TIPS治疗门静脉高压症伴食管胃底静脉曲张出血的临床价值

范欣鑫， 吴性江， 何长生

（东部战区总医院普通外科，江苏 南京 210001）

经颈内静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosysystemic shunt，TIPS) 治疗门静脉高压症已有30余年历史。经过长期临床实践，TIPS技术不断完善，分流道支架的改进与治疗理念更新，在食管胃底静脉曲张出血、腹水以及出血相关并发症的治疗中发挥重要作用。由于TIPS后特有的病理生理改变，肝性脑病和慢加急性肝衰竭(在慢性基础上出现急性肝衰竭)的发生严重影响病人生活质量和生存率，分流道的监测和再次介入治疗增加医疗费用。因此，正确评估病人应用TIPS术的受益有重要的临床价值。

TIPS技术的进步

TIPS技术的核心是经肝右静脉穿入门静脉肝内分支。技术进步包括分流道部位的确定和支架的精准放置两方面[1]。为提高TIPS成功率，多种引导门静脉穿刺的方法已在临床应用，如术中超声检查、间接门静脉造影、肝动脉标志等均能提高门静脉穿刺成功率，减少穿刺并发症。对于门静脉血栓病人，采用经皮经肝、经皮经脾和经回结肠静脉开通阻塞的门静脉主干并引导肝静脉向门静脉穿刺，扩大TIPS临床应用指征。经典TIPS的肝内分流道建立于肝右静脉和门静脉右支之间。若将分流道建立于肝右静脉和门静脉左支，分流道短而直。分流道引流胃脾区静脉血流，减少肠源性有害物质经分流道对中枢神经的影响，从而提高分流道通畅率和降低肝性脑病发生率。此外，根据肝后下腔静脉解剖特点，在肝后下腔静脉和门静脉间建立分流道，从而解决肝静脉闭塞情况下门静脉回流。支架的精准放置对分流道通畅和TIPS后肝移植有很大影响。支架近心段应位于肝右静脉与下腔静脉交汇处，减少支架回缩引起的分流道阻塞。对肝移植病人，支架位于门静脉和肝右静脉不宜过长，以免增加移植过程中操作的难度。

分流道通畅率的提高

TIPS临床应用的初期，裸支架建立的分流道易形成急性血栓和假性内膜增生，导致分流道急性阻塞和慢性狭窄，术后1年分流道通畅通率＜50%。2004年后，随着GORE公司Viatorr覆膜支架和BARD公司Fluceny覆膜支架的应用，分流道1年通畅率提高至75%～90%[2]。覆膜支架隔绝分流道肝实质段胆汁外溢，减少分流道内急性血栓形成；同时，抑制假性内膜增生，有效防止分流道狭窄和阻塞[3]。但许多技术因素仍会影响分流道的通畅。穿刺过程中穿入门静脉右后支，分流道角度过大，术后近期支架塌陷和血栓形成致急性阻塞。分流道支架应精准放置于肝右静脉与下腔静脉交汇部。肝静脉段支架过短，特别是覆膜支架不断回缩引起支架头端埋入肝静脉壁内，导致分流道慢性闭塞。此外，大量肝外门体分流亦是影响分流道通畅的重要因素。门静脉和奇静脉交通支增多或胃底静脉曲张伴胃肾或脾肾分流，减少门静脉和分流道血流，分流道必然会逐步狭窄和闭塞。采用弹簧栓、泡沫硬化剂、组织胶等物质阻塞曲张静脉和分流，不但有效控制出血，还能增加门静脉和分流道血流，提高分流道的通畅率[4]。

