公立医院开展医养结合的实践模式及现状分析

李紫薇

（广州市第一人民医院，广东 广州 510180）

0 引言

随着我国人口老龄化的发展，慢性病、失能、半失能老年群体的扩大，这部分老年群体对社会养老和医疗护理资源的需求愈加迫切。截至2018年底，中国60 岁及以上老年人口约2.49 亿，占总人口的17.9%；65 岁及以上人口约1.67 亿，占总人口的11.9%。其中，超过1.8 亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%[1]。虽然中国人均寿命已达77 岁，但老年人面临整体患病比例高、患病时间早、带病生存时间长等问题。如何解决大量老年群体的长期医疗和养老困境，通过康复和治疗提高老年群体的生活质量，成为我国提供养老服务中，急需解决的关键性问题。

在这样的形势下，2013年9 月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出积极推进医疗卫生与养老服务结合是养老服务业发展的6大主要任务之一[2]。2015年3 月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，正式明确医养结合的概念[3]。这两个文件从国家的高度和宏观的角度对医养结合的概念和要求进行了定位和规范[4]。近年来，国家不断在顶层设计层面加强对医养结合模式的探索，如将医养结合工作纳入《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，不断加大力度开展医养结合的试点工作等。经过全国各地的实践探索，已经摸索出了一些可行的模式。

医养结合是集医疗、康复、养生、养老等为一体，将养老资源和医疗资源相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。在这一模式中，可分为“医中有养”、“养中有医”、“医养一体式”三种模式[5-7]。“医中有养”即以医疗机构为主体，在医疗机构中开展养老服务，或利用医疗机构中的医疗资源对周围社区、养老机构进行辐射支持。“养中有医”即以养老机构为主体，在养老机构中设立医疗机构，或与医疗机构签订医疗合作协议，或将养老机构交由有能力的医疗机构托管运营。“医养一体式”即由同一个投资主体，既办养老机构，又办医疗机构，实现最深程度的融合。本文着重讨论以公立医院为主体，开展的“医中有养”的医养结合模式。

1 公立医院开展医养结合的实践模式

公立医院相比养老机构和社区而言，具备完善的硬件设施和条件，并拥有雄厚的软实力，专业化水平高，同时，又有医保政策支持，免除了老年群体部分的资金压力。这些天然的优势为公立医院发展医养结合奠定了良好的基础。通过在医疗机构中引进医养结合模式，有助于提高医养结合的服务质量，能为加快推进我国医养结合的发展提供强有力的拉力。根据各地的不同实践，公立医院开展医养结合实践模式具体可分为以下三种：

1.1 公立医院内设立老年病科

考虑到年龄增长可能带来的多病共存的情况，老年病科能综合考虑老年人整体情况，除了提供老年疾病的预防和治疗，还包括提供维持或恢复老年人的功能、生活质量，以及在疾病特殊阶段的处理等服务。依托公立医院自身完善的医疗卫生资源，齐全的科室设置和专业的医护人员资源，通过直接在公立医院中设立该种医养结合模式的科室和病房，能为老年人群提供最专业的医疗服务，同时，又因为公立医院更容易取得医保资质，从而更容易被民众接受。因此，这是公立医院开展医养结合中专业化程度最高且较受民众信任的模式。如广州市第一人民医院老年病科、合肥市滨湖医院老年科、重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心，都是采取此模式[8]。

1.2 公立医院辐射支持周边社区

即公立医院与周边的社区养老服务中心开展合作，为居家社区的老年人提供健康服务，将公立医院的医疗资源、健康管理优势辐射到社区，建立以机构为依托、社区护理站为枢纽，以家庭病床覆盖居家的一体化养老服务体系。该模式不改变老年人最易接受的居家养老形式，以解决一些小病小痛为主。如广州市第一人民医院与所处的六榕社区合作，由社区卫生服务中心牵头，重点实施“引医进门”（进家门、进养老院）、“引医进家”（进健康之家、星光老年之家）等举措，在社区日托中心为老人做慢性病康复治疗、常见病诊疗和保健教育等，为老年人提供就医便利[9]。

1.3 公立医院外派人员驻点养老机构或托管/指导建设养老机构中的医疗机构

即对于不具备设置医疗机构或医疗服务能力弱的养老机构，定期外派医务人员为机构内的老年群体提供医疗服务，甚至是由有能力的医疗机构托管/指导建设养老机构内设的医务室。如广州市第一人民医院参与并指导建设广州市老人院的内设医院--广州市老年医院。此种模式有助于解决当前养老机构，特别是民办养老院，普遍存在的医疗能力低的发展困境，助推我国机构养老事业的发展。

