减少、断流更彻底、住院时间明显缩短，具有明显的临床治疗优势，值得推广应用[24]。

腹腔镜联合病理脾脏切除意义重大

随着研究的深入，脾脏在肝硬化PHT、肝癌发生和发展中的作用逐渐被揭示，对于将来最终解决PHT外科手术中病理脾脏“切”与“留”的争论提出更清晰的研究路线。首先，功能亢进的脾脏对于失代偿肝硬化病人而言，非但没有任何益处，反而更多地起到促进和加重肝硬化的推手作用。脾切除在肝硬化动物模型和临床都表现出不同程度的促进肝脏再生能力[25-26]。这说明手术切除脾脏对失代偿肝硬化而言，可能不仅仅是一个对症治疗方式，可能是比肩肝移植而言的另一个对因治理方案。脾功能亢进的脾脏在肝纤维化的过程中发挥负性作用。病理脾脏对红细胞的破坏增加，导致高胆红素血症，加重肝脏负担，使肝功能异常。切除病理脾脏减少红细胞破坏，从而减轻肝脏负担，改善肝脏的代谢，减缓肝脏纤维化的进程[27]。肝脏纤维化的程度与肝癌发生的风险密切相关，故脾功能亢进的脾脏在一定程度上与肝癌的发生相关。脾脏的免疫功能可能随着肝脏纤维化程度的加重出现变化。在肝硬化和肝癌早期阶段，脾脏在维持机体正常的抗肿瘤免疫功能方面发挥重要作用。但在肝硬化及脾功能亢进程度较重时，脾脏的免疫功能处于紊乱状态，已不能发挥正常免疫功能，反而会对机体免疫功能的维持起到负性作用，加速肝纤维化和肿瘤发生的进程[28]。腹腔镜联合病理脾脏切除，有利于改善此类病人三系细胞减低等脾功能亢进的临床症状，又利于缓解肝硬化进程，延缓肝硬化相关性肝癌的发生。

腹腔镜在PHT外科治疗中的应用前景

一、腹腔镜应用于PHT外科手术安全、有效

PHT病人肝功能障碍、凝血功能异常、解剖结构复杂。随着腹腔镜技术的逐步普及，腹腔镜PHT外科手术在经历开展初期的学习曲线后，其安全性、有效性已得到大量文献支持。腹腔镜术野的良好显露，有利于彻底断流和精确止血，使腹腔镜的安全性、有效性优势得到很好发挥。数字智能化诊疗技术在PHT中的应用，可结合CT、MRI检查等影像信息，实现血管系统三维可视化、虚拟现实精确定位。通过个体化分型，对PHT病人制定个体化手术方式及手术时机选择，具有重要的指导价值[29]。随着数字化技术的不断发展和应用，腹腔镜PHT手术融合术中影像导航，将使PHT的腹腔镜手术更精准，更好地保障手术的安全性和有效性。

二、多学科协作提高腹腔镜PHT外科手术效果

肝硬化PHT发病机制复杂，病情进展迥异，治疗全程具有很多不可预知性。腹腔镜PHT外科手术虽具有良好的安全性、有效性，且意义重大，但在PHT病人全程治疗中，需普通外科、麻醉科、消化内科、感染科、介入科、超声影像科、放射影像科等多学科相互协作。通过建立PHT的多学科协作团队，保障诊疗过程全程的规范化；通过联合治疗、序贯治疗巩固外科手术效果。

对于适合外科手术的PHT病人，腹腔镜PHT手术风险较开腹手术明显降低，断流更精准和彻底，有效地减少PHT病人食管胃底静脉曲张破裂出血的风险，病理脾脏切除有利于改善肝功能、延缓肝硬化进程，并降低肝硬化相关肝癌发生率，是PHT病人全面治疗的重要手段之一。术后结合多学科协作，对于残存静脉曲张，可进一步行内科序贯治疗，降低出血和再出血的风险。

总之，腹腔镜技术在PHT外科手术中的应用前景广阔，结合精确的术前评估、精准的术中操作、精细的术后管理，在多学科协作的保障下，腹腔镜技术必将成为PHT病人安全、有效的手术方式，而被普遍应用。随着微创技术的普及和进展，腹腔镜和达·芬奇机器人系统的分流手术也将成为新的发展方向。PHT病人将从腹腔镜技术中得到最大临床获益，甚至生存获益。