TIPS术后并发症的发生

微创技术、先进设备和新材料使得TIPS术备受介入和消化科医师的青睐。然而，TIPS治疗门静脉高压症的原理与传统分流术相同。在肝功能失代偿的门静脉高压症病人行TIPS治疗，术后慢加急性肝衰竭和肝性脑病难以避免。肝内分流术后，门静脉供肝血流急剧减少，肝细胞处于休克状态，对于肝功能Child-Pugh A1B级、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD) 评分＜18分的病人，肝脏功能储备较好，肝动脉血流迅速代偿门静脉分流，该并发症很少发生。但如肝功能严重失代偿，特别是总胆红素＞68 μmol1L(4 mg1dL)，TIPS后出现总胆红素急剧升高，提示肝功能损害严重，近期可能出现慢加急性肝衰竭而危及生命。虽然，及时行分流道阻塞有助于防止肝功能进一步恶化，但同时也增加出血和腹水复发的风险。TIPS后肝性脑病发生率39%～50%，影响因素包括分流道管径和病人状况[5]。已有研究表明，直径8 mm分流道肝性脑病发生率显著低于10 mm和12 mm。年龄、肝功能分级、内稳态紊乱(代谢紊乱、酸碱平衡失调)等均是影响肝性脑病发生的重要因素[6]。对于易发肝性脑病的高危人群，采用可控性支架逐步扩张分流道直径，可降低肝性脑病的发生率[7]。

TIPS的适应证

尽管TIPS技术发展和覆膜支架的应用显著提高治疗门静脉高压症的临床疗效，但TIPS适应证和禁忌证的评估仍很重要。适应证主要是食管静脉曲张破裂大出血、反复大出血和胃底静脉曲张出血。

一、食管静脉曲张破裂大出血

近年来，根据控制出血的有效性、再出血的可能性和生存率将食管静脉曲张大出血病人分为低危和高危人群，提出高危人群的诊断标准和有效治疗方法。血管活性药物和内镜下套扎、硬化剂注射是治疗食管静脉曲张破裂出血低危人群的有效方法，但用于高危人群治疗失败率和死亡率较高。TIPS治疗食管静脉曲张大出血高危人群，能有效控制出血，提高生存率。食管静脉曲张出血高危人群的诊断标准：①肝静脉压力梯度 (hepatic venous pressure gradient,HVPG)＞20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②肝功能为Child-Pugh B级伴内镜下活动性出血；③肝功能为Child-Pugh 10～13分。Monescillo等[8]和 García-Pagán 等[9]均以 HVPG＞20 mmHg为高危人群诊断标准，采用TIPS治疗，显著降低再出血率和住院死亡率[8-10]。特别是2010年García-Pagán等[9]报道早期TIPS与药物和内镜治疗食管静脉曲张大出血的临床研究结果。在出血后72 h内行TIPS，控制出血发生率、并发症发生率和死亡率显著好于药物和内镜治疗。然而，在临床实践中发现，在病人大出血情况下难以完成HVPG测定。HVPG结果受全身血流动力学和血管活性药物的影响。以HVPG为诊断标准的早期TIPS难以在治疗急性大出血中推广应用[11-12]。近年来，根据临床标准②和③实施决断性TIPS，及时控制出血，预防出血导致的慢加急性肝衰竭和多器官功能衰竭等相关并发症的发生。实践证明，该两个临床标准更易推广应用[13-15]。在实施决断性TIPS前需行临时性止血措施，如三腔二囊管或可回收性覆膜支架，及时纠正失血性休克，稳定生命体征，为手术顺利完成创造条件。

