慢性乙型肝炎健康管理相关研究进展

姚 美，李泽远，陈世连，何松青

1 慢性乙型肝炎（CHB）概述

全球HBV感染者约3.5亿，而我国HBV感染者约1亿，属于HBV高流行区[1]，其中25%的病毒携带者会逐渐发展为慢性肝脏疾病[2]。全球每年死于HBV感染所致的肝硬化、肝癌和肝衰竭者约有100万例[3]，其中我国每年死于CHB相关性肝病者有30万～50万[4]。由此可见，CHB的防治仍是我国需要重点重视的公共卫生问题[5]。由于目前无彻底治愈CHB的方法，患者发病后若治疗不及时或治疗方案针对性不足，病情会加重，其中15%～40%的CHB患者进展为肝硬化、肝癌或肝衰竭，严重时威胁患者生命安全[6-9]。已有的研究指出：CHB患者疾病的加重和复发与其自身不健康的生活方式有关。不健康的生活方式可促进肝纤维化的进展，加速肝硬化的进程，甚至导致肝细胞癌[10]。针对接受抗病毒治疗的CHB患者，若缺少有效的健康管理，患者的治疗效果无法得到较好保证[11-12]。

2 CHB健康管理概述

2020年中华人民共和国劳动和社会保障部颁布的《健康管理师国家职业标准》对健康管理的定义为，对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行干预的全过程。具体做法是，在对个人健康状况进行评价的基础上，提供有针对性的健康管理计划，并鼓励和促使人们采取行动来改善和维护自己的健康[13-14]。健康管理一般由三部分组成：收集服务对象的个人健康信息、健康评价以及健康干预[15-16]。

慢性乙肝的健康管理流程为：监测、健康和危险因素评估、健康指导和干预。监测就是对慢性乙肝相关信息收集和管理，如利用健康调查表和临床检查方法结合全面收集慢性乙肝相关信息。健康和危险因素评估主要是分析慢性乙肝患者的所有危险因素，并利用风险评估工具进行危险因素计算，在此基础上对慢性乙肝患者个体及要干预的全体进行分析，分析出可改变因素和不可改变因素以及健康干预可能会出现的各种障碍，以便后续进行针对性解决。针对性的专业分析是为了对后续的健康指导和干预做计划和准备。健康指导主要是对慢性乙肝患者进行跟踪随访和健康教育，干预则是在原来危险因素评估分析的基础上进行干预并对干预效果的评估。

3 国内CHB健康管理的主要模式

3.1 个案管理模式

翁巧芬等[7]采用个案管理模式对CHB患者进行健康管理。主要做法包括：①成立个案管理小组。小组成员包括副主任医师1名，副主任护师（护士长） 1名，主管护师2名，护师3名，护士4名。②制定专业化个案管理方案。采集患者信息，创建个人管理档案，评估躯体疾病情况、服药情况，明确患者对乙肝及用药知识的了解，有针对性制定个案管理计划。③实施管理计划。首先，给予健康宣教。定期邀请专家举办抗病毒治疗知识小讲座，让患者深刻认识到抗病毒治疗的重要性，并在讲座中鼓励患者提问，给予患者饮食、运动指导，纠正患者错误认知，使其养成良好的生活习惯。其次，给予个体化的心理疏导。再次，给予个体化用药管理，设计服药情况记录本，记录每天服药时间、量，提醒患者按时服药，不要漏服少服。④出院随访。患者出院后7天内电话回访，半个月后询问患者是否按时按要求服药,有无漏服少服；1个月后提醒患者来院复诊。抗病毒初期，DNA未转阴前建议患者每月复诊一次；转阴后病情稳定者可视情况3个月复诊，半年B超复查；口服拉米夫定或替比夫定者，提醒定期复诊，以便观察有无耐药的发生，如有不适及时复诊，3个月内每月电话回访，无特殊者以后每3个月回访一次。强调复诊时带好服药记录本。付彩云[17]、陆秀琴等[8]、陈少平等[2]、王晖等[18]、许玲等[19]的研究中使用的方法与上述研究类似。