2 公立医院开展医养结合面临的困境

公立医院发展医养结合有其独特的天然优势，但由于在我国，医养结合尚属新生事物，顶层制度设计尚在完善当中，且公立医院的资源本身具有稀缺性，想要在原本以医疗为主的医疗机构中，附加上康复、养老功能，在现实的实践中，出现了一些亟待解决的问题。

2.1 上级部门多头管理，跨部门间分工、协调机制有待理顺

在关于医养结合的顶层制度设计中，涉及多个部门，最主要的有民政、卫生、人社部门，除此之外还有财政、规划部门等。由于我国长期存在部门责任分割的传统，在需要跨部门合作时，往往缺乏合作经验，缺少跨部门合作机制，容易存在“政出多门，多头管理”的情况。这使得公立医院在开展医养结合难以与相关责任部门进行有效对接，造成责权不清晰、资源整合难度大、协调效率低等问题。因此，理顺顶层设计中各部门的权责，建立清晰的跨部门合作机制，是公立医院顺利开展医养结合的重要前提和支撑点。

2.2 专业人员储备不足，人才队伍建设有待加强

公立医院虽然拥有一定数量的医护人员储备，但医养结合需要的是具备老年医学、老年护理、全科医学等相关知识和专业技能于一身的医护人员。按照发达国家标准，每3000 名老人需要有一名老年科医生。即使我国按每5000 名老人需要一名老年科医生的标准，也需要4.6 万名老年病科医生，可我国现在连5000 名老年科医生的总量都达不到[10]。在长期护理护士方面，我国更是没有设立养老护理学院、养老护理系，长期护理的护士缺口问题较大。在全科医生方面，我国全科医生的需求面临巨大缺口。按照国务院2012年印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到2020年，我国全科医生要达到30 万人以上。但到2017年，全国现有全科医生不到21 万[11]，难以满足老年人群的养老和卫生服务需求。人才是发展医养结合的智力保障，没有齐全完备的人才队伍支持，医养结合难以实现长远发展。

2.3 医疗资源紧张，医院管理难度陡增

公立医院的医疗资源本来就相对有限且紧张，加之老年病大多属于慢性病，治疗康复时间长，使得原本就紧张的床位显得更为短缺。且许多公立医院由于历史久远，大多在老城区，土地有限，难以扩建，无法满足日益增长的医疗和养老需求。同时，医养结合的开展也对医院的管理提出更高的要求。如对于老年病患者的照料、陪护、探视，老年病房的规划、设计，都需要结合老年人自身的特点和老年家属的诉求，进行特别的设置和管理。且还存在设立从老年病房过渡到机构养老或居家养老的评估标准问题，老年慢性病患者的入院和出院标准是什么，如何避免老年慢性病患者压床的问题，如何保证出院后老年慢性病患者的护理标准不降低，这些相关的问题都需要医院管理者高超的管理智慧。

2.4 未建立相适应的筹资渠道及支付方式

医养结合一方面考验着供给方的服务提供质量，另一方面也与需求方的经济能力和水平紧密相连。我国属于“未富先老”的国家，在国家层面，存在医疗、养老保险资金缺口较大的问题；在个人和家庭方面，我国老年群体的收入体系较为单一，主要依靠社会保险的养老金，个人和家庭储蓄的不足。同时，由于老年慢性病患者康复时间较长，且一些医疗项目未纳入医保范围，现有的医保范围难以满足需长期照料的老年人的医疗养老需求。这不仅造成医院老年病科难以获得足够的资金支持，实现长远发展，也阻碍了老年人享受应有的长期健康照料服务。

3 公立医院开展医养结合的政策建议和创新思路

3.1 建立高效的跨部门合作网络

医养结合的相关部门应通过制定相关标准，规范医养结合的相关法律法规、服务内容、扶持政策、准入准出标准等。同时重点厘清各部门的职责和范围，明确牵头部门重点推进，配合部门各司其职，互相协调配合，实现信息和资源共享，以及政策法规和标准规范的统一，既避免过多直接参与造成“管办不分”、职责交叉重复，又要避免推卸责任造成“踢皮球”的尴尬局面。甚至还可在各部门抽调精干力量，组成工作领导小组，统筹当地医养结合工作的开展。以此为公立医院开展医养结合打通横、纵向联系，承担政策制定、监督管理、引导扶持的责任，进而减少在医养结合开展中的行政阻力，为医养结合的开展做好顶层设计保障。

