郑健教授临床辨治儿科验案三则

谢小强，郑 健

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；3.福建中医药大学 中医儿科研究所，福建 福州 350004)

郑健教授是福建省名老中医，福建中医药大学教授，从事儿科教学、临床三十余年，知识渊博，积累颇深，学贯中西，临床经验丰富。现举郑教授临床儿科验案三则，以飨同道。

1 小儿过敏性鼻炎

案例1：患儿，男，4岁，2019年2月17日初诊。患儿平素体弱易感，汗多，辰下：晨起阵发性喷嚏，伴流大量黄浓涕，咽痒、鼻痒、鼻塞，夜间睡时尤甚，张口呼吸、打呼噜，纳寐可，二便调。查体：神情，双鼻腔黏膜及下鼻甲色淡肿胀，咽红，咽后壁可见少量滤泡及浓性分泌物，双扁桃体II度肿大，舌质红，苔薄白，脉浮数。辅助检查：混合过敏原检测(2019-1-20)尘螨(++)。此为风热犯肺所致，治以疏风宣肺，醒鼻通窍。予自拟疏风醒鼻方，处方：蜜麻黄6 g，苦杏仁6 g，生甘草3 g，藿香6 g，川芎4.5 g，丝瓜络12 g，蒲公英9 g，辛夷9 g，射干6 g，浙贝母9 g，玄参9 g，皂角刺6 g，蝉蜕6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2019年2月24日二诊，药后患儿无鼻痒、咽痒，鼻涕明显减少，晨起偶打喷嚏，夜间鼻塞、打呼噜减轻，张口呼吸仍有，舌质淡红，苔薄白，脉浮。守上方减射干、浙贝母、皂角刺，加白芷6 g、僵蚕6 g。14剂后再复诊，患儿无明显流涕，夜间鼻塞、打呼噜明显好转，无张口呼吸，舌淡红，苔薄白，脉缓。患儿家属诉平素多汗易感，故当益气固表扶正，予黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减，处方：黄芪24 g，桂枝6 g，白芍6 g，大枣5 g，生姜3片，防风6 g，白术6 g，煅龙骨24 g，煅牡蛎24 g。14剂再诊，诸症全无。

按：小儿过敏性鼻炎属于中医“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。《素问·五常政大论》云：“太阳司天，寒气下临，心气上從，鼽嚏善悲。”郑教授认为此病是外因作用于内因，外因以感受风热之邪为主，内因为肺气虚，卫外不固。风邪外袭，小儿肺不足，易导致小儿发病，鼻为肺之外窍，喉为肺之门户，痒为风动，故出现鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕及鼻塞等症状，风为百病之长，兼夹热邪，热邪侵袭于肺，肺气宣降失常，水液不布，积于鼻窍则为稠涕，金·刘完素《素问玄机病原式·六气为病》曰：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热，干于阳明，发于鼻，而痒则嗔也。”舌质红，苔薄白，脉浮数，一派风热表象。方中蜜麻黄、苦杏仁疏风宣肺；辛夷、藿香疏风醒鼻通窍；川芎、丝瓜络活血通经活络；射干、浙贝母清热利咽止痒；蒲公英、玄参、皂角刺清热解毒，散结消肿；蝉蜕加强疏风利咽之功，据现代药理研究，蝉蜕、地龙等虫类药具有抗过敏作用[1]；生甘草调和诸药，诸药合用，辛开苦降，寒温并用，共奏疏风宣肺、醒鼻通窍之功。二诊，患儿无咽痒，故去射干、浙贝，但仍有鼻涕、鼻塞、打呼噜，故加白芷6g加强宣通鼻窍消肿之力，考虑到皂角刺有小毒不宜久服故改用僵蚕散结消肿。14剂后患儿以汗多易感为主，考虑肺气虚，卫外不固，予黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减益气固表扶正善后收功。