3.2 新型健康教育模式

时艳丽等[20]采用新型健康教育模式对CHB患者进行健康管理。研究干预主要内容包括：①组建优势内容递增健康教育小组，组长由护士长担任，组员7名，分别由3名医生和4名护士组成。②患者住院后，医师根据患者具体病情制定治疗方案，4名护士对患者实施入科基本内容宣教，主要包括告知科室规章制度、基本环境和治疗方案等。③在网上查阅相关疾病的最新知识，让患者了解疾病的相关诊治问题10～15个，并询问患者最想了解的问题5个，组成健康知识问卷。④护士每天对患者进行床边健康教育，时间控制在20～30分钟，主要为健康知识问卷中的内容，主要的方式为聊天、有奖问答、患者现身说法等为主，鼓励患者进行提问及共同讨论。⑤给予患者心理支持，加强个性化用药依从性教育。⑥护士每天了解患者掌握的健康和疾病防治知识情况，并建立患者联络卡，督促患者按医嘱用药，用药后在登记本上划特定符号，按时复诊。

国内还有一些研究[21-25]干预方法与时艳丽的研究类似。王淑平等[21]的研究强调建立详细的个人档案，包括患者的年龄、性别、病史、用药史、学历、家庭背景、职业、家庭住址、联系方式等内容，并安排经过规范化健康教育培训的专职护士进行跟踪服务。郝晓丽等[24]的研究强调“四时、五化、七方位”健康管理模式。“四时”指“患者入院时、住院期间、出院时、有问题随时”四个时段，每一时间段均有其对应的健康教育内容。“五化”指①内容是否同质化；②健康教育方法是否多样化；③工具是否形象化；④模式是否个性化；⑤时间是否常态化。“七方位”指健康教育内容的七个方面即饮食、禁烟酒、休息与适量运动、合理用药、保持健康心理、消毒隔离、异常症状的识别与定期体检。吕桂芝[25]的研究干预方法强调出院前对患者进行信念评估，指导患者进行自我管理能力的评估，对患者取得的进步予以充分鼓励，并向患者及其家属指出仍存在的问题，指导家属对患者进行正确的信念支持，以及患者出院后每周电话随访1次，为患者提供微信咨询平台，定期发布疾病相关健康知识。

3.3 家庭健康管理模式

徐英[26]在CHB患者进行了基于家庭的健康管理。一是注重个人健康体检，早发现早管理。二是落实母婴垂直传播的阻断措施，降低新生儿HBV感染水平。三是加强HBV高复制母亲的治疗和生育管理，具体管理方法可从相关研究中查询[27-29]。四是对感染HBV的孕产妇进行母乳喂养管理。五是实施乙肝家庭儿童预防措施。相关研究显示[30-32]，对于不同的婴幼儿需要进行不同的针对性乙肝疫苗接种措施。六是配偶间HBV感染预防及家庭消毒保护措施。由于HBV的传播具有明显的家庭聚集性，其中感染者的家庭成员是HBV的高危人群，因此提倡配偶携带者主动告知配偶，采取安全性行为或配偶及时接种HepB等有效措施，降低性传播风险。同时，病人用过的餐具、茶具可用煮沸或消毒剂消毒，居室地面、墙面采用3%漂白粉消毒。另外，对无症状者进行定期随访；对有临床症状或肝功能异常者，在医务人员指导下，实施规范的抗病毒治疗。

3.4 综合护理模式

李才等[33]在研究中运用了综合护理模式。综合护理干预组在常规护理组基础上给予以下护理对策。①心理护理。②用药护理：事先对患者的状况给予全面评估，询问对所用药物是否存在过敏史及禁忌证，进行血常规检查、肝肾功能检查等。治疗期间密切观察患者的各项生理指标，是否存在不良反应等，嘱患者多饮水，注意日常休息，一旦出现不良的消化道症状及黄疸加重等情况时，及时联系医生给予相应的治疗。③饮食指导：护理人员指导患者进食易消化、富含维生素的饮食，选择富含优质蛋白的食物，包括鱼肉、瘦肉、蛋类等，但存在肝性脑病的患者则避免进食蛋白质类食物。饮食结构需合理，做到少食多餐。④休息与运动：护理人员指导患者能够保证充分休息与睡眠，避免过度劳累。养成良好的作息习惯，避免进行重体力劳动或过度用脑，不可熬夜。在复查期间若见患者恢复情况较少，可于医生指导下进行适当的体育锻炼，每日1小时，感到疲劳时即休息，方式包括打太极拳、散步等有氧运动。吴燕霞等[34]研究干预方法与其类似。