3.2 加强专科人才的培养和储备，建立与医养结合模式相适应的人才梯队

健全完善公立医院老年专科人才的“招聘-培养-晋升”体系。具体而言，要加强高校老年专科人才的招收和培养，完善慢性病患者长期照料的医护人才培养机制。医院可与相关高校开展订单式老年专科人才培养。同时，在医院内部，要开展老年专科人才的培训和技能培养，通过多种形式，在保障临床人手的同时，注重对医护人员的职业化和技能化培训。并且在薪资体系、评先评优、职称评定、职位晋升上，可对这部分人员给予适当倾斜。由此，既能扩大人才储备池，又能提升现有职工的工作动力，保障人才供应充足，人才梯队合理。

3.3 完善医院管理，建立健全养老机构/社区和医疗机构的双向转诊机制

针对老年患者的自身特点，建立专门的病区管理和长期照料体系，对医疗服务内容进行多样化、综合化、智能化和人性化的提升，提高医疗服务供给水平，如通过服务网络、医养服务平台、医养数据、智能产品及设施，将公立医院传统 医养结合模式优化升级，构建数字化老年病科、网络医养联合体和智能医养中心三种公立医院智慧医养结合模式[12]。同时，还需要建立科学合理的动态管理评估体系，建立健全养老机构/社区和医疗机构的双向转诊机制。对申请入住的老人进行健康状况、生活自理能力等方面的评估，对不需要进入医疗机构进行养老的老年群体，或已经达到出院标准的患者，劝导其进行社区或居家养老，并通过与社区和养老机构的合作，保证其能享受到优质的医疗服务，并通过定期监控，随时准备接收入院。这样既能避免过度诊疗造成院内医疗资源紧张，又能保证老年群体的照料质量。

3.4 吸纳社会资本，丰富老年险种，提高医院和老年群体的筹资和支付能力

国家的养老、医疗保险资金缺口的问题可能伴随着我国老龄化加剧的现状长期存在，这势必影响国家对公立医院在开展医养结合上的资金支持。要解决此问题，一方面，要增大对社会资本的吸引力度。可借助“民办公助”、“公办民营”和“政府购买公共服务”，吸引民间资本进入公共产品领域，提高政府为公立医院提供公共产品的质量和效率，盘活国家养老资金。另一方面，要丰富老年险种，建立多渠道的老年人收入体系。可以在现有的医疗保险外，积极建立推广长期护理保险制度，并促进长期护理保险与医保政策的衔接，有效发挥医保基金效益，减少压床、过度医疗等弊端，并总体上降低老年人医保支出压力，如青岛试点推行的长期护理保险制度，就是可借鉴的范本。同时，还要丰富老年人的经济收入来源，积极设计开发适应医养结合需要的商业护理保险，包括健全寿险、健康险、意外险等，鼓励自愿性的养老储蓄和商业保险，完善养老保险体系，提高医疗服务的购买力。从两方面缓解公立医院和老年人群双方的资金压力。

3.5 建立老年慢病管理信息化平台，实现数据共享和统一管理

公立医院开展医养结合的优势在于拥有大量老年人群的疾病信息、病历档案，这些资料对于进行疾病追踪、个体化精准管理意义重大。因此，需要建立老年慢病管理信息化平台，实现全国数据共享及一、二、三级医院的统一管理，以便在全国范围内对广大老年病患者开展健康宣教、培训、早期筛查、建档大数据管理，既方便老人的跨地域养老和就医，同时也有助于帮助公立医院为患者制定个性化的诊疗方案，真正实现老年慢病的“早防、早治、防变、防复”，从而推动我国健康老龄化的整体进程。

公立医院依托自身的医疗资源优势和较雄厚的资金实力，通过发展医养结合，为老年人提供了更专业、更优质的养老选择。虽然目前在开展过程中面临一些困境，但通过建立跨部门合作体系、培养专业人才、创新医院管理、扩大筹资渠道、建立共享信息系统，公立医院将成为推动医养结合发展的重要中间力量，并将对我国发展医养结合起到样板和模范作用，最终推动实现“老有所养，老有所医”的美好愿景。