二、反复发作性食管静脉曲张出血

复发性食管静脉曲张出血是指药物和内镜治疗或门奇静脉断流术后再出血。临床研究表明，覆膜支架的TIPS用于治疗肝功能为Child-Pugh B、C级的反复出血病人，近、远期疗效好于药物和内镜治疗[16]。对于肝功能Child-Pugh A级出血病人，特别是伴巨脾和严重脾功能亢进是否适用TIPS治疗仍有争议。已有研究表明，与门奇静脉断流术比较，TIPS近期并发症发生率低，但再出血和肝性脑病发生率高，远期生存率无明显优势。与外科分流术比较，再出血率和分流道阻塞率均显著升高。TIPS后需定期监测分流道。一旦出现狭窄和阻塞，再次介入治疗无疑增加医疗费用[17-18]。食管静脉曲张出血伴巨脾和脾功能亢进病人超声或CT动脉血管成像检查示脾动脉显著增粗，脾动脉血流量大，肝动脉变细，血流量少，脾动脉存在明显“窃流”现象。门静脉和脾静脉显著增粗，侧支血管少，门静脉系统代偿不充分，TIPS后极有可能发生肝性脑病和慢加急性肝衰竭。门奇静脉断流术是治疗门静脉高压症伴食管静脉曲张出血的经典方法。通过脾切除和贲门食管周围血管离断阻断门奇静脉间侧支血管，从而达到消除脾功能亢进和控制出血的目的。然而，断流术后仍有一定的出血复发可能，此时TIPS又是治疗断流术后再出血的有效方法。但由于断流术后门静脉急性血栓发生率高达25%，门静脉急性血栓可演变成慢性血栓和门静脉海绵状变性，也可导致门静脉部分或完全阻塞。断流术后门静脉血栓形成会严重影响TIPS技术成功率和分流道通畅率，从而降低TIPS的临床疗效[19]。

三、胃底静脉曲张出血

在门静脉高压症伴消化道出血病人中，胃底静脉曲张出血发病率低，但出血严重。药物和内镜治疗止血效果差。内镜下组织胶注射或超声内镜下弹簧栓加组织胶注射治疗并发症多，特别是异位栓塞可能导致严重后果。在门静脉高压症静脉曲张形成过程中，食管静脉曲张主要由胃左静脉构成，而胃底静脉曲张由胃后和胃短静脉构成，且有严重的胃肾或脾肾分流，因而，出血时HVPG显著低于食管静脉曲张。TIPS治疗胃底静脉曲张，虽降低HVPG达12 mmHg，但再出血的风险仍高于食管静脉曲张出血。球囊导管闭塞逆行静脉栓塞术(balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)治疗胃底静脉曲张已在临床广泛应用。BRTO采用组织胶或硬化剂栓塞胃底曲张静脉控制出血，阻塞肝外门体分流，有助于改善肝功能和防治肝性脑病。但是，BRTO治疗后门静脉压力升高，加速食管静脉曲张的形成和增加出血的风险。TIPS联合BRTO已成为治疗胃底静脉曲张出血的有效方法。通过顺行性和逆行性途径，采用弹簧栓和组织胶或硬化剂栓塞胃底曲张静脉，能控制出血，预防异位栓塞。肝内分流道建立，降低门静脉压力，预防胃底曲张静脉和胃肾、脾肾静脉分流阻塞后食管静脉曲张形成[20]。对于全身状况较好，肝功能为Child-Pugh A级孤立性胃底静脉曲张出血病人，脾切除加胃底部分切除仍是有效的治疗方法。

此外，TIPS广泛用于肝静脉闭塞型巴德-基亚里综合征(Budd-Chiari综合征)、肝小静脉闭塞综合征、肝硬化伴顽固性腹水或胸腔积液、门静脉血栓等治疗[21]。

TIPS的禁忌证

TIPS后门静脉、全身血流动力学和肝功能的变化十分显著，TIPS严禁用于下列病人：①严重肝衰竭，Child-Pugh评分＞11分(C级中较严重)，总胆红素＞85 μmol1L(5 mg1dL)，MELD 评分＞18 分；②严重肾功能衰竭，肌酐＞300 μmol1L；③心力衰竭；④严重肺动脉高压，平均肺动脉压＞15 mmHg；⑤反复发作或持续存在肝性脑病；⑥无法控制的感染。

总之，肝硬化门静脉高压症伴消化道出血的治疗仍很复杂，措施虽多，各有优缺点。TIPS仅是治疗措施之一。其治疗食管静脉曲张急性大出血的疗效突出，但用于其他并发症治疗仍需综合评估。