4 CHB健康管理的应用效果

4.1 个案管理模式的应用效果

翁巧芬等[7]研究发现，观察组用药总依从率高于对照组（P＜0.05）。付彩云[17]研究发现试验组管理后总满意度为97.7%，高于对照组的77.3%（P＜0.05）；管理干预后，2组生活质量评分均较管理干预前升高，且试验组高于对照组（P＜0.05）。陆秀琴等[8]研究，干预两年后试验组平均住院时间、总医疗费用低于对照组，治疗依从率高于对照组（P＜0.05）。陈少平等[2]研究发现观察者产妇母婴阻断知识掌握情况优于对照组（P＜0.05）。王晖等[18]研究的结果是，观察组慢性肝病生存质量问卷CLDQ的全身症状、情感功能、焦虑以及SF-36的生理机能、健康状况、精力、社会功能、精神健康得分优于对照组，表明健康管理能改善CHB患者CLDQ的3个维度得分和SF-36的多个维度得分。许玲[19]研究的结果为，观察组干预后疾病认知度积分明显高于干预前，两组干预后治疗依从性积分均有升高，观察组升高更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后生活方式积分明显高于干预前，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

4.2 新型健康教育模式的应用效果

时艳丽等[20]研究中，干预前，观察组与对照组的健康知识评分无显著性相差；干预后，观察组的健康知识评分显著高于对照组，观察组的治疗依从率（90.6%）也显著高于对照组（71.9%），生存质量得分显著高于对照组。郝晓丽等[24]研究为健康教育现状分析为基础的“四时、五化、七方位”健康管理模式，根据上述7个方面的内容形成科学性、同质化的慢性CHB患者健康教育手册，以弥补健康教育内容未同质化与连续性的缺陷，以提高CHB患者的自我管理能力。王淑平等[2]研究中，健康教育后治疗组和对照组的乙肝知识认知评分均明显高于健康教育前（P＜0.05），两组健康教育后认知率相对于教育前均差异显著（P＜0.05），治疗组在经过规范化健康教育之后治疗依从率为93.55%，显著高于对照组的78.33%，差异显著（P＜0.05）。杨金仙[22]研究中，根据对CHB患者健康教育前后调查结果显示，患者对口服核苷（酸）类似物抗病毒的必要性、长期性、复杂性、安全性的知晓率分别由健康教育前的36.2%、 18.1%、16.3%、 25.6%上升到健康教育后的76.5%、 42.3%、48.4%、 50.9%，知晓率明显提高。此外，慢性乙型肝炎患者对用药和治疗的依从性则从健康教育前的15.6%上升到健康教育后的38.6%。张立春等[23]研究发现，治疗组在经过规范化健康教育之后治疗依从率为93.55%，显著高于对照组的78.33%，差异显著（P＜0.05）。吕桂芝[25]在随访6个月后，发现观察组患者遵医行为、生活质量评分均高于对照组（P＜0.05）；两组患者的疾病认知与自我效能得分均高于干预前（P＜0.05），且观察组评分均高于对照组（P＜0.05）。

4.3 家庭成员健康管理模式的应用效果

徐英[26]的研究综述中，认为家庭管理可有效改善乙肝患者预后和减少家庭成员间的HBV感染。

4.4 综合护理模式的应用效果

吴燕霞等[34]研究结果中，研究组患者的护理满意率相比于对照组更高，两组数据对比结果差异明显（P＜0.05）。护士对规范健康管理措施的实施率为92.91%。李才等[33]研究，护理后两组患者的疾病相关知识掌握情况评分均较护理前明显提高，且综合护理干预组高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与常规护理组比较，综合护理干预组忘记服药、自行增减药物服用剂量、自行停药患者比例较低，定期门诊复查患者比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。护理后两组患者的焦虑抑郁评分均较护理前降低，且综合护理干预组低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。综合护理干预组的肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、继发感染发生率明显低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

5 总结

慢性肝病需要长期管理，其医疗模式应从单纯的治疗向社区、医疗、患者、社会相关组织等共同参与的慢性病管理转变[35-36]。南丁格尔曾说：“人是各种各样的，由于社会职业、地位、民族、信仰、生活习惯与文化程度的不同，所得的疾病和病情也不同，要使千差万别的人都能达到治疗和康复需要的最佳身心状态，本身就是一项精细的艺术。”因此，针对不同文化层次、不同社会经历的患者，护士应有针对性地识别患者的不同教育管理需求，从改变其思维方法、行为方式等方面着手，达到健康管理的目的[37-38]。自我健康管理模式与当前“生物-心理-社会医学模式”相契合，加强自我健康管理可以延缓慢性病的病情发展并有效预防并发症的发生，提高慢性病患者的健康水平和生存质量[39-40]。本综述中CHB健康管理的方法有很多类似之处，主要包括对CHB患者进行系统评估后成立管理小组、生活方式管理、心理护理和做好随访等等，也就是个案评估、个案管理计划、个案实施和评价个案管理成效4个部分[41]，应注意将健康管理的标准化、量化、个体化和系统化特点运用到CHB患者管理中。