2 小儿多发性抽动症

案例2：患儿，男，6岁，2018年12月2日初诊。患儿平素坐无不定，性格急躁，小动作频繁，易外感。证见：颈部不自主抽动，不自主眨眼、弄鼻、耸肩，纳可寐安，二便调。查体：神情，咽红，咽后壁未见明显分泌物，扁桃体无肿大，舌质红，苔黄稍厚，脉弦滑。此乃痰热内扰，肝经风热，治以清热涤痰、平肝熄风。选方温胆汤合天麻钩藤饮加减，处方：法半夏6 g，竹茹6 g，枳壳6 g，陈皮6 g，茯苓9 g，胆南星6 g，天麻6 g，钩藤9 g，全蝎6 g，乌梢蛇12 g，密蒙花9 g，小春花15 g，甘草3 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2018年12月9日二诊，患儿上述症状较前均有减轻，舌尖稍红，苔微黄，脉弦，守上方7剂。2018年12月16日三诊，患儿不自主抽动、眨眼、弄鼻、耸肩症状明显缓解，家长诉患儿感腹胀、纳差，舌质淡红，苔薄白，脉滑，改温胆汤合玉屏风散加减治以扶正固表、化痰止痉。处方：法半夏6 g，竹茹6 g，枳壳6 g，陈皮6 g，茯苓9 g，甘草3 g，黄芪24 g，白术6 g，防风6 g，生麦谷芽各24 g，神曲9 g。7剂后随访，诸症皆消。

按：本病可归属于“肝风”“慢惊风”“瘛疭”等疾病范畴，历代医家认为“风”“痰”“火”为本病基本病理产物[2]。郑教授认为导致患儿抽动的关键在于肝及脾胃。《证治准绳集要·慢惊》云：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时腹动摇不已。”小儿脾胃常不足，脾胃运化失常助生无形之痰，痰饮水停，日久蕴而化热，小儿肝常有余，肝脏疏泄失常，痰热内扰易于引动肝风，“诸风掉眩，皆属于肝”，故见不自主抽动、眨眼、弄鼻、耸肩症状。舌质红，苔黄稍厚，脉弦滑一派痰热内扰之象。方中法半夏、竹茹、枳壳、陈皮、茯苓、甘草理气健脾，祛除无形之痰；胆南星增加清热化痰之力；天麻、钩藤平肝熄风；全蝎、乌梢蛇搜风化痰止痉；小春花、密蒙花清肝经风热。全方共奏清热涤痰、平肝熄风之效。二诊，患儿症状有减轻，效不更方。三诊，患儿不自主抽动、眨眼、弄鼻、耸肩症状明显好转，考虑患儿易外感体质，遂予温胆汤合玉屏风散加减，祛无形之痰巩固疗效、补肺脾之虚扶正固表，患儿腹胀、纳差，随症予生麦谷芽、神曲运化脾胃。调护方面，着重调护肝脾，注意饮食起居，调理情志[3]。

3 小儿过敏性紫癜

案例3：患儿，女，4岁，2018年12月9日初诊。患儿以双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月余，发热1天为主诉。刻下：双下肢皮肤可见鲜红色瘀斑瘀点及暗红色皮疹，伴发热1天，体温达38℃，伴咳嗽，咽痛，纳少，伴皮肤瘙痒感，无腹痛、关节痛，纳寐可，二便调。查体：神清，咽红，未见明显分泌物，扁桃体I度肿大，心肺腹(-)。双下肢对称分布鲜红色及少许暗红色瘀斑瘀点，稍高出皮肤，压之不褪色。舌质红苔黄稍厚，脉浮数。辅助检查：尿常规(2018-12-9)：隐血(++)，RBC-M：186.7个/HP，余正常。血常规(2018-12-9)：白细胞计数5.8×109/L，中性粒细胞比例0.58，淋巴细胞比例0.4，血小板200×109/L，余正常。出凝血、生化全套等正常。混合过敏原检查(2018-11-20)：尘螨(+)。此为风热伤络之证，治以辛凉解毒，疏风散热，佐凉血祛瘀。方选银翘散加味，处方：金银花6 g，连翘9 g，牛蒡子9 g，白茅根15 g，桔梗6 g，荆芥6 g，淡豆豉9 g，浙贝母9 g，苦杏仁6 g，石膏24 g，藿香9 g，地肤子15 g，建曲9 g，甘草3 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2018年12月16日二诊，患儿双下肢可见少许新生鲜红色瘀点瘀斑，热已退，咳嗽缓解，无咽痛，纳食量增，皮肤偶感瘙痒，舌尖稍红苔薄白，脉滑。复查尿常规检查隐血(++)，尿红细胞计数55.4个/HP。治以辛凉疏散、清热祛瘀，选方麻黄连翘赤小豆汤加减，处方如下：蜜麻黄6 g，连翘9 g，赤小豆24 g，赤芍10 g，牡丹皮15 g，三七5 g，琥珀4.5 g，芋环干15 g，白茅根15 g，地肤子15 g，蒲黄炭9 g，仙鹤草15 g，大蓟10 g。7剂，水煎服。2018年12月23日三诊，患儿双下肢无新生皮疹，皮肤偶感瘙痒，复查尿常规隐血(+)，尿红细胞计数22.4个/HP，守上方继服14剂后复诊，患儿双下肢无新发皮疹，陈旧性皮疹消退，无皮肤瘙痒，尿常规检查：隐血阴性，尿红细胞计数3.3个/HP，嘱患儿停药，每周复查1次小便，连续复查6个月。

按：本病属中医学“发斑”“肌衄”“血证”“紫癜风”等范畴。针对过敏性紫癜的病因均为感受外邪，邪实正虚，引动风热，并与瘀热、湿热交争，相搏为患[4]。故郑教授认为本病病机为风热伤络，小儿为稚阴稚阳之体，易感受风热之邪，外邪侵袭于肺，肺宣发肃降失常，则见咳嗽；邪正相争，喉为肺之门户，风热侵袭喉部则见发热、咽痛；热盛动风，风动则痒，故觉皮肤瘙痒感；由表及里，伤营入血，热伤血络，迫血妄行，血不循经，溢于脉外，发为紫癜；内伤胃肠血络，中焦气血阻遏，脾胃纳运失常，则见纳少；风为百病之长，风热入里，兼夹湿邪，下注膀胱则血尿。初诊患儿发热，急则治其标，予银翘散去薄荷、竹叶、芦根辛凉解毒，配伍杏仁、浙贝母止咳，配伍石膏加强清热之功，佐地肤子祛风止痒，加藿香芳香化湿，配伍白茅根清热凉血祛瘀，佐建曲运化脾胃，共奏辛凉解毒、疏风散热、凉血祛瘀之功；服7剂后，患儿热已退，咳嗽缓解，无咽痛，纳食量增，双下肢可见少许新生皮疹呈鲜红色，皮肤偶感瘙痒，选麻黄连翘赤小豆汤加减，方中蜜麻黄、连翘、赤小豆疏风散热，辛凉解毒利湿，配伍三七、琥珀、赤芍活血止血，丹皮、大蓟、白茅根凉血止血，蒲黄炭、仙鹤草收敛止血，地肤子祛风止痒，芋环干活血祛风，共奏辛凉疏散、清热祛瘀之功；三诊，患儿症状明显缓解，效不更方，继服14剂巩固疗效收功。周仲瑛教授认为此病瘀热相搏，贯穿疾病始终[5]，正切合了郑教授在此案用药上始终不离清热祛瘀活血之品的治疗方法。

郑教授临床治疗儿科疾病特点有三：①古方今用，抓住主证，随症用药。如小儿多发性抽动症案中，抓住“痰热内扰，肝经风热”主要病机，果断予温胆汤合天麻钩藤饮加减治疗取得较好的疗效。②急则治标，缓则治本，分期论治。如小儿过敏性鼻炎案和小儿多发性抽动症案中，发作期予对症祛邪为主，缓解期予扶正固本为要。又如小儿过敏性紫癜案中，急性期小儿发热，故首要任务以退热为主。③用药精准，直达病所。小儿为特殊的群体，用药方面药味必须简便、精准，要求细细斟酌。郑教授辨证分期论治，抓住主证，用药精准，临床疗效显著，为治疗儿科疾病提供了可